關(guān)鍵詞：抑郁障礙;冠心病;發(fā)病機(jī)制;臨床特征;治療及護(hù)理進(jìn)展

近年來，冠心病的發(fā)病率逐年升高， 且呈年輕化趨勢，心內(nèi)科介入技術(shù)迅速發(fā)展，已成為這類疾病常見的治療手段，使得患者的存活率明顯升高，挽救了更多患者的生命。但與此同時，冠心病合并抑郁障礙患病也逐年增高，與其他冠心病危險因素相比，抑郁障礙已經(jīng)是冠心病發(fā)生和發(fā)展中的獨立危險因子，導(dǎo)致患者發(fā)生心血管事件和死亡風(fēng)險幾率明顯增大。而在過去的臨床工作中，我們只注重器質(zhì)性方面的問題，對心理層面不夠重視，或者關(guān)注較少。

1 冠心病合并抑郁障礙的流行病學(xué)概況

國外文獻(xiàn)報道，住院患者中冠心病合并抑郁障礙的患病率約為30%～50%。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，心血管疾病中，抑郁障礙的發(fā)病率相當(dāng)高介于15%—30%之 間（平均19%），冠心病尤其心肌梗死的患者，行PCI治療后抑郁發(fā)生率為18% ～ 60%。黃非榮等2010年對國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者抑郁情況調(diào)查顯示：抑郁障礙的現(xiàn)患率為18%，門診的識別率為20.8%。 據(jù)國內(nèi)的相關(guān)研究報道，在國內(nèi)綜合醫(yī)院門診及病房中，僅被內(nèi)科醫(yī)生識別的心血管疾病并抑郁癥的患者為15.9%。

2 冠心病合并抑郁障礙的可能機(jī)制

2008年Mosovieh對冠心病和抑郁癥的關(guān)系提出了一種新的思考，即兩者之間的關(guān)系有3種可能：①冠心病引發(fā)抑郁癥;②抑郁癥引發(fā)冠心病;③兩者有共同的病因和發(fā)病機(jī)制。

2.1" 冠心病導(dǎo)致抑郁障礙的機(jī)制

2.1.1" 社會行為機(jī)制" 常見抑郁病因?qū)W理論為：認(rèn)知理論、行為理論和人際關(guān)系理論。已經(jīng)有研究結(jié)果表明，冠心病患者常常出現(xiàn)部分家庭及社會功能喪失、體力活動受限、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等，這些不愉快刺激通過患者的認(rèn)知加工，再進(jìn)一步歪曲和錯誤的思維影響下致使患者認(rèn)知扭曲。同樣，由于疾病的原因，患者生活能力下降，不能從事正常體力勞動，自尊受損，社會活動減少。通過這3中理論均可引發(fā)患者抑郁障礙。

2.1.2" 生理機(jī)制" 冠心病伴發(fā)抑郁癥是由于腦部慢性缺氧引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀，其原因有5大學(xué)說。①血氧含量改變學(xué)說：動脈氧飽和度及血氧含量下降可引起腦缺氧，可致神經(jīng)精神癥狀;②冠心病動脈硬化學(xué)說：由于冠狀動脈硬化引起的心肌缺血、缺氧，從而影響心臟向腦部輸送血液，最終使得腦組織缺血缺氧，引起腦功能障礙，產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀;③腦動脈硬化學(xué)說：腦動脈硬化，腦血液供應(yīng)不足同樣可出現(xiàn)精神癥狀;④心臟拴著學(xué)說：心肌梗死時，血壓下降，血液凝固性增高，易引起腦血栓;⑤性格特征和心理因素說：A型性格人易患冠心病。另外，還有冠心病患者內(nèi)皮功能損害、炎癥激活、免疫參與和急慢性應(yīng)激等引起體內(nèi)細(xì)胞因子水平變化，可影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和5-TH合成引起抑郁發(fā)生。由于冠心病患者長期應(yīng)用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子通道阻滯劑等均可不同程度增加伴發(fā)抑郁危險。

