摘要：心臟移植在終末期的心臟衰竭中是最佳的治療方式，但心臟移植的手術(shù)其發(fā)展還較為緩慢，可能會在術(shù)后發(fā)生各類的并發(fā)癥。所以，預(yù)防與及時(shí)對并發(fā)癥加以干預(yù)對于提升移植的效果至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：心臟移植;早期并發(fā)癥;衰竭

心臟移植在終末期的心臟衰竭病人中是最佳的治療方式，已逐漸被醫(yