謝臣晨 湯偉琴 呂軍 夏慶華 周鵬 袁紅 張一英 李程躍

1 復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032；2 健康相關重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；3 上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海，200032；4 上海市長寧區(qū)疾病預防控制中心，上海，200032；5 上海市嘉定區(qū)疾病預防控制中心，上海，200032

高血壓是最常見的慢性病，也是中國人群腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素[1]。WHO提出的健康社會決定因素理論指出，不同地區(qū)的經(jīng)濟狀況、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供情況以及各地區(qū)的衛(wèi)生政策等都會影響某地區(qū)疾病的發(fā)生與發(fā)展[2]；流行病學調(diào)查也顯示，我國高血壓疾病患病率、高血壓知識知曉率等情況在城鄉(xiāng)之間存在差別[3]。此外，目前大量研究顯示，高血壓的控制與吸煙、飲酒、蔬菜水果攝入量、日常運動量、規(guī)律服藥情況、食鹽攝入量等行為因素相關[4-14]。因此，本研究分析上海市遠郊、城鄉(xiāng)結(jié)合部以及中心城區(qū)社區(qū)中高血壓患者血壓控制行為因素間的差異，以期為處在不同經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域社區(qū)中的高血壓患者血壓控制狀況提供針對性干預措施。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以目的抽樣的方式在上海市長寧區(qū)抽取A社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為中心城區(qū)的代表，在嘉定區(qū)分別抽取B、C社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為城郊結(jié)合部和遠郊的代表。調(diào)查對象納入標準：符合高血壓診斷標準；上海市常住人口；年齡≥35歲；2015年5月1日以前納入高血壓管理的患者。排除標準：繼發(fā)性高血壓患者；通訊信息不完整者；不愿參加調(diào)查者。共發(fā)放問卷791份，回收有效問卷772份，問卷有效率為97.6%。

1.2 研究方法

本研究采用自行設計的高血壓患者調(diào)查問卷進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括性別、年齡、戶籍、文化程度、吸煙、飲酒、日常飲食中的葷素比例、食用水果頻次、體育鍛煉頻次、血壓測量頻次及用藥情況等。體檢指標主要包括身高、體重和血壓等。血壓使用電子血壓計測量，高血壓控制良好的標準參照《中國高血壓防治指南2010》[15]，即平均收縮壓<140mmHg，且平均舒張壓<90 mmHg，反之，若患者平均收縮壓≥140mmHg和(或)平均舒張壓≥90 mmHg則為血壓控制不良。由研究者及經(jīng)過嚴格培訓的調(diào)查員采用面對面訪談形式進行相關資料的收集。

1.3 統(tǒng)計學方法

問卷回收后統(tǒng)一進行編碼，采用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)導入SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。結(jié)合單因素分析的結(jié)果進行多因素Logistic回歸分析，顯著性水平取雙側(cè)α=0.05，其中多因素模型中的變量及賦值情況見表1。

表1 研究變量的賦值情況

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中男性346人，占44.8%，女性426人，占55.2%。平均年齡67.7歲，其中最小36歲，最大95歲。文化程度集中在初中和高中，分別為291人(37.7%)和178人(23.1%)，大專及以上學歷98人(12.6%)。

2.2 代表社區(qū)高血壓患者血壓控制的情況

遠郊、城郊結(jié)合部、中心城區(qū)代表社區(qū)高血壓患者的血壓控制率分別為48.1%、49.6%、60.4%。經(jīng)過χ2檢驗發(fā)現(xiàn)3個代表社區(qū)的血壓控制率之間存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，可以認為不同區(qū)域代表社區(qū)間高血壓患者的血壓控制率不同，具體情況見表2。

2.3 代表社區(qū)高血壓患者血壓控制的行為因素情況

2.3.1 高血壓患者血壓控制行為因素的單因素分析。中心城區(qū)社區(qū)飲酒與不飲酒高血壓患者的血壓控制率分別為45.7%、63.3%，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在遠郊和城郊結(jié)合部的社區(qū)中并未發(fā)現(xiàn)有此差異(P>0.05)；此外，城郊結(jié)合部的社區(qū)中食用水果頻次較少的高血壓患者血壓控制率為36.8%，食用水果頻次較多的高血壓患者血壓控制率為53.8%，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但在遠郊與中心城區(qū)的社區(qū)中未發(fā)現(xiàn)差異。除此之外的其他因素，如不同吸煙情況、飲食中葷素比例、體育鍛煉頻次、測壓頻次以及服藥情況等在遠郊、城郊結(jié)合部及中心城區(qū)代表社區(qū)的高血壓患者血壓控制率間均未發(fā)現(xiàn)差異，見表3。

表2 代表社區(qū)高血壓患者血壓控制情況

表3 代表社區(qū)高血壓患者行為因素與血壓控制情況

2.3.2 高血壓患者血壓控制行為因素的多因素分析。為了控制數(shù)據(jù)分析過程中混雜因素的影響，同時探索對高血壓患者血壓控制影響較大的行為因素，單因素分析的基礎上，以血壓控制效果(0表示“血壓控制不良”，1表示“血壓控制良好”)為因變量，以吸煙、飲酒、飲食中葷素比例、水果食用頻次、體育鍛煉頻次、測壓頻次、服藥情況等7個變量為自變量(自變量的納入標準為P<0.6)，針對代表社區(qū)分別構建Logistic多因素回歸模型。

