紀(jì)世琪,趙洪亮,韓志興,張海建,李旭瑜,王旭東,趙玉千,劉慶軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院泌尿外科,北京 10015)

目前全世界人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者(people living with HIV infection,PLWH)約有3 420萬(wàn)例,亞太地區(qū)約有480萬(wàn)感染者,截止2011年底,我國(guó)現(xiàn)存感染患者約78萬(wàn)例[1]。高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy,HAART)已成為提高HIV感染者和HIV患者生存質(zhì)量、減少其病死率、延長(zhǎng)其壽命的最有效方法,更成為預(yù)防HIV傳播的重要措施之一[1-2]。泌尿系結(jié)石作為泌尿外科最為多發(fā)的病癥之一,是泌尿外科醫(yī)生急需給患者解決的最常見(jiàn)疾病[3]。HIV陽(yáng)性患者合并腎及輸尿管結(jié)石患者逐年增多,因此,對(duì)HIV患者輸尿軟鏡管碎石手術(shù)治療的安全性及療效有待研究。本次研究回顧分析我院2016年5月至2018年5月43例HIV陽(yáng)性合并腎及輸尿管上段結(jié)石患者行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床資料,手術(shù)成功率高,碎石效果顯著,且未發(fā)生職業(yè)暴露。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例選取2016年5月至2018年5月收治的43例HIV陽(yáng)性腎及輸尿管上段結(jié)石患者。其中男41例,女2例；年齡22～65歲,平均(43±3)歲。43例患者中1例為雙側(cè)腎結(jié)石,單側(cè)腎結(jié)石19例,單側(cè)輸尿管上段結(jié)石23例。所有患者均由超聲、腹部X線平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)及計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查確診。結(jié)石最大徑0.9～3.8 cm,平均(1.5±0.6)cm。28例有患側(cè)曾有腰部疼痛,18例患者反復(fù)高熱,7例患者曾行2～4次體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療未能成功,1例腎功能不全,血Cr 572 μmol/L,26例出現(xiàn)不同程度的泌尿系感染。術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)230～760 cells /μL,平均(415±4) cells/μL。所有患者已明確HIV診斷,HAART治療無(wú)間斷。

1.2 手術(shù)器械采用日本Olympus輸尿管軟鏡,德國(guó)Storz F8.4/9.8輸尿管硬鏡,美國(guó)COOK F14輸尿管導(dǎo)引鞘,美國(guó)COOK鎳鈦合金一次性套石籃,0.035英寸Boston Scientific親水導(dǎo)絲,鈥激光治療系統(tǒng)及200 μm鈥激光光纖。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備43名患者術(shù)前1周逆行輸尿管支架置入,放置6 F輸尿管支架管,術(shù)前1～2 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)前復(fù)查尿亞硝酸鹽陰性、尿常規(guī)接近正常、尿培養(yǎng)陰性后準(zhǔn)備手術(shù),術(shù)前檢查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200 cells/μL。

1.4 輸尿管軟鏡碎石所有患者全麻下取截石位,拔出患側(cè)輸尿管支架管,再行置入硬性輸尿管鏡鏡檢至腎盂,留置親水導(dǎo)絲,后緩慢插入F14輸尿管導(dǎo)引鞘,退出內(nèi)芯及親水導(dǎo)絲,再行置入輸尿管軟鏡由上至下探查各腎盞及上段輸尿管。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石,用200 μm光纖低能量(0.8～1.2 J)、高頻率(20～30 Hz)碎石,較大結(jié)石塊應(yīng)用套石籃取出,軟鏡碎石過(guò)程中由助手緩慢手動(dòng)注水以保持視野清晰,術(shù)后F6輸尿管支架管常規(guī)留置。術(shù)后1 d復(fù)查患者病毒載量及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.5 術(shù)后治療患者術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、利尿、解痙等常規(guī)治療,術(shù)后第1天復(fù)查KUB平片,了解有無(wú)大塊殘留結(jié)石及輸尿管支架管放置位置情況。殘余結(jié)石直徑0.4 cm,行二次碎石治療；殘余結(jié)石直徑<0.4 cm不作特殊處理,術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管,并于術(shù)后4～6周拔除輸尿管支架管。

2 結(jié) 果

43例患者術(shù)前預(yù)留支架管成功,1周后輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘置入順利。手術(shù)時(shí)間約32～125 min,平均時(shí)間(67±4)min。術(shù)后住院3～5 d,中位數(shù)3.5 d。43例患者中42例一期碎石排石,清除率為97.7%(42/43)。其中1例患者殘存結(jié)石0.4 cm,予以二期碎石。術(shù)后6例患者發(fā)熱,經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后恢復(fù)正常,所有圍手術(shù)期患者無(wú)輸血,無(wú)全身感染,無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

43例均為HIV陽(yáng)性患者,術(shù)前檢查病毒載量及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),術(shù)后1 d復(fù)查病毒載量及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05,表1)。術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素1～2 d,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后6例患者發(fā)熱,經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常,未出現(xiàn)明顯重癥感染。

表1 HIV陽(yáng)性患者輸尿管軟鏡手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后t值P白細(xì)胞(109/L)6.81±1.877.68±1.69-2.070.058 3C反應(yīng)蛋白(mg/L)3.22±1.4151.17±2.32-6.57<0.000 1PLT(×109/L)256.83±34.04248.67±32.600.680.564 3CD4+T(×106/L)415.60±52.13423.83±36.58-1.870.072 1HIV病毒載量(拷貝/mL)376.22±43.20389.57±25.36-2.050.059 6

3 討 論

目前全世界PLWH約有3 420萬(wàn)例,我國(guó)現(xiàn)存PLWH約78萬(wàn)例[1]。HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞,使感染機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損,最后發(fā)展到艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),甚至出現(xiàn)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染及腫瘤[4-5]。AIDS不僅流行速度極快且流行范圍廣泛,而且還是一種極高病死率的疾病。隨著高HAART治療的應(yīng)用,已成為提高HIV/AIDS患者生存質(zhì)量,減少其病死率,延長(zhǎng)其生存壽命的最有效方法,更是成為預(yù)防HIV傳播的重要措施之一[1-2]。伴隨HIV陽(yáng)性患者生存期明顯延長(zhǎng),新發(fā)病患者數(shù)逐年增加,相應(yīng)的HIV感染者合并泌尿外科疾病也在逐漸增多,泌尿外科醫(yī)生面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有報(bào)道認(rèn)為,HIV感染者在其心、肺、肝以及腎等功能正常的情況下,患者的免疫功能已有不同程度的受損,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大,并發(fā)癥也增多,同時(shí)發(fā)生醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)也很大,圍手術(shù)期需要特殊的治療措施[4]。

泌尿系結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一,其人群發(fā)病率約1%～5%,治療后易復(fù)發(fā),10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。人類對(duì)于泌尿系結(jié)石的認(rèn)知和治療,也經(jīng)歷各個(gè)不同的時(shí)期[6-7]。從以往傳統(tǒng)的中醫(yī)、中藥到現(xiàn)代的外科手術(shù),試圖為廣大結(jié)石患者解除痛苦。傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石,需要在患側(cè)腰部做一個(gè)20 cm左右的切口,將腎臟分離出來(lái),切開腎盂或腎實(shí)質(zhì)將結(jié)石取出來(lái)。手術(shù)損傷大、出血較多、術(shù)后恢復(fù)慢[8-9]。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步以及各級(jí)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,先后出現(xiàn)了體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(rolithotomy,PCNL)、微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(microchannel percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy removed,URL)和腹腔鏡切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)等,構(gòu)成了泌尿系結(jié)石在現(xiàn)代的治療體系。

近幾年輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展,使其應(yīng)用于多種上尿路疾病的診療中,如在結(jié)石治療方面,輸尿管軟鏡技術(shù)已不僅僅用于處理簡(jiǎn)單的腎盂、腎盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石,逐漸拓展處理體積較大的、復(fù)雜的以及情況復(fù)雜的上尿路結(jié)石,處理腎盂及輸尿管上段占位的微創(chuàng)治療,輸尿管軟鏡技術(shù)在泌尿系統(tǒng)上尿路疾病的診療適應(yīng)證越來(lái)越廣泛[10]。

2．聽力播放。在課前將聽力內(nèi)容導(dǎo)入手機(jī)。課堂上，要求學(xué)生至少聽四遍以上，直到聽出語(yǔ)感。然后，對(duì)個(gè)別詞匯進(jìn)行學(xué)習(xí)，進(jìn)入到聽懂大意的階段。

本研究中,患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為97.7%(42/43),術(shù)后6例患者發(fā)熱,經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常,所有圍手術(shù)期病例無(wú)輸血、無(wú)全身感染、無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。針對(duì)艾滋病患者手術(shù)安全性的評(píng)估,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是免疫功能的主要指標(biāo),患者手術(shù)要根據(jù)CD4+T絕對(duì)數(shù)來(lái)進(jìn)行[4,11]。有學(xué)者認(rèn)為CD4+T計(jì)數(shù)200 cells/μL,手術(shù)相對(duì)較為安全[12-13],本組入選患者術(shù)前CD4+T計(jì)數(shù)均200 cells/μL,HIV陽(yáng)性患者術(shù)后1 d復(fù)查病毒載量及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示輸尿管軟鏡手術(shù)對(duì)免疫缺陷患者機(jī)體免疫力影響不大。針對(duì)HIV陽(yáng)性患者,應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石,療效肯定,高效、安全，術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少,本組患者治療期間未發(fā)生職業(yè)暴露。

綜上所述,HIV陽(yáng)性患者輸尿管軟鏡鈥激光碎石安全、高效,應(yīng)用內(nèi)鏡治療,術(shù)中基本無(wú)利器,大大降低了術(shù)中職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中出血少,術(shù)后護(hù)理方便,降低了術(shù)后護(hù)理的職業(yè)暴露。術(shù)中如結(jié)石較大,質(zhì)地較硬時(shí),無(wú)法一期碎石,可及時(shí)暫緩手術(shù),二期繼續(xù)碎石,可作為HIV陽(yáng)性患者腎結(jié)石碎石的首選方法之一。