肖丹丹 陳秀紅 王絢璇 張翔 周尚成

1海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院)，?？?，571100；2湖北中醫(yī)藥大學臨床學院，武漢，430065；3湖北省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科，武漢，430079；4華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030;5廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣州，510006

海南省民政廳公布的數(shù)據(jù)顯示：截至2018年3月，海南省60歲及以上老年人口為135.23萬，占戶籍總人口數(shù)的14.8%，低于全國平均水平；擁有各類養(yǎng)老服務機構174家，總床位11958張，人均養(yǎng)老床位數(shù)高于全國平均水平[1-3]。按照WHO的標準，海南省已經(jīng)進入老齡化社會，且老年人口和人均養(yǎng)老床位數(shù)增長趨勢明顯。阿里巴巴大數(shù)據(jù)顯示，隨著智能手機和移動支付方式的普及，截至2017年9月底，50歲以上的淘寶用戶超過3000萬，網(wǎng)絡消費能力達到5000元/人/年；從購買的品類來看，日常家用品、醫(yī)藥保健品、小型電子產品位居前3位[4]。研究表明，隨著老年人口慢性病逐年上升，相關醫(yī)療費用的家庭開支也逐年增加，不僅會降低老年人的非醫(yī)療消費能力，同時會成為部分地區(qū)部分家庭扶貧和持續(xù)發(fā)展的關鍵障礙[5-6]。本文對海南省部分地區(qū)老年居民和醫(yī)院就診的老年慢性病患者的年人均消費能力與疾病支出情況進行分析，為相關政策研究和制定提供參考依據(jù)。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

采用多階段分層抽樣方法，選擇?？谑?、三亞市、三沙市、儋州市4個地級市，按地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平(依據(jù)4個地級市統(tǒng)計局公布GDP數(shù)據(jù))好、中、差，各選擇1個區(qū)，共12個區(qū)；每個區(qū)根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平，從經(jīng)濟發(fā)展水平排名前3位次和后3位次中分別挑選1個街道和所在街道的公立醫(yī)院，根據(jù)交通便利程度分別從離區(qū)域中心較近和較遠的街道中選擇2個街道和轄區(qū)內2家公立醫(yī)院；每個街道按照便于入戶調查的原則，選擇2個老年人居住相對集中、交通便利、社區(qū)服務功能相對完善的社區(qū)，每個社區(qū)隨機選擇50名60歲以上老年人，每家公立醫(yī)院選擇100名就診老年慢性病患者，共計4800例調查對象進行調查。調查問卷內容包括基礎信息(性別、戶籍、年齡、學歷、離退休前職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)保類型等)、健康狀況(是否患病、疾病類型等)、家庭經(jīng)濟收入(工資性收入、固定資產投資獲得性收入、經(jīng)營性收入、股票及金融類產品收益等)、家庭消費支出(飲食消費、日常生活消費、醫(yī)療費用等)等。所有被調查者均簽署知情同意書，并表示回答內容真實?；疾∏闆r和家庭經(jīng)濟收入主要采取回顧性調查方式，其中家庭經(jīng)濟收入主要收集2016年度的基本情況。所有調查均由2年以上臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)護人員參與和跟蹤，部分社區(qū)的調查由醫(yī)護人員和社區(qū)居委會工作人員共同完成。共發(fā)放問卷4800份，回收有效問卷4713份，有效回收率98.19%。

1.2 研究方法

本研究綜合運用Keynesian和Friedman設計的計量模型，對老年慢性病患者家庭消費支出情況進行分析[6]。公式模型如下：

lnYi=α0+α1Ci+βXi+εi+κi

其中，Yi是因變量，表示調查對象家庭年人均消費總額，lnYi表示調查對象家庭年人均消費總額的自然對數(shù)。不同類型的消費支出采取不同的計算方式，如家庭日常生活消費(水電燃氣費、通訊費、交通費等)、飲食消費(菜、米、油鹽、在外就餐等)、醫(yī)療費用(包括醫(yī)療保險報銷外自費部分、藥店和門診自行購藥、購買保健品等)、其他類開支(旅游、禮金、繼續(xù)教育和才藝培訓，購買服裝、大家電、商品房，裝修)等，所有費用按年度折合計算。Ci是自變量，表示調查對象慢性病患病情況，患病類型主要以查看患者病歷、詢問病史和所購藥品得知，按照WHO的定義和慢性病診斷標準確定疾病，主要包括老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、肝臟疾病、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨疾病、免疫系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病等。Xi是可能影響消費支出的變量，主要包括調查對象的人口學特征和家庭特征對收入水平與消費水平的影響。εi和κi均是隨機干擾項。見表1。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0(英文版)軟件進行分析，連續(xù)性變量采用t檢驗或方差分析；將調查對象及家庭的相關數(shù)據(jù)代入上述公式中進行回歸分析，比較各變量對老年慢性病患者家庭費用支出的影響程度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 慢性病對老年患者家庭消費的影響