通過多因素回歸模型可以發(fā)現(xiàn)，遠郊代表社區(qū)未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的行為因素；在城郊結(jié)合部地區(qū)的代表社區(qū)中，水果食用頻次是患者血壓控制的影響因素，其中，食用水果頻次較多的患者血壓控制率是較少患者的2.029倍(P<0.05)，多吃水果表現(xiàn)出對高血壓患者血壓控制效果的保護性作用；飲酒情況是中心城區(qū)高血壓患者血壓控制的影響因素，其中，不飲酒患者血壓的控制率是飲酒患者的2.320倍(P<0.05)，不飲酒可以認為是中心城區(qū)代表社區(qū)中高血壓患者血壓控制的保護性因素。見表4。

3 討論

3.1 不同經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域間高血壓患者血壓控制情況存在差異

高血壓是一種嚴重危害患者生命健康的心血管疾病，其發(fā)病機制復雜多樣，發(fā)病率、致殘率、致死率均高，大量耗費國家醫(yī)療及社會資源，給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[16]。隨著我國老齡化程度的不斷加劇，高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢，如何有效改善不同地區(qū)高血壓患者血壓的控制率對于提高患者生活質(zhì)量、降低患者病死率有著顯著意義。本研究發(fā)現(xiàn)，不同區(qū)域高血壓患者血壓控制情況存在差別，具體表現(xiàn)為區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平越高血壓控制效果越好，這與國內(nèi)外一些學者的研究結(jié)果相似[17-18]?？赡苁怯捎诘貐^(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平會影響高血壓患者的支付水平、自我保健意識以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展水平等，進而影響血壓控制效果[19]。另外，中國衛(wèi)生資源在發(fā)展水平不同地區(qū)之間配置的嚴重失衡、財政撥款的差異已使各個地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展速度產(chǎn)生很大差異[20]，如經(jīng)濟發(fā)展水平較好的大城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系較為完善，全科醫(yī)師無論在數(shù)量還是質(zhì)量上都能滿足服務需求，而遠郊和廣大農(nóng)村衛(wèi)生資源相對貧乏，醫(yī)療服務質(zhì)量也相對較低。

表4 代表社區(qū)高血壓患者血壓控制的多因素Logistic回歸分析情況

3.2 不同經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域間社區(qū)高血壓患者血壓控制的影響因素存在差異

3.2.1 飲酒情況。中心城區(qū)代表社區(qū)中不飲酒高血壓患者的血壓控制率(63.3%)明顯高于飲酒患者的血壓控制率(45.7%)，多因素分析也顯示飲酒情況是中心城區(qū)高血壓患者血壓控制效果的影響因素，而該行為因素在遠郊及城郊結(jié)合部均未表現(xiàn)出影響作用。造成此種差異的原因可能是中心城區(qū)的部分高血壓患者由于工作壓力大或應酬的需要飲酒較多[21]，且其健康意識相對中心城區(qū)的不飲酒人群來說較差；而遠郊及城郊結(jié)合部的高血壓患者飲酒較少[22]。因此，中心城區(qū)高壓力人群或應酬較多的高血壓患者應成為社區(qū)關注的焦點，社區(qū)應做好該類患者的限酒健康教育及行為干預工作，提高隨訪頻率，不斷改善其血壓控制狀況。

3.2.2 食用水果頻次。多因素分析顯示，食用水果頻次是城郊結(jié)合部高血壓患者血壓控制的影響因素，但不是遠郊及中心城區(qū)的影響因素。產(chǎn)生此種差異的原因可能是農(nóng)村地區(qū)的高血壓患者健康意識較弱、經(jīng)濟水平較低，平時食用水果的頻率較低[23]；而中心城區(qū)居民的健康意識較強[24]，對于常吃水果有益于健康的接受程度較高，且中心城區(qū)的經(jīng)濟水平較高，更易于養(yǎng)成常吃水果的習慣[25]?；诖?，遠郊及城郊結(jié)合部的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應大力宣傳多吃水果對健康的正向影響作用，同時采取多種宣傳方式，例如健康飲食講座、社區(qū)宣傳欄海報設計、宣傳手冊發(fā)放、隨訪時社區(qū)醫(yī)生提醒等，或者利用微信公眾號等新媒體發(fā)布食用水果與高血壓關系的科普性文章。

3.3 不同區(qū)域高血壓患者血壓控制干預應關注不同側(cè)重點

區(qū)域的不同已嚴重影響高血壓患者的血壓控制水平，因此應在不斷加強各區(qū)域的發(fā)展、不斷縮小各區(qū)域經(jīng)濟水平差距的同時，加強對于不同區(qū)域社區(qū)高血壓患者的管理工作，幫助患者更好地控制血壓水平，例如對于適量飲酒、食用新鮮蔬菜水果、進行體育鍛煉等健康生活方式的宣傳教育以及針對性干預等。另外，不同區(qū)域在對高血壓患者進行干預管理時要從不同影響因素入手，關注不同的側(cè)重點[26]。遠郊、城郊結(jié)合部要側(cè)重于提高高血壓患者食用水果的頻率，而中心城區(qū)則要側(cè)重于對高血壓患者飲酒行為的干預，進而通過有效干預和健康教育不斷改善高血壓患者的血壓控制水平，縮小不同區(qū)域間血壓控制效果的差異，全面提高高血壓患者的生活質(zhì)量。