文/原江蘇省常州市安監(jiān)局

2018年8月5日上午6時(shí)30分，位于江蘇省常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失422萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2018年8月4日23時(shí)，4名當(dāng)班員工開(kāi)始做鈦合金棒的霧化工作，到次日0時(shí)結(jié)束，0時(shí)30分4名當(dāng)班員工下班。當(dāng)班班長(zhǎng)關(guān)閉控制電源、關(guān)閉排風(fēng)機(jī)并關(guān)閉車(chē)間門(mén)，氧氣含量檢測(cè)儀未關(guān)閉并處在報(bào)警狀態(tài)。根據(jù)事故還原試驗(yàn)，收粉間內(nèi)氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測(cè)儀報(bào)警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日）6時(shí)30分，3名員工進(jìn)入鈦合金霧化車(chē)間下層收粉間做防水施工。當(dāng)天22時(shí)34分，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)派出所接110報(bào)警，金壇薛埠消防中隊(duì)、派出所出警趕至現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有3人趴在鈦合金霧化爐車(chē)間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測(cè)儀已被關(guān)閉，技術(shù)鑒定無(wú)法確認(rèn)3人中是誰(shuí)關(guān)閉的），立即請(qǐng)求消防增援。穿戴防護(hù)用品的消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后分別將3人抬出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)3人已無(wú)生命體征，后經(jīng)檢驗(yàn)，判斷3人為缺氧窒息死亡。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起較大窒息生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（該公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程見(jiàn)下圖）

事故直接原因

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，3名員工違章冒險(xiǎn)進(jìn)入收粉間開(kāi)展防水作業(yè)，導(dǎo)致3人缺氧窒息死亡。

事故間接原因

（1）盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的主要原因。

一是安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線員工安全生產(chǎn)職責(zé)不清、責(zé)任不明；安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，企業(yè)制定的操作規(guī)程不符合GB 8958-2006《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》中“一般缺氧危險(xiǎn)作業(yè)要求與安全防護(hù)措施”5.1項(xiàng)和5.3項(xiàng)的規(guī)定；未開(kāi)展較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作；未認(rèn)真組織開(kāi)展安全隱患排查治理，員工安全意識(shí)不強(qiáng)，存在較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所進(jìn)出門(mén)鎖鑰匙掌控在非本場(chǎng)所負(fù)責(zé)人的設(shè)備專(zhuān)員一人之手。

二是設(shè)施設(shè)備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測(cè)儀與排風(fēng)扇之間無(wú)連鎖，不符合GBZ 1-2010《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范》中6.1.5規(guī)定；氧氣含量檢測(cè)儀使用的電源是臨時(shí)用電線路。

三是設(shè)施設(shè)備設(shè)置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

四是收粉間設(shè)置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺(tái)下-5 m處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

五是企業(yè)未開(kāi)展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作。其建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施未進(jìn)行綜合分析并形成書(shū)面報(bào)告；未組織對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)開(kāi)展審查并形成書(shū)面報(bào)告；在建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收并形成書(shū)面報(bào)告；未遵守安全設(shè)施竣工驗(yàn)收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規(guī)定。

六是企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性。員工安全意識(shí)淡薄，日常安全教育培訓(xùn)流于形式，入職員工安全培訓(xùn)停留在口頭上，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，未針對(duì)本崗位存在危險(xiǎn)因素和防范措施進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全培訓(xùn)，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

七是企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險(xiǎn)因素場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未認(rèn)真開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治。鈦合金霧化車(chē)間入口、車(chē)間設(shè)施設(shè)備上、霧化車(chē)間階梯入口均未見(jiàn)任何明顯的安全警示標(biāo)志，霧化車(chē)間地下收粉間的階梯入口未采取技術(shù)的、管理的有效安全防范措施來(lái)避免人員盲目進(jìn)入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關(guān)制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開(kāi)展有限空間作業(yè)辨識(shí)管控工作，未對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員有針對(duì)性開(kāi)展專(zhuān)門(mén)教育培訓(xùn)，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并開(kāi)展預(yù)案演練。

（2）該生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租方科威爾焊接（江蘇）有限公司未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的出租方的法定職責(zé)。出租方與承租方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，出租方未對(duì)出租的場(chǎng)所定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

（3）薛埠鎮(zhèn)黨委、政府未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，薛埠鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。金壇區(qū)黨委政府未強(qiáng)化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴(yán)格落實(shí)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作機(jī)制。

事故防范措施和整改建議

要強(qiáng)化事故隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任

（1）盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展經(jīng)常性應(yīng)急演練；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全防范意識(shí)和應(yīng)急知識(shí)；全面開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，配備必要的個(gè)人防護(hù)設(shè)備和救援裝備，提高事故應(yīng)急處置能力。

（2）科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并且對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

（3）盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司要在規(guī)定的期限內(nèi)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴(yán)格辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)。在規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監(jiān)管部門(mén)要提請(qǐng)金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉，有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其有關(guān)證照。

薛埠鎮(zhèn)黨委政府要夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作

要切實(shí)履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個(gè)必須”職責(zé)和上級(jí)有關(guān)文件要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度。

金壇區(qū)黨委政府和各地黨委政府要落實(shí)責(zé)任

要弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。