謝朝云 熊蕓 孫靜 楊忠玲 胡陽

(1.貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科；2.檢驗科；3.微生物學實驗室,都勻 558000)

臨床上白念珠菌在分離真菌中居于首位, 但近年來非白念珠菌的感染率呈上升趨勢[1]，熱帶念珠菌常見條件致病性真菌之一[2]，尤以廣譜抗生素濫用、長期住院患者中多見，因此，了解熱帶念珠菌的分布及藥敏性，可為臨床防治熱帶念珠菌感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

2012年1月～2019年3月微生物實驗室與細菌室從本院臨床標本中分離出熱帶念珠菌271株。剔除同一名患者同一部位重復分離到的相同菌株。

1.2 方法

采用VITEK-32鑒定系統(tǒng)以及配套真菌鑒定卡(由法國生物梅里埃公司提供)對菌株進行鑒定。藥敏試驗采用ATB FUNGUS3真菌藥敏試劑條，包括酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、制菌霉素、氟胞嘧啶。結果按美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2012年版標準判定[3]。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用WHONET5.6軟件。

2 結 果

2.1 檢出率

2012年1月～2016年3月總菌株數(shù)為28370株，共分離出真菌3156株，念珠菌屬真菌2682株，其中熱帶念珠菌271株(例)，未于同一患者身上檢出2株及以上熱帶念珠菌菌株。熱帶念珠菌檢出率為0.96%，占念珠菌屬真菌10.10%，僅次于白念珠菌和近平滑念珠菌居第3位。其中年齡≤14歲兒童檢出總菌株數(shù)為2644株，熱帶念珠菌3株(例)，占0.11%，14～60歲成年人檢出總菌株數(shù)為13041株(例)，熱帶念珠菌53株(例)，占0.41%，>60歲老年患者檢出總菌株數(shù)為12685株(例)，熱帶念珠菌215株(例)，占%1.69。

2.2 標本分布

2012年1月-2019年3月從臨床各科臨床標本中分離出熱帶念珠菌271株，其中痰標本檢出244株，占90.04%，其他標本檢出27株(包括分離自傷口分泌物16株、分離自中段尿8株、分離自糞便3株)，占9.96%。熱帶念珠菌以痰標本為主。

2.2 菌株科室分布

檢出近熱帶念珠菌271株中，呼吸內(nèi)科檢出68株，占25.09%，ICU檢出42株,占15.50%,神經(jīng)外科檢出24株,占8.86%,老年病科檢出23株，占8.49%，神經(jīng)內(nèi)科檢出22株，占8.12%，腎內(nèi)科檢出19株，占7.01%，消化內(nèi)科檢出17株，占6.27%，心血管內(nèi)科檢出15株，占5.54%，腫瘤科檢出15株，占5.54%，骨外科11株，占4.06%，內(nèi)分泌科9株，占3.32%，感染科5株，占1.85%，普外科1株，占0.37%。以呼吸內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科和腎內(nèi)科常見。

2.3 菌株年齡分布

檢出的271株(例)熱帶念珠菌中，年齡>60歲的患者檢出215株，占79.33%,見表1。

表1 熱帶念珠菌感染年齡分布

2.4 基礎疾病分布

在271株(例)熱帶念珠菌感染患者中，均有嚴重基礎疾病，其中以肺、腦和心血管基礎疾病為主，見表2。

表2 熱帶念珠菌感染患者基礎疾病分布

2.5 診療情況

在271株(例)熱帶念珠菌感染患者中，之前反復使用抗菌藥物有271例，占100%，采取機械通氣治療有112例，占41.33%，使用糖皮質(zhì)激素44例，占16.24%，采取透析治療18例，占6.64%，使用抗腫瘤藥物17例，占6.27%，采取腫瘤放療15例，占5.54%。

2.4 藥敏結果

2012年1月～2019年3月從臨床各科臨床標本中分離出的271株熱帶念珠菌對伊曲康唑和氟康唑耐藥率較高，見表3。

表3 271株熱帶念珠菌對常用抗真菌藥物的耐藥率

3 討 論

不同報道熱帶念珠菌的檢出率不盡相同，本研究顯示，熱帶念珠菌檢出率為0.96%，占念珠菌屬真菌10.10%，僅次于白念珠菌和近平滑念珠菌居第三位，與中國醫(yī)院侵襲性真菌監(jiān)測網(wǎng)(CHIF-NET)結果相似[4,5]。其分離率與SENTRY(2008-2009)監(jiān)測數(shù)據(jù)[6]為全球念珠菌血癥中熱帶念珠菌占10.50%相近，提示熱帶念珠菌已是念珠菌屬中的重要致病菌，且有持續(xù)增多趨勢，應引起臨床注意[7]。

