顏劍宏

650000昆明市兒童醫(yī)院普外新生兒外科，云南省 昆明市

先天性腸閉鎖為一種消化道畸形，在新生兒外科較為常見。發(fā)病機(jī)制為腸管發(fā)育異常引發(fā)的腸閉鎖，且常合并腸旋轉(zhuǎn)不良、腹膜炎、腸管發(fā)育不良等其他畸形癥[1]。近年來產(chǎn)前檢查和治療水平的提高對(duì)預(yù)防、治療先天性腸閉鎖起到積極作用；而晚育比例增高、環(huán)境污染又導(dǎo)致胎兒畸形率提高。因此先天性腸閉鎖的發(fā)病率和病死率依然較高[2]。手術(shù)為有效治療及可能治愈先天性腸閉鎖的僅有治療方式，盡早確診并開展手術(shù)具有重要作用，且應(yīng)據(jù)閉鎖部位及病理類型選取相應(yīng)的手術(shù)方式[3]。本研究探討手術(shù)治療新生兒先天性腸閉鎖的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2017年1月收治先天性腸閉鎖新生兒50 例，男29 例，女21例；足月兒35例，早產(chǎn)兒15例；年齡1～21 d，平均(4.62±1.57)d；低體重兒(體重＜2.5 kg)8 例，正常體重兒42 例；產(chǎn)前檢查，消化道異常11例，未見異常39例。

臨床癥狀：①所有50 例患兒均出現(xiàn)腹脹及嘔吐，合并發(fā)熱4 例，合并黃疸11 例。②有少量胎糞排出6 例，排米粒樣便7 例，排膠凍樣便14 例，排黏液樣便15例，未排便8例。③腹部X線片呈階梯狀液平面伴腸管擴(kuò)張34 例，呈雙泡征16例。④下消化道造影顯示結(jié)腸28例。

閉鎖部位和病理類型：據(jù)Grosfeld改良法，結(jié)合閉鎖部位和病理類型進(jìn)行分類。閉鎖位置在回腸29 例，十二指腸6例，空腸12 例，結(jié)腸3 例；病理類型為Ⅰ型9例，Ⅱ型21例，Ⅲa型13例，Ⅲb型2例，Ⅳ型5例。見表1。

合并其他畸形：50 例患兒中，合并其他畸形26 例，包括腸旋轉(zhuǎn)不良11 例，腹膜炎4 例，巨結(jié)腸4 例，直腸陰道瘺3例，卵黃管未閉2例，閉肛2例。

方法：術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行胃部減壓及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，體征穩(wěn)定后盡快執(zhí)行手術(shù)。對(duì)回腸閉鎖患兒29例及空腸閉鎖患兒12例行盲袋切除術(shù)，十二指腸閉鎖患兒6例行隔膜切除術(shù)，結(jié)腸閉鎖患兒3 例行腸造瘺術(shù)。采用3-0 絲線縫合，行端端吻合23 例，端背吻合18 例，菱形縫合6例。術(shù)中對(duì)患兒合并的消化道其他畸形也進(jìn)行治療。術(shù)后置于保溫箱，加強(qiáng)護(hù)理，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)7～14 d左右，患兒病癥好轉(zhuǎn)、腸胃功能恢復(fù)后減量，改為母乳等營(yíng)養(yǎng)方式。

觀察指標(biāo)：觀察記錄患兒的手術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和存活率，及并發(fā)癥情況，包括術(shù)后感染、結(jié)腸炎、肺炎。

統(tǒng)計(jì)分析：以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩種檢驗(yàn)方法分別采用(±s)和百分率表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)情況：50 例患兒平均術(shù)中出血量較少[(23.75±4.17)mL]；手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短[(75.61±10.21)min]；存活率較高(94.00%)，見表2。

術(shù)后并發(fā)癥：50 例患兒手術(shù)后，出現(xiàn)術(shù)后感染4例，出現(xiàn)結(jié)腸炎3例，出現(xiàn)肺炎4 例，并發(fā)癥發(fā)生率較低(26.00%)。見表3。