如表2所示，將調查的數(shù)據(jù)代入公式模型，回歸結果顯示，慢性病會顯著壓縮老年患者家庭的非醫(yī)療消費支出，對飲食消費和日常生活消費的影響不大，但對非慢性病的醫(yī)療消費影響不容忽視。城市戶籍老年患者的慢性病費用支出高于農村戶籍，受教育程度較高的老年患者、經(jīng)商和家庭人均年收入較高的其他消費(較高層次)明顯高于其他老年人群，提示家庭收入水平對老年人消費能力的影響較大，且差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。家庭人口數(shù)越多其人均飲食消費和日常生活消費越低，提示飲食消費和日常生活消費支出相對平穩(wěn)固定，反映慢性病費用支出和其他消費對家庭消費欲望與消費結構的影響較大。不同婚姻狀態(tài)的老年慢性病患者的飲食消費差異無統(tǒng)計學意義，但是日常生活消費、非慢性病醫(yī)療消費和其它消費差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。

表1 相關變量統(tǒng)計(以2016年的家庭情況調查為主)

2.2 職業(yè)和收入水平對老年慢性病患者家庭消費的影響

不同收入水平和職業(yè)的老年慢性病患者家庭每年對慢性病治療的費用支出波動范圍不大。老年患者的疾病合并癥和并發(fā)癥增加，其相應的慢性病和非慢性病費用支出會增加，但是家庭人均年收入較低者的飲食和日常生活費用增加不明顯，而家庭人均年收入較高者的飲食和日常生活費用增加明顯。這可能與慢性病病程較長，依靠規(guī)范的治療和藥物維持可以維持較長一段時間，低收入家庭可以通過各種風險分擔機制保障家庭水準；而高收入家庭往往會更加重視身體健康，增加康復和護理投入，購買營養(yǎng)保健食品、輔助治療儀器設備等有關。從事商業(yè)經(jīng)營活動的老年慢性病患者對慢性病治療和日常生活費用的支出逐年增加，疾病抗風險能力明顯高于其他職業(yè)者；訪談得知，經(jīng)商經(jīng)驗豐富的老年慢性病患者更加重視身體健康和醫(yī)護人員的意見，診療依從性較高，更愿意增加疾病治療的費用，但是飲食費用的開支增加不明顯。

3 討論

3.1 收入水平較低的老年慢性病患者家庭的慢性病支出比例明顯增大

伴隨著人口老齡化進程加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，老年慢性病的發(fā)病率和醫(yī)療費用支出也逐年上升。國內外研究表明，不同性別、職業(yè)、學歷背景、婚姻狀況、家庭資產構成等對家庭收入與消費水平的影響較大[7-8]。本研究結果提示，年收入較低的老年慢性病患者家庭除飲食消費支出變化不大外，日常生活支出和其他消費支出顯著下降，其家庭支出結構也發(fā)生了明顯的變化，尤其是醫(yī)療支出占家庭支出的比例明顯增大，導致對慢性病合并癥和并發(fā)癥產生的醫(yī)療費用風險抵御能力明顯不足；這也是部分家庭因病返貧的主要原因之一。國內學者黃宵等的研究表明，有37.18%的家庭年慢性病治療自付現(xiàn)金支出占家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重達到0.90-1.00，即家庭中絕大部分現(xiàn)金衛(wèi)生支出用于治療慢性病[9]。學歷較高的老年慢性病患者的職業(yè)偏于穩(wěn)定，且醫(yī)療保障水平相對較高，注重固定資產投資和金融投資，抗疾病風險能力明顯高于學歷較低者。

表2 慢性病對老年患者家庭消費影響的回歸分析

注：*表示P<0.1，**表示P<0.05。

3.2 家庭結構的變化導致低收入家庭的慢性病開支增加

隨著老年人生理各項機能下降和退化，“老伴”的作用凸顯出來，“4+2+1”的家庭人口結構也面臨著重大挑戰(zhàn)，導致部分低收入家庭在應對慢性病費用開支等方面存在諸多困難[10-11]。從調查的結果來看，海南省現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策和支付細則均未能針對不同慢性病類型制定不同的支付方式和報銷比例，而是采取按照總額預付“一刀切”的做法。這也提示政府在應對家庭人口結構發(fā)生較大變化的狀況時，需要將老年人的疾病譜和診療費用變化納入政策統(tǒng)籌的考慮之列，尤其是針對貧困人口和低收入人群的疾病保障體系的建設更需要進行通盤考慮。

4 結論

針對上述現(xiàn)象，應為建立和完善政府主導、多部門合作、全社會參與的慢性病綜合防治工作機制以及多部門協(xié)作的慢性病防治服務網(wǎng)絡體系。針對老年慢性病患者這一特殊群體，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付體系進行專門研究，如單病種付費制。可以考慮重點加強對慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、腫瘤、內分泌系統(tǒng)疾病等主要發(fā)病率高、病程長、療程相對規(guī)范的慢性病的報銷比例，選擇有針對性的藥品目錄，提高慢性病門診報銷比例，同時加大對低收入家庭的醫(yī)療補助，提高家庭的疾病風險分擔能力[12]。另外，要針對海南省慢性病危險因素和家庭生活特點，加強醫(yī)防協(xié)同，以建設健康支持性環(huán)境和健康管理服務體系為重點，營造與改善健康促進環(huán)境，倡導健康的生活方式和飲食習慣，降低高危人群發(fā)病風險和疾病經(jīng)濟風險。

受研究經(jīng)費和數(shù)據(jù)信息采集的限制，本研究未能將醫(yī)保類型和報銷比例對老年慢性病患者家庭消費能力的影響進行深入分析。