摘要：目的：探討臨床藥師對(duì)腫瘤科患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐與思考。方法：通過(guò)參加臨床藥師的培訓(xùn)，探索出一定的臨床思維，并在臨床藥師查房工作實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)和完善。結(jié)果：通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和良好的工作能力，我們可以確保在臨床上合理，安全，有效地使用藥物。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)在臨床工作中不斷的總結(jié)和探索，努力實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：臨床藥師;腫瘤;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一、引言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)形式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥師必須走向臨床實(shí)踐，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。醫(yī)院臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)工作從最初的血藥濃度監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)收集、藥物信息咨詢等基礎(chǔ)工作逐步深化到臨床一線，參與臨床藥物治療。為了實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值，本文通過(guò)與同事交流具體工作實(shí)例，探討了腫瘤科藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會(huì)。

二、在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)臨床思維關(guān)注指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

臨床藥師的主要任務(wù)是提高藥物的合理使用，即明確疾病的診斷，通過(guò)正確的藥物選擇、正確的用藥方案、正確的藥物組合，最大限度地提高或增強(qiáng)藥物的治療效果，最大限度地減少或降低對(duì)藥物的毒性副作用和不良反應(yīng)，以保證藥物使用的安全性和有效性。

藥物治療的臨床思維基礎(chǔ)是對(duì)病情，患者和藥物的了解，醫(yī)生制定藥物治療方案是一個(gè)臨床思維過(guò)程，這個(gè)思維過(guò)程的基礎(chǔ)是全面了解病情，患者和藥物，診斷是治療的先決條件，除病變部位，病理解剖，功能狀態(tài)和病因診斷外，診斷必須正確和全面。它還包括分型，分期和分度。如肺癌中小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的治療方案不同，而非小細(xì)胞肺癌中不同臨床分期患者的首選治療方案也不同，而同樣是非小細(xì)胞肺癌，培美曲塞適用于非鱗癌的患者?；颊叩囊话闱闆r，如年齡、性別、體重、身高、職業(yè)等都是制訂藥物治療方案必須注意的，其中老年、兒童、哺乳和妊娠等特殊人群的用藥更有其特點(diǎn)。

三、制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)

臨床藥劑師的任務(wù)是提供藥物護(hù)理，以確?；颊吆侠怼踩陀行У厥褂盟幬?。臨床藥師需要根據(jù)患者的具體治療方案，提出藥物治療方案，包括療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)和執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)。

1.療效監(jiān)護(hù)通過(guò)患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果反映療效監(jiān)護(hù)的結(jié)果。

2.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)關(guān)注藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

患者78歲，男，診斷為慢性支氣管炎、支氣管哮喘（未控制）、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、胃癌和2型糖尿病?；颊咭蚬寝D(zhuǎn)移，骨痛明顯，給予唑來(lái)磷酸靜點(diǎn)緩解骨痛癥狀，18/8使用唑來(lái)磷酸4mg+NS100 mL后患者出現(xiàn)全身疼痛，汗出明顯，心電監(jiān)護(hù)示：心率120次/分，BP135/95mmHg，血氧飽和度86%，R22次/分，體溫37.4～38.8℃，給予復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射及吲哚美辛肛塞，13/8查電解質(zhì)無(wú)異常，Ca2.20mmol·L-1，20/8復(fù)查電解質(zhì)Ca2.20 mmol·L-1，P0.67 mmol·L-1↓。唑來(lái)膦酸不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛，可給予非甾體類抗炎藥預(yù)防處理，這也是藥師事后才發(fā)現(xiàn)的，由于預(yù)處理的不完善，導(dǎo)致患者使用唑來(lái)磷酸后出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌痛。

3.執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)

（1）患者的執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)結(jié)合治療方案對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并監(jiān)護(hù)一些特殊使用藥物的執(zhí)行情況，記錄患者是否按時(shí)、正確服藥。

患者，84歲，男，左肺癌，腦梗塞后遺癥，高血壓2級(jí)高危人群，冠心病，患者卡氏評(píng)分較低，體質(zhì)差的患者，評(píng)價(jià)患者不能繼續(xù)耐受毒性化療，因此姑息治療是肺癌的主要治療方法。因患者有腦梗塞后遺癥史，吞咽功能障礙，易造成誤吸、引流等引發(fā)卒中相關(guān)性肺炎，給予胃管鼻飼，以及擴(kuò)冠、利尿、降壓、提高免疫力等對(duì)癥治療。

（2）指導(dǎo)護(hù)士結(jié)合治療計(jì)劃使用藥物，對(duì)一些特殊藥物的要求、靜脈滴注率、間隔時(shí)間、用藥順序、避光需要等進(jìn)行了說(shuō)明，記錄癌癥化療方案中每種藥物的正確順序和滴注率。

患者，61歲，男，左肺小細(xì)胞肺癌局限期，給予EP方案（依托泊苷100mg，d1～5，卡鉑450mg d1）方案。護(hù)士執(zhí)行時(shí)的具體用法為：d1，依托泊苷，100mg+NS 500mL，靜脈滴注2h，NS 100mL沖管30min，卡鉑450mg+GS 500mL，靜脈滴注2h，d2～5單用依托泊苷。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于紫杉醇先用順鉑，多西他賽先于順鉑，奧沙利鉑先于氟尿嘧啶的次序都比較了解，因此除了說(shuō)明書(shū)有明確規(guī)定外的化療藥物，一般都使用二代或者三代化療藥物先于鉑類執(zhí)行的方案。

4.藥物間的相互作用的監(jiān)護(hù)

患者，81歲，男，反復(fù)咳嗽、咳痰10年左右，因胸悶、呼吸急促入院治療半年。主要臨床診斷為右肺中央型鱗癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移）;慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。已行多次放療和多西他賽單藥化療一周期，因不能耐受化療，改用厄洛替尼靶向治療，年齡大，體質(zhì)差，合并基礎(chǔ)疾病，治療以對(duì)癥支持治療為主，給予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治療。治療8d后家屬訴大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片，藥師查閱說(shuō)明書(shū)發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與pH相關(guān)。pH升高時(shí)，厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用，厄洛替尼最高血藥濃度可降低61%。因此，影響上消化道pH的藥物可能會(huì)改變厄洛替尼的溶解度，從而改變其生物利用度。

四、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，反思不足

在我的工作中，我不斷思考藥物治療是否符合疾病，患者和藥物的特點(diǎn)，是否可以進(jìn)一步提高療效，是否可以縮短治療時(shí)間，找到實(shí)際和潛在的藥物-藥物、藥物-食物、藥物-實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相互作用，解決藥物相互作用的矛盾，不斷總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。希望利用專業(yè)知識(shí)為臨床醫(yī)生，護(hù)士和患者提供藥物服務(wù)，并提出合理的藥物使用計(jì)劃和藥物監(jiān)測(cè)措施，藥物治療可以真正實(shí)現(xiàn)安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

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