2012年1月～2019年3月從臨床標本中分離出271株熱帶念珠菌，其中痰標本檢出244株，占90.04%，其他標本檢出27株，占9.96%。熱帶念珠菌以痰標本為主，提示熱帶念珠菌以肺部感染為主，與肺部基礎疾病不易控制，反復發(fā)作，特別是伴有肺部慢性疾病患者，長期反復使用廣譜抗菌藥物，易引起肺部菌群失調(diào)而繼發(fā)熱帶念珠菌。

本研究結果顯示，我院熱帶念珠菌主要分離于呼吸內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科和腎內(nèi)科，分別占25.09%、15.50%、8.86%、8.49%、8.12%和7.01%，與以上科室收治患者多伴有嚴重肺心腎肝腦等重要臟器基礎疾病和病情較危重患者，病程長、免疫功能低下、反復使用激素及高效廣譜抗菌藥物等有關[8]。

本研究顯示，從年齡分布情況看，年齡≤14歲兒童、>14歲<60歲與≥60歲老年患者的檢出率分別為0.11%、0.41%與1.69%,與白念珠菌以老年及兒童為主不同，本院熱帶念珠菌感染以老年患者多見，而兒童患者檢出較低，與老年患者特別是伴有嚴重慢性基礎疾病的患者，侵入性治療較兒童較多，使用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物使用較長等有關。從基礎疾病分布看，本院分離的熱帶念珠菌主要見于有嚴重基礎疾病，其中以肺、腦和心血管基礎疾病為主患者。從診療情況，本院分離的熱帶念珠菌主要見于之前反復使用抗菌藥物、采取機械通氣治療、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗腫瘤藥物、采取腫瘤放療和采取透析治療等患者。提示熱帶念珠菌感染與患者基礎疾病、侵入性治療、免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物使用等因素關系更為密切[9-11]。

本院熱帶念珠菌對常用抗真藥物耐藥率已較高,給臨床治療選用抗真菌藥物帶來一定限制。伊曲康唑和氟康唑是合成廣譜抗真菌藥，對其細胞色素P-450酶具有高度選擇性，既可靜脈滴注也可口服給藥，臨床上常應用于治療熱帶念珠菌感染；但隨著伊曲康唑和氟康唑的廣泛應用，其對熱帶念珠菌耐藥性也出現(xiàn)上升，本研究顯示，熱帶念珠菌對伊曲康唑、氟康唑耐藥率較高分別為26.20%、21.77%，提示本院熱帶念珠菌對伊曲康唑和氟康唑耐藥性較高，不應再作為治療熱帶念珠菌感染的經(jīng)驗用藥；兩性霉素B為多烯類抗真菌藥，主要通過與真菌細胞上的甾醇結合，細胞膜通透性增加，使菌體內(nèi)的氨基酸、鉀離子、核苷酸等大量外漏，正常代謝受到破壞，臨床上主要用于深部真菌感染，但該藥口服在支氣管分泌物中藥物濃度低，且毒性較大；酮康唑具有肝毒性，老年女性對該藥耐受性差，臨床上應用受到一定限制。制霉菌素對熱帶念珠菌耐藥性雖然較低，但該藥口服后腸道不易吸收，幾乎均自糞便排出體外，血藥濃度很低，主要用于治療消化道熱帶念珠菌感染，對其他部位熱帶念珠菌幾乎無治療作用。伏立康唑是廣譜抗真菌藥，對念珠菌屬真菌均有抗菌作用，且毒性相對較小，應用于老年人無需調(diào)整劑量等特點，可作為本院治療熱帶念珠菌感染經(jīng)驗用藥，但該藥隨著臨床應用耐藥性也顯現(xiàn)上升趨勢，本研究顯示其耐藥率已達到14.02%，臨床應注意不應濫用。

總之，熱帶念珠菌感染率與耐藥率近年來有明顯增加趨勢[12]，以肺部感染為主，伴有嚴重心肺腦肝腎等慢性基礎疾病和危急重癥患者，采取侵入性治療，透析，使用免疫抑制劑、抗腫瘤化療及廣譜抗菌藥物使用等患者多見，因此，臨床應避免免疫抑制劑、抗腫瘤化療及廣譜抗菌藥物使用濫用，重點保護免疫力低下的老年患者，尤其是伴有嚴重心肺腦肝腎等慢性基礎疾病和危急重癥患者。同時，加強監(jiān)測其對抗真菌藥物耐藥性變化，合理選擇有效抗真菌藥物提高療效。