摘要：梗阻性黃疸多見于肝膽及胰頭惡性腫瘤引起，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸時(shí)多數(shù)患者病程進(jìn)入晚期，全身營養(yǎng)差，且肝功能異常，不能耐受較大手術(shù)打擊，而經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)[1]（PTCD）及膽道內(nèi)支架置入術(shù)已成為惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療手段，適應(yīng)于嚴(yán)重阻黃術(shù)前減黃，以改善全身狀況和肝功能，降低后期手術(shù)死亡率，以及不能切除的膽道腫瘤的姑息性治療措施。

關(guān)鍵詞：梗阻性黃疸;PTCD術(shù);護(hù)理

我院于2013年2月開始開展PTCD術(shù)，取得了較好的姑息治療效果，其護(hù)理工作也是重要環(huán)節(jié)[2]，現(xiàn)將操作方法及護(hù)理體會(huì)介紹如下 ：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，女17例，男13例，年齡42-76歲，平均56歲，胰腺癌伴梗阻性黃疸13例，原發(fā)性肝癌8例，膽管癌9例，均經(jīng)臨床B超、CT掃描確診。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、黃疸進(jìn)行性加重、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。無法逆行膽道支架置入，均采取PTCD術(shù)及外引流姑息治療，本組患者均穿刺引流成功，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 操作方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以術(shù)前腹部CT片作為依據(jù)，選擇最容易穿刺點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，確定進(jìn)針方向及深度，用2%利多卡因局部麻醉，于進(jìn)針點(diǎn)戳深達(dá)肌層的小口，將PTCD穿刺針放入孔內(nèi)，調(diào)整探頭，使穿刺引導(dǎo)線通過需穿刺的膽管穿刺點(diǎn)。囑患者屏住呼吸，迅速將針刺入肝內(nèi)，避免穿刺針劃破肝包膜表面。當(dāng)針尖到達(dá)膽管壁時(shí)，可見膽管下凹，稍加力即有突破感，此時(shí)熒光屏可見針尖在膽管內(nèi)，拔出針芯，有膽汁流出，穿刺成功，然后注入造影劑顯示膽道系統(tǒng)，滿意后沿針鞘導(dǎo)入交換導(dǎo)絲，在導(dǎo)入支撐導(dǎo)絲后送入引流管，固定好引流管，嚴(yán)防折疊、脫出。

1.3 結(jié)果

PTCD治療術(shù)后18例患者2周內(nèi)黃疸既明顯減退， 患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲增加，皮膚瘙癢明顯改善，4周后皮膚黃染恢復(fù)正常，血清膽紅素術(shù)前檢查均在217～318 μmol/L范圍內(nèi)，術(shù)后7～14天降至91～141 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶下降且接近正常值。其余10例患者黃疸消退時(shí)間稍長。1例引流管脫落，1例穿刺孔感染，對(duì)癥處理后治愈。隨訪，1年存活者6例，半年18例，3月內(nèi)死亡者4例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理越來越受到重視。護(hù)理人員應(yīng)視患者如親人多關(guān)心安慰患者，減少護(hù)患之間陌生感和距離感，主動(dòng)向患者介紹PTCD成功的實(shí)例或請(qǐng)療效好的病友介紹情況，消除患者的恐懼。為患者營造一個(gè)舒適、安靜、優(yōu)美的休養(yǎng)環(huán)境，盡量減輕不適癥狀，有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。護(hù)士應(yīng)著重做好心理護(hù)理，使患者在較好的心理狀態(tài)下接受治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前常規(guī)做好血常規(guī)，血型，出凝血時(shí)間等抽血檢查，術(shù)前要禁食禁水6小時(shí)，做好碘過敏及抗生素過敏試驗(yàn)，備好所需物品和器品。

