陳毅

610031四川結(jié)石病醫(yī)院泌尿一科

泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者中約86%屬于腎結(jié)石，其中男性的病發(fā)率高于女性，特別是青壯年男性，結(jié)石形成后會有強(qiáng)烈的腰腹酸脹、絞痛感[1]。目前手術(shù)是腎結(jié)石的主要治療方式，不過傳統(tǒng)手術(shù)對機(jī)體的損傷較大，不利于術(shù)后的恢復(fù)，而微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，改善了這一狀況。其中經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)輸尿管鏡碎石都是常用方式，為了對比觀察兩種方法的效果，特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年8月-2018年8月收治腎結(jié)石患者158例，利用雙模擬法隨機(jī)分兩組各79 例。觀察組男46 例，女33 例；年齡25～68歲，平均(46.2±6.5)歲；結(jié)石最大直徑12～35 mm，平均(16.2±0.3)mm；其中鹿角形結(jié)石11 例，多發(fā)結(jié)石12 例，腎盂結(jié)石11例，下盞結(jié)石20例，腎中上盞結(jié)石25 例。對照組男45 例，女34例；年齡24～69 歲，平均(45.8±6.6)歲；結(jié)石最大直徑13～34 mm，平均(15.7±0.6)mm；其中鹿角形結(jié)石10 例，多發(fā)結(jié)石11例，腎盂結(jié)石12例，下盞結(jié)石20例，腎中上盞結(jié)石26例。將以上兩組患者的臨床資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：觀察組患者實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)：患者呈截石體位，實(shí)施全身麻醉，選擇鏡子型號：wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，Olympus輸尿管軟鏡。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下在患側(cè)輸尿管置入輸尿管鏡，之后沿導(dǎo)絲留置cook 軟鏡外鞘，再經(jīng)由外鞘置入輸尿管軟鏡，定位到結(jié)石位置后，將200 μm 鈥激光纖置入，進(jìn)行碎石，把結(jié)石碎成＜3 mm 的碎屑；手術(shù)完畢后留置F5-6 雙J 管，術(shù)后2～4 周將其拔出。術(shù)中若患者輸尿管狹窄，則置入支架管，2～4 周后行軟鏡碎石、取石術(shù)。對照組患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡手術(shù)：選擇鏡子型號：wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡，患者平臥位，實(shí)施全身麻醉，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，在患側(cè)輸尿管置入1根F6輸尿管導(dǎo)管(人工注水)，留置F16 尿管固定。更換俯臥位，在彩超引導(dǎo)下穿刺成功后，沿導(dǎo)絲置入經(jīng)皮腎穿刺套件，逐級擴(kuò)張，留置F16鞘管，將輸尿管鏡置入，鈥激光碎石，留置腎造瘺管和F5-6雙J管，術(shù)后3 d拔出腎造瘺管，2～4周拔出雙J管。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、結(jié)石清除率；同時記錄兩組患者的并發(fā)癥情況，包括腎絞痛、菌血癥。

統(tǒng)計學(xué)分析：本次研究所涉及的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和處理，均使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用(±s)表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用率(%)表示，用χ2檢驗，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)效果對比(±s，%)

表1 兩組患者手術(shù)效果對比(±s，%)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(mL) 結(jié)石清除率(%)結(jié)石直徑＞20 mm 結(jié)石直徑≤20 mm 結(jié)石直徑＞20 mm 結(jié)石直徑≤20 mm 結(jié)石直徑＞20 mm 結(jié)石直徑≤20 mm觀察組 79 92.08±22.43 67.86±13.52 10.25±3.92 7.59±2.52 64(81.01) 77(97.47)對照組 79 60.51±8.46 47.65±11.74 84.26±28.34 79.62±25.17 76(96.20) 74(93.67)t/χ2 11.705 10.032 22.993 25.309 9.029 1.345 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003 0.246

結(jié) 果

對比兩組患者手術(shù)效果：觀察組患者的術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組。結(jié)石直徑＞20 mm的對照組患者清除率96.2%，明顯高于觀察組的81.01%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)石直徑≤20 mm 的觀察組患者清除率略高于對照組，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后對照組并發(fā)癥2.53%，觀察組11.39%。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

在泌尿系統(tǒng)疾病中，腎結(jié)石最為多見，其病發(fā)是由于藥物刺激、機(jī)體代謝失衡、營養(yǎng)缺乏、尿路梗阻等原因，導(dǎo)致尿液中晶體物質(zhì)濃度提高，當(dāng)其無法被正常排泄時，會析出晶體而產(chǎn)生結(jié)石，草酸鈣、尿酸鹽、磷酸鈣等都是主要的結(jié)石成分[2]。根據(jù)結(jié)石的大小和數(shù)量，患者會表現(xiàn)出不同的癥狀，較小的光滑結(jié)石能夠經(jīng)由尿路排出，所以無顯著不適感，隨著結(jié)石尺寸的加大，容易誘發(fā)感染或腎盞梗阻，出現(xiàn)腹部脹痛、絞痛、血尿等表現(xiàn)[3]。如果結(jié)石較大，結(jié)石梗阻后誘發(fā)腎積水，會加重患者的病痛，所以在確診后需要積極采取有效方式治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，95%～98%的患者不需要進(jìn)行開放手術(shù)治療，通過微創(chuàng)技術(shù)就能碎石或取石，而且具有更高的手術(shù)安全性[4]。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比(n)

本次研究中，經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)碎石的觀察組患者，術(shù)中均有較少的失血量；而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)碎石的對照組患者，手術(shù)時間更短，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)石清除率方面，如果結(jié)石直徑＞20 mm，對照組96.2%，明顯高于觀察組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；如果結(jié)石直徑≤20 mm，觀察組結(jié)石清除率97.47%，略高于對照組的93.67%，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。另外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生9 例(11.39%)，對照組僅發(fā)生2 例(2.53%)，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，針對大尺寸結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石效果更佳，而尺寸較小的結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石的安全性更高，這是因為經(jīng)皮腎鏡屬于操作技術(shù)熟練的手術(shù)方式，在臨床中應(yīng)用廣泛。不過該種手術(shù)方式要在彩超引導(dǎo)下穿刺，需要醫(yī)生具備熟練的彩超技術(shù)，若患者合并凝血功能障礙、過度肥胖、身體嚴(yán)重畸形等則不適用。而輸尿管軟鏡是近些年逐漸應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)，不易損傷腎臟，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，對于多發(fā)腎盞小結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石尤為適用，但是針對鹿角形結(jié)石、體積較大的結(jié)石及輸尿管狹窄，則存在結(jié)石清石率低、需要Ⅱ期手術(shù)等局限性[5]。

綜上所述，在腎結(jié)石的治療中輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)均有著良好的效果。但是輸尿管軟鏡更適合直徑＜20 mm的結(jié)石，而經(jīng)皮腎鏡更適合直徑＞20 mm的結(jié)石，所以在臨床應(yīng)用中還需要結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)生技術(shù)熟練度來合理選用治療方案。