何華

100039北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病發(fā)展到腎臟病變嚴(yán)重時(shí)，可能會(huì)合并甲狀腺功能低下，國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟病患者合并甲狀腺功能異常的發(fā)病率是非糖尿病腎臟病患者的2～3 倍[1]。為探討糖尿病腎病合并甲狀腺功能低下的臨床特點(diǎn)和治療效果，2014年6月-2018年6月收治糖尿病腎病合并甲狀腺功能低下患者100 例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年6月-2018年6月收治糖尿病腎病合并甲狀腺功能低下患者100例，均既往無(wú)甲狀腺疾病史。其中男60 例(60.0%)，女40 例(40.0%)，男女之比1.5:1；年齡45～77 歲，平均(55.6±3.6)歲；糖尿病腎病分期：Ⅲ期35 例，Ⅳ期30例，Ⅴ期35例。

方法：所有患者均給予糖尿病飲食，應(yīng)用胰島素諾和靈30R 或門冬胰島素30 注射液皮下注射，將血糖目標(biāo)控制在餐前4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。另外口服左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))從25～50 μg 開(kāi)始，根據(jù)甲功情況逐漸增加至75～150 μg，并維持治療。于治療前后均檢測(cè)血、尿常規(guī)，利用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖和餐后2 h血糖(2 hPG)，利用糖化血紅蛋白儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbAlc)，利用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、反游離甲狀腺素(FrT4)、血清甲狀腺素(T4)、促甲狀腺素(TSH)。所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

表1 不同分期的糖尿病腎病合并甲狀腺功能低下患者甲狀腺功能情況(±s)

表1 不同分期的糖尿病腎病合并甲狀腺功能低下患者甲狀腺功能情況(±s)

甲狀腺功能 糖尿病腎病分級(jí)Ⅲ期(35例) Ⅳ期(30例) Ⅴ期(35例)T3(pmol/L) 0.98±0.38 0.75±0.41 0.59±0.28 T4(pmol/L) 6.05±1.75 5.30±1.97 4.64±1.86 FT3(pmol/L) 4.38±2.13 3.33±2.31 2.90±7.81 FT4(pmol/L) 12.55±4.45 10.03±4.67 9.91±3.56 TSH(mIU/L) 1.97±0.79 1.83±0.66 2.31±0.95

表2 100例患者治療前后的血糖水平變化(±s)

表2 100例患者治療前后的血糖水平變化(±s)

指標(biāo) 治療前 治療后 P FPG(mmol/L) 9.3±2.9 6.5±1.3 ＜0.05 2 hPG(mmol/L) 14.3±3.3 9.5±1.7 ＜0.05 HbAlc(%) 8.5±1.7 5.3±0.7 ＜0.05

通過(guò)SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

不同分期的糖尿病腎病合并甲狀腺低下患者甲狀腺功能情況：糖尿病腎病合并甲狀腺低下患者中T3、T4、FT3、FT4水平隨著糖尿病腎病分期的增加而降低，呈負(fù)相關(guān)，Ⅲ～Ⅴ期逐步降低，各期患者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而TSH 變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

治療前后的血糖水平變化：治療前FPG(9.3±2.9)mmol/L，治療后(6.5±1.3)mmol/L；治療前2 hPG(14.3±3.3)mmol/L，治療后(9.5±1.7)mmol/L；治療前HbAlc(8.5±1.7)%，治療后(5.3±0.7)%；上述指標(biāo)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

治療前后甲狀腺功能變化：治療前FT3(3.8±0.8)pmol/L，治療后(4.5±0.8)pmol/L；治療前FrT4(12.4±2.4)pmol/L，治療后(15.5±2.7)pmol/L；治療前TSH(8.4±3.9)mU/L，治療后(3.5±1.3)mU/L；上述指標(biāo)治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 100例患者治療前后甲狀腺功能變化(±s)

表3 100例患者治療前后甲狀腺功能變化(±s)

甲狀腺功能指標(biāo) 治療前 治療后 P FT3(pmol/L) 3.8±0.8 4.5±0.8 ＜0.05 FrT4(pmol/L) 12.4±2.4 15.5±2.7 ＜0.05 TSH(mU/L) 8.4±3.9 3.5±1.3 ＜0.05

討 論

糖尿病和甲狀腺功能減退癥均是常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病合并甲狀腺功能異常的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病和甲狀腺功能減退有共同的遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)，由于遺傳上的缺陷和易感性，以及免疫平衡的破壞，加上病毒、飲食、環(huán)境、情緒等誘發(fā)因素，很可能發(fā)生免疫疾病之間的重疊作用，部分糖尿病患者可檢出甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體等[2]。

糖尿病合并甲減后，肝糖原合成分解與葡萄糖吸收利用都發(fā)生變化，由于甲狀腺激素的缺乏，使組織代謝所必需的酶產(chǎn)生不足或其活性下降，引起碳水化合物代謝緩慢，機(jī)體對(duì)糖的吸收減少[3]，也更容易發(fā)生低血糖[4]。因?yàn)樘悄虿『喜⒓谞钕俟δ軠p退癥患者在臨床特征上并不顯著，很可能會(huì)造成部分患者漏診或者誤診，所以，針對(duì)糖尿病患者開(kāi)展臨床檢查的過(guò)程中，必須要充分了解糖尿病合并甲狀腺功能減退癥相關(guān)知識(shí)，盡量防止漏診和誤診。另外，針對(duì)患者開(kāi)展治療的過(guò)程中，首先應(yīng)合理選擇胰島素進(jìn)行血糖控制。其次，針對(duì)患者甲狀腺功能減退癥實(shí)施針對(duì)性治療，結(jié)合患者甲狀腺功能檢測(cè)的相關(guān)數(shù)據(jù)，明確其病情狀況，科學(xué)控制藥物使用劑量等。最后，要制定完善的糖尿病合并甲狀腺功能減退癥診療方案，堅(jiān)持兩病兼治的原則，盡可能做到及時(shí)防范，緩解患者病情[5]。

綜上所述，T3、T4、FT3、FT4與糖尿病腎病分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，加強(qiáng)血糖控制，口服甲狀腺素鈉是治療糖尿病腎病患者合并甲狀腺功能低下的重要措施。