2.3 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床休息24 h，禁食禁飲8 h，給予吸氧，監(jiān)測生命體征到平穩(wěn)。密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等病情變化。觀察腹部體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)上腹部進(jìn)行性增大包塊及腹膜刺激征，應(yīng)高度警惕觀察了解是否有出血或引流管脫落的可能。對(duì)肝區(qū)疼痛患者遵醫(yī)囑給予止痛治療，并根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、止血等治療。觀察患者黃疸消退情況，術(shù)后每5～7天復(fù)查血清膽紅素及肝功能，直至恢復(fù)正常。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高維生素以及易消化、低脂食物。患者食欲較差者，可給予高能量營養(yǎng)靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.4 PTCD引流管護(hù)理 （1）妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，引流袋低于穿刺點(diǎn)水平，利于引流通暢及防止逆行感染，避免牽拉造成脫出。（2）每日更換引流袋。進(jìn)行管道護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止發(fā)生逆行性感染。（3）密切觀察膽汁量、顏色、性狀。由于梗阻性黃疸的病人膽道長期梗阻或合并感染，PTCD術(shù)后1-2天內(nèi)膽汁可能呈白色或墨綠色，1-2天后膽汁轉(zhuǎn)為淡黃色或金黃色。膽汁引流量每日在 200-1200ml，如膽汁引流量突然減少或 24小時(shí)引流量少于 100ml，排除膽道已通暢后，懷疑引流管有可能堵塞或脫出，應(yīng)及時(shí)造影及膽管沖洗，如術(shù)后 24小時(shí)導(dǎo)管引出新鮮血液說明導(dǎo)管在肝內(nèi)血管內(nèi)或穿刺孔道有出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。若膽汁引流突然減少或者24 h引流量少于100 ml，應(yīng)在X線透視下經(jīng)套管內(nèi)造影了解引流管位置，如果是引流管阻塞，則將導(dǎo)絲經(jīng)引流管插入更換新引流管，如果是引流管脫出，則應(yīng)重新置引流管。（4）向患者及家屬做好健康宣教，詳細(xì)交代引流管放置位置、引流目的及重要性。

3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

3.1 膽道出血 穿刺時(shí)損傷肋下動(dòng)脈，肝包膜，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)供血區(qū)，主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血，出血量較大者有休克表現(xiàn)。本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管內(nèi)有少量出血，，給予止血藥物，同時(shí)q2h監(jiān)測血壓，觀察患者的腹部體征、微循環(huán)及穿刺局部滲血情況。經(jīng)治療1～3天后出血停止，引流液中無血液。

3.2 膽漏 膽漏是PTCD常見并發(fā)癥，其主要原因是術(shù)中損傷膽管或引流管放置不當(dāng)，以及術(shù)后引流管脫落所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、右上腹或全腹部壓痛、反跳痛、膽汁引流量減少，膽漏較嚴(yán)重時(shí)腹腔穿刺可抽出膽汁。本組4例患者出現(xiàn)引流管周圍敷料被膽汁浸濕，其中2例伴有腹痛，造影檢查明確引流管在膽管內(nèi)。經(jīng)及時(shí)更換敷料及密切腹部體征觀察等處理，1～3天后膽漏停止。因此行PTCD引流術(shù)后保持引流管通暢及防止引流管脫落發(fā)生能極大地降低膽漏的發(fā)生率。

3.3 菌血癥或敗血癥 PTCD是一種創(chuàng)傷性介入治療，穿刺時(shí)可造成門靜脈膽道漏，膽汁更容易進(jìn)入肝血竇而入血，再加上造影劑刺激可誘發(fā)膽管炎。感染膽汁可經(jīng)過擴(kuò)張的毛細(xì)血管與肝竇之間可能出現(xiàn)交通進(jìn)入血流[2]。表現(xiàn)為PTCD后30 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)，因此行PTCD引流術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素，觀察尿量，如保守治療效果欠佳或出現(xiàn)尿少、血壓下降、黃疸進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)行膽道減壓。本組無一例患者出現(xiàn)上述癥狀。

3.4 膽心反射 PTCD術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁引起的心率減慢，血壓下降，甚至心跳驟停等現(xiàn)象，但本組尚未發(fā)生。

4 出院指導(dǎo)

本組患者病情穩(wěn)定后均帶管出院。出院指導(dǎo)如下：（1）講解PTCD引流管脫落的危害性，指導(dǎo)患者妥善固定PTCD引流管，預(yù)防管道脫落（2）指導(dǎo)患者每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，并做好記錄，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。（3）要求出院后定期門診復(fù)查。（4）每周更換2次引流袋。并注意保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應(yīng)及時(shí)來門診更換。（5）若PTCD管脫落或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸應(yīng)及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)：

[1]何怡，秦德芳，王小梅，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)后護(hù)理體會(huì).中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2017，5（3）：276

[2]周靜，許凌，韋閆，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2018，9（23）：46-47