3 冠心病合并抑郁障礙的主要危險因素

冠心病合并抑郁障礙的危險因素較多，且每個影響因素并不是獨立起作用的，是互相影響，通過多種可能的機(jī)制導(dǎo)致患者最終合并抑郁障礙。

3.1" 冠脈病變程度 冠心病患者的抑郁程度與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，可能因為植入的支架數(shù)量增多，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此導(dǎo)致抑郁情緒; 也可能因為患者病情重，擔(dān)心病情的預(yù)后，產(chǎn)生負(fù)性情緒。

3.2" 性別、年齡" 女性與男性的性格行為、社會地位及經(jīng)歷的生活事件不同。女性在社會生活中對人際事件的致抑郁效應(yīng)敏感" 。眾多的研究提示，女性比男性發(fā)病率高，而且呈年齡的極端分布，年輕女性及老年女術(shù)后合并抑郁的發(fā)病率相對較高。年輕女性患者，承受社會和家庭的雙重壓力，女性的心里特征決定了女性承受外在的壓力不如男性強，容易消極應(yīng)對，進(jìn)而產(chǎn)生悲觀、厭世等情緒。老年女性由于子女離家，老伴去世等原因成為空巢家庭，孤寡老人，很多老人不愿意和子女同住，一旦患病，很容易產(chǎn)生抑郁情緒。

4 冠心病合并抑郁障礙的臨床特征

冠心病合并抑郁癥內(nèi)在的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，有時很多因素共同存在、交互影響，內(nèi)在的心理-行為-生物學(xué)機(jī)制和因果關(guān)系復(fù)雜，也可能二者存在某些共同的遺傳基礎(chǔ)，抑郁癥的常見主訴為胸痛、胸部不適、心悸、氣短、窒息感等，這些癥狀常常帶來軀體疾病的診斷，也是進(jìn)行廣泛深入的診斷性檢查的常見原因，但是因胸痛進(jìn)行冠狀動脈造影的病人當(dāng)中，10%-40%結(jié)果正常，15%有驚恐障礙，27%既往存在抑郁癥。

5 治療及護(hù)理進(jìn)展

5.1 中醫(yī)治療" 根據(jù)中醫(yī)的辯證論治理論，它利用“七情相勝”理論進(jìn)行糾正，通過“恐勝喜”，“悲勝怒”，“怒勝思”，“喜勝憂”，“思勝恐”等方法來減輕冠心病患者的情志障礙，最終逐步治療冠心病。

5.2 生活方式干預(yù)治療" 有研究顯示，抑郁癥患者缺乏體育鍛煉會導(dǎo)致冠心病病死率明顯增加。而體育鍛煉其實恰恰可以緩解心理壓力，舒緩情緒，改善抑郁障礙，同時適當(dāng)?shù)腻憻捯灿幸嬗谛姆喂δ?，可降低冠心病合并抑郁障礙的發(fā)生率，降低其病死率。

5.3 護(hù)理"" 除了常規(guī)冠心病護(hù)理中的疾病治療護(hù)理，飲食護(hù)理，最需要重視的就是心理護(hù)理，針對個體進(jìn)行個性化心理護(hù)理，加強與患者及家屬的溝通，增加彼此信任，改善患者生活方式和錯誤的觀念，建立良好的護(hù)患關(guān)系，要求家庭給予更多的心理支持，穩(wěn)定病人情緒，樹立其信心，調(diào)動患者積極性，心理疏導(dǎo)，為患者講解醫(yī)保政策等，可以大大降低患者抑郁情緒，降低自殺風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。

6 展望

目前，隨著社會發(fā)展，冠心病合并抑郁癥發(fā)病率越來越高，但是分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制仍不完善，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，我們也會逐步清楚的認(rèn)識和了解到它的主要病因和機(jī)制，只有深入的了解它，才會有針對性的診斷、治療和護(hù)理好病人。另外，抑郁癥診斷方面目前仍缺乏公認(rèn)的實驗室檢查指標(biāo)和生物學(xué)指標(biāo)，這也是未來我們需要深入去研究的方向，從這兩方面出發(fā)，逐步控制和治療該疾病的發(fā)生、發(fā)展。與此同時，也要呼吁提高心內(nèi)科醫(yī)生的臨床關(guān)注率，提高治療率，不僅要重視患者的軀體疾病，更要重視患者的心理疾患，從家庭、單位、社會等多方面來共同關(guān)注心理問題。

參考文獻(xiàn)：

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