楊秋霞 張睿 譚燕 陳晶

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省高校人文社科重點研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3 泰康人壽保險有限責(zé)任公司，北京，100010；4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教務(wù)處，重慶，400016

醫(yī)院文化源自組織文化，是醫(yī)院在自身歷史發(fā)展和長期實踐中逐步形成的，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者倡導(dǎo)，全體員工認(rèn)同的基本信念、價值觀念、行為規(guī)范和物質(zhì)財富的總和[1]。既往研究顯示醫(yī)院文化影響員工的滿意度和醫(yī)院績效[1-2]。構(gòu)建優(yōu)秀的醫(yī)院文化，可以增強醫(yī)院凝聚力，提高醫(yī)院競爭力[1]。

我國醫(yī)院文化研究始于20世紀(jì)80年代，此時以理論闡述和經(jīng)驗分享為主。隨著研究的深入，有關(guān)醫(yī)院文化的實證研究不斷涌現(xiàn)。研究者開發(fā)了不少醫(yī)院文化的評價指標(biāo)體系[3-6]，其內(nèi)容涵蓋醫(yī)院價值觀、組織機構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)體制、管理制度、考核激勵、科技創(chuàng)新、載體平臺和醫(yī)院形象等，不過僅個別研究將指標(biāo)體系應(yīng)用于實際測量[1,6]。同時，有些學(xué)者編制量表或問卷，開展實證研究[7-9]，但多半沒有檢驗量表的信效度[7,9]，量表的科學(xué)性未得到有效驗證。而直接套用國外組織文化量表評價醫(yī)院文化[10]，可能存在本土化不足的缺陷。此外，醫(yī)院核心價值之一是以患者為中心[11]，醫(yī)院文化建設(shè)也應(yīng)當(dāng)首先體現(xiàn)這一點。鑒于既往評價指標(biāo)體系或量表內(nèi)容涉及甚廣，未突出“以患者為中心”的價值觀，本研究使用自編的“以患者為中心”醫(yī)院文化量表，調(diào)查醫(yī)生對醫(yī)院文化的評價，以期幫助醫(yī)院進(jìn)行文化建設(shè)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2017年2-3月，依據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平，采用方便抽樣的方法抽取北京市2家(B1二甲，B2三甲)、湖北省武漢市1家(W三甲)、江西省鷹潭市2家(Y1三甲，Y2二甲)共5家公立醫(yī)院，調(diào)查256位臨床醫(yī)生，回收有效問卷232份，有效問卷回收率為90.6%。

1.2 研究方法

采用被普遍認(rèn)可的組織文化四層次理論(即精神文化、制度文化、行為文化和物質(zhì)文化)[1,3,7-8,11]，參考既往評價指標(biāo)[3,8]，編制了包含4個維度22個條目的“以患者為中心”醫(yī)院文化量表，所有條目均與醫(yī)療質(zhì)量和患者體驗等相關(guān)。精神文化包括醫(yī)院價值觀和理念；制度文化包括管理制和診療規(guī)范；行為文化包括醫(yī)院和員工的醫(yī)療活動；物質(zhì)文化包括醫(yī)療設(shè)備和就診環(huán)境等。每個條目從“完全不贊同”到“非常贊同”分別計1-4分。統(tǒng)計分析時，反向題得分進(jìn)行正向化處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計、探索性因子分析、單因素分析和回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中51.8%為女性，平均年齡(32.88±7.14)歲，平均工齡(8.94±7.92)年，本科、碩士和博士分別占53.1%、28.8%和11.5%，65.9%為已婚，86.6%為中級及以下職稱，51.8%有編制。各醫(yī)院調(diào)查人數(shù)較均等(分別占14.7%-28.0%)。

2.2 醫(yī)院文化量表的信效度檢驗

醫(yī)院文化各條目與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4，量表KMO值為0.901，Bartlett’s檢驗χ2=2684.953，P<0.001，適合做因子分析。初次分析抽取了4個特征根大于1的因子。根據(jù)陡坡圖和雙重載荷，去除1個條目后，最后獲得3個因子，分別命名為精神/制度文化、行為/物質(zhì)文化和負(fù)向評價，見表1。內(nèi)部一致性信度分析顯示，總量表及3個維度的Cronbach's α分別是0.919、0.911、0.897和0.705。

2.3 醫(yī)生對醫(yī)院文化的評價

醫(yī)生對醫(yī)院文化21個條目的評價見表1?？偭勘怼⒕?制度文化、行為/物質(zhì)文化和負(fù)向評價維度的均分分別是3.16、3.46、2.98和2.80。單樣本t檢驗顯示，3維度均分分別大于、等于和小于3(P<0.05)。

2.4 醫(yī)院文化評分的影響因素

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入線性回歸，結(jié)果見表2。行為/物質(zhì)文化評分存在醫(yī)院和工作時間差異(P<0.05)，負(fù)向評價維度評分存在醫(yī)院差異(P<0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院文化量表信效度良好

