摘要:目的:探討臨床藥師對(duì)腫瘤科患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐與思考。方法:通過參加臨床藥師的培訓(xùn),探索出一定的臨床思維,并在臨床藥師查房工作實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)和完善。結(jié)果:通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和良好的工作能力,我們可以確保在臨床上合理,安全,有效地使用藥物。結(jié)論:臨床藥師應(yīng)在臨床工作中不斷的總結(jié)和探索,努力實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。
關(guān)鍵詞:臨床藥師;腫瘤;藥學(xué)監(jiān)護(hù)
一、引言
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)形式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)院藥師必須走向臨床實(shí)踐,開展臨床藥學(xué)工作,開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。醫(yī)院臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)工作從最初的血藥濃度監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)收集、藥物信息咨詢等基礎(chǔ)工作逐步深化到臨床一線,參與臨床藥物治療。為了實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值,本文通過與同事交流具體工作實(shí)例,探討了腫瘤科藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會(huì)。
二、在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)臨床思維關(guān)注指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
臨床藥師的主要任務(wù)是提高藥物的合理使用,即明確疾病的診斷,通過正確的藥物選擇、正確的用藥方案、正確的藥物組合,最大限度地提高或增強(qiáng)藥物的治療效果,最大限度地減少或降低對(duì)藥物的毒性副作用和不良反應(yīng),以保證藥物使用的安全性和有效性。
藥物治療的臨床思維基礎(chǔ)是對(duì)病情,患者和藥物的了解,醫(yī)生制定藥物治療方案是一個(gè)臨床思維過程,這個(gè)思維過程的基礎(chǔ)是全面了解病情,患者和藥物,診斷是治療的先決條件,除病變部位,病理解剖,功能狀態(tài)和病因診斷外,診斷必須正確和全面。它還包括分型,分期和分度。如肺癌中小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的治療方案不同,而非小細(xì)胞肺癌中不同臨床分期患者的首選治療方案也不同,而同樣是非小細(xì)胞肺癌,培美曲塞適用于非鱗癌的患者?;颊叩囊话闱闆r,如年齡、性別、體重、身高、職業(yè)等都是制訂藥物治療方案必須注意的,其中老年、兒童、哺乳和妊娠等特殊人群的用藥更有其特點(diǎn)。
三、制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)
臨床藥劑師的任務(wù)是提供藥物護(hù)理,以確?;颊吆侠怼踩陀行У厥褂盟幬?。臨床藥師需要根據(jù)患者的具體治療方案,提出藥物治療方案,包括療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)和執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)。
1.療效監(jiān)護(hù)通過患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果反映療效監(jiān)護(hù)的結(jié)果。
2.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)關(guān)注藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
患者78歲,男,診斷為慢性支氣管炎、支氣管哮喘(未控制)、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、胃癌和2型糖尿病?;颊咭蚬寝D(zhuǎn)移,骨痛明顯,給予唑來磷酸靜點(diǎn)緩解骨痛癥狀,18/8使用唑來磷酸4mg+NS100 mL后患者出現(xiàn)全身疼痛,汗出明顯,心電監(jiān)護(hù)示:心率120次/分,BP135/95mmHg,血氧飽和度86%,R22次/分,體溫37.4~38.8℃,給予復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射及吲哚美辛肛塞,13/8查電解質(zhì)無異常,Ca2.20mmol·L-1,20/8復(fù)查電解質(zhì)Ca2.20 mmol·L-1,P0.67 mmol·L-1↓。唑來膦酸不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛,可給予非甾體類抗炎藥預(yù)防處理,這也是藥師事后才發(fā)現(xiàn)的,由于預(yù)處理的不完善,導(dǎo)致患者使用唑來磷酸后出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌痛。
3.執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)
(1)患者的執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)結(jié)合治療方案對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo),并監(jiān)護(hù)一些特殊使用藥物的執(zhí)行情況,記錄患者是否按時(shí)、正確服藥。
患者,84歲,男,左肺癌,腦梗塞后遺癥,高血壓2級(jí)高危人群,冠心病,患者卡氏評(píng)分較低,體質(zhì)差的患者,評(píng)價(jià)患者不能繼續(xù)耐受毒性化療,因此姑息治療是肺癌的主要治療方法。因患者有腦梗塞后遺癥史,吞咽功能障礙,易造成誤吸、引流等引發(fā)卒中相關(guān)性肺炎,給予胃管鼻飼,以及擴(kuò)冠、利尿、降壓、提高免疫力等對(duì)癥治療。
(2)指導(dǎo)護(hù)士結(jié)合治療計(jì)劃使用藥物,對(duì)一些特殊藥物的要求、靜脈滴注率、間隔時(shí)間、用藥順序、避光需要等進(jìn)行了說明,記錄癌癥化療方案中每種藥物的正確順序和滴注率。
患者,61歲,男,左肺小細(xì)胞肺癌局限期,給予EP方案(依托泊苷100mg,d1~5,卡鉑450mg d1)方案。護(hù)士執(zhí)行時(shí)的具體用法為:d1,依托泊苷,100mg+NS 500mL,靜脈滴注2h,NS 100mL沖管30min,卡鉑450mg+GS 500mL,靜脈滴注2h,d2~5單用依托泊苷。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于紫杉醇先用順鉑,多西他賽先于順鉑,奧沙利鉑先于氟尿嘧啶的次序都比較了解,因此除了說明書有明確規(guī)定外的化療藥物,一般都使用二代或者三代化療藥物先于鉑類執(zhí)行的方案。
4.藥物間的相互作用的監(jiān)護(hù)
患者,81歲,男,反復(fù)咳嗽、咳痰10年左右,因胸悶、呼吸急促入院治療半年。主要臨床診斷為右肺中央型鱗癌Ⅳ期(骨轉(zhuǎn)移);慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。已行多次放療和多西他賽單藥化療一周期,因不能耐受化療,改用厄洛替尼靶向治療,年齡大,體質(zhì)差,合并基礎(chǔ)疾病,治療以對(duì)癥支持治療為主,給予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治療。治療8d后家屬訴大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片,藥師查閱說明書發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與pH相關(guān)。pH升高時(shí),厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用,厄洛替尼最高血藥濃度可降低61%。因此,影響上消化道pH的藥物可能會(huì)改變厄洛替尼的溶解度,從而改變其生物利用度。
四、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),反思不足
在我的工作中,我不斷思考藥物治療是否符合疾病,患者和藥物的特點(diǎn),是否可以進(jìn)一步提高療效,是否可以縮短治療時(shí)間,找到實(shí)際和潛在的藥物-藥物、藥物-食物、藥物-實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相互作用,解決藥物相互作用的矛盾,不斷總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。希望利用專業(yè)知識(shí)為臨床醫(yī)生,護(hù)士和患者提供藥物服務(wù),并提出合理的藥物使用計(jì)劃和藥物監(jiān)測(cè)措施,藥物治療可以真正實(shí)現(xiàn)安全、有效和經(jīng)濟(jì)。
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