討 論

先天性腸閉鎖是新生兒最嚴(yán)重的一種消化道畸形，且約30%的新生兒腸梗阻為腸閉鎖導(dǎo)致[4]。發(fā)病原因包括胚胎發(fā)育階段神經(jīng)系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)發(fā)育異常，或腸管在腔化期、貫通期發(fā)育不全、血液流通障礙等，導(dǎo)致部分腸段發(fā)育滯留于充實(shí)期，部分腸段無菌壞死等，造成腸管閉鎖，且多合并其他消化道發(fā)育異常[5]。腸閉鎖多見于空腸和回腸，以及十二指腸、結(jié)腸。20世紀(jì)60年代以前，腸閉鎖致死率＞50%，死亡多由于腹膜炎、感染、敗血癥等造成。隨著近年來產(chǎn)前檢查和醫(yī)療水平的提高，致死率顯著降低。但由于近年來晚育比例增高、環(huán)境污染嚴(yán)重，且部分特殊類型腸閉鎖及并發(fā)癥仍為醫(yī)療難點(diǎn)，發(fā)病率和病死率依然較高[6]。

表1 閉鎖部位及病理類型(n)

表2 患兒手術(shù)情況(±s)

表2 患兒手術(shù)情況(±s)

n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min) 存活率[n(%)]50 23.75±4.17 75.61±10.21 47(94.00)

表3 患兒術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

手術(shù)切除為先天性腸閉鎖的常見治療手段，且為有效治療并有可能治愈的唯一手段。新生兒腸管細(xì)小，手術(shù)及吻合宜動(dòng)作輕柔[7]。對(duì)閉鎖位置不止一處且間隔較大的新生兒，宜多處縫合以多保留腸段，切除過多不利于新生兒成長(zhǎng)[8]。為避免因其腸管細(xì)小造成梗阻或口瘺等情況，研究指出采用可吸收線行全層內(nèi)翻縫合的方式。術(shù)后需密切關(guān)注患兒狀態(tài)，加強(qiáng)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持。

本文研究顯示：①患兒中早產(chǎn)兒30%，低體重兒16%，即腸閉鎖患兒常存在發(fā)育不全或發(fā)育異常情況。②部分腸閉鎖患兒可在產(chǎn)前檢查階段得到確診，本文中產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)消化道異常22%，相關(guān)研究表明產(chǎn)前確診率可達(dá)1/4左右，對(duì)閉鎖位置位于十二指腸的情況確診率最高。因此產(chǎn)前檢查可為提前發(fā)現(xiàn)、診斷新生兒腸閉鎖的重要途徑，需引起重視。③腸閉鎖患兒臨床癥狀包括腹脹及嘔吐、排便異常、腹部X 線片呈階梯狀液平面或雙泡征、造影顯示結(jié)腸等，可作為診斷依據(jù)。部分腸閉鎖患兒可排少量胎糞，易導(dǎo)致臨床漏診，診斷時(shí)應(yīng)注意此類情況，不能將是否排出胎糞作為唯一診斷指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)作出診斷。④58%患兒腸閉鎖位于回腸，位于空腸24%，位于十二指腸12%，位于結(jié)腸6%，可見多發(fā)閉鎖部位在回腸和空腸。⑤患兒Ⅰ型占18%，Ⅱ型42%，Ⅲa 型26%，Ⅲb 型4%，Ⅳ型10%，病理類型多為Ⅱ型和Ⅲa 型。Ⅲb型和Ⅳ型占14%，此類患兒由于腸壁增厚嚴(yán)重，難以完全切除病灶，預(yù)后較差，為醫(yī)療重點(diǎn)和難點(diǎn)。⑥44%的患兒合并其他畸形，原因?yàn)槟c閉鎖多為患兒在胚胎階段發(fā)育異常所致，常合并其他消化道發(fā)育異常。⑦行手術(shù)治療，術(shù)中出血量較少；手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短；存活率較高(94.00%)；并發(fā)癥發(fā)生率較低(26.00%)。

綜上所述，先天性腸閉鎖為患兒在胚胎期發(fā)育不良導(dǎo)致，常合并其他消化道畸形，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育非常不利。手術(shù)治療為有效治療并有可能治愈先天性腸閉鎖的唯一手段，術(shù)中出血量較少，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短，術(shù)后存活率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較好的臨床治療效果。