本研究編制的醫(yī)院文化量表包含精神/制度文化、行為/物質(zhì)文化和負(fù)向評價3個維度，結(jié)構(gòu)效度良好。不過，3維度結(jié)構(gòu)與4維度理論模型略有差異，精神文化和制度文化、行為文化和物質(zhì)文化分別聚斂成1個維度，這可能與深層的精神文化和中層的制度文化同屬內(nèi)層文化、淺層的行為文化和表層的物質(zhì)文化同為外層文化有關(guān)[3,11]。這一情況類似于企業(yè)文化的外顯文化和內(nèi)隱文化，分屬2個維度[12]。負(fù)向評價維度的存在，說明醫(yī)生對醫(yī)院文化的積極和消極評價屬于不同維度，這可能與人的積極情感(Positive Affect)和消極情感(Negative Affect)分屬2個維度有關(guān)[13]。當(dāng)然，負(fù)向條目單獨成為1個維度是否與項目表述效應(yīng)有關(guān)[14]，有待今后研究驗證。總量表及3維度Cronbach系數(shù)均在0.7以上，信度較好。

表1 醫(yī)院文化量表的探索性因子分析

注：提取方法：主成分分析。旋轉(zhuǎn)方法：方差最大化正交旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)在5次迭代后收斂。

表2 醫(yī)院文化評分的回歸分析

注：對照組：Y2醫(yī)院；每周工作時間大于80h。*P<0.05，**P<0.01。

此外，3維度評分均不存在人口統(tǒng)計學(xué)變量差異，這反映出從醫(yī)生角度評價醫(yī)院文化是可信和可行的。既往研究發(fā)現(xiàn)，前后間隔6個月調(diào)查同一家醫(yī)院的醫(yī)生，雖然樣本不同，但醫(yī)院文化評價結(jié)果基本一致，也說明醫(yī)生個人因素不影響他們的評價[9]。因此該量表可作為從醫(yī)生視角基于“以患者為中心”理念評價醫(yī)院文化的良好參考工具。

3.2 對醫(yī)院文化總體評價較好，行為/物質(zhì)文化和負(fù)向評價維度有待改進(jìn)

本研究顯示，醫(yī)院文化的評價總體較好，其中，精神/制度文化評分最高，說明醫(yī)生普遍認(rèn)為其所在醫(yī)院在倡導(dǎo)“以患者為中心”的理念和相應(yīng)制度建設(shè)方面表現(xiàn)較好。既往調(diào)查也顯示，85%的醫(yī)生贊同“醫(yī)院提倡以患者為中心的理念”[15]。在“以患者為中心”方面，醫(yī)院文化已基本具備了精神和制度層面的基礎(chǔ)。

行為/物質(zhì)文化維度得分略低，可能是醫(yī)院建筑、儀器設(shè)備和就診環(huán)境的改善需要較多的人財物投入，“以患者為中心”的行為受到現(xiàn)實因素的阻礙難以一朝一夕養(yǎng)成、精神/制度文化對行為/物質(zhì)文化的塑造有一定的延遲性等因素的影響。負(fù)向評價維度得分最低的事實提示，醫(yī)院也要盡量減少消極因素，雙管齊下，才能塑造更好的醫(yī)院文化。

3.3 醫(yī)生工作時間影響行為/物質(zhì)文化評分，行為/物質(zhì)文化和負(fù)向評價維度評分存在醫(yī)院差異

本研究發(fā)現(xiàn)，每周工作60小時以上的醫(yī)生對行為/物質(zhì)文化的評分較低。工作時間過長會造成疲勞、精神壓力大以及不滿情緒[16]，使得醫(yī)生較難很好地落實 “以患者為中心”的行為，同時也影響對行為/物質(zhì)文化的評價。這反映出“以患者為中心”和“以員工為中心”并不是割裂的，兩者是相互促進(jìn)的關(guān)系。唯有醫(yī)生的合理利益與訴求被考慮和滿足時，他才能更好地為患者服務(wù)[17]。因此，醫(yī)院應(yīng)通過合理排班、適當(dāng)增加人力資源等方式減輕醫(yī)生工作負(fù)荷、改善其工作狀態(tài)。

行為/物質(zhì)文化和負(fù)向評價2維度的評分存在醫(yī)院差異，北京或武漢的醫(yī)生評分更高。原因可能是經(jīng)濟水平較高地區(qū)的大醫(yī)院醫(yī)療實力強、資金充足、文化理念新且重視文化建設(shè)[18]。文化建設(shè)薄弱的醫(yī)院可以通過實地調(diào)研、文化交流會等方式向先進(jìn)的醫(yī)院學(xué)習(xí)。

精神/制度文化評分不受醫(yī)生工作時長的影響，也不存在醫(yī)院差異。一方面說明“以患者為中心”的理念得到了各家醫(yī)院的普遍認(rèn)可，并落實在制度上；另一方面，印證了精神/制度文化作為核心層的穩(wěn)定性[3]。這提示醫(yī)院管理者不能因現(xiàn)階段精神/制度文化表現(xiàn)相對較好而忽視其建設(shè)。與行為/物質(zhì)文化相比，精神/制度文化的提升更加不易，須長久堅持才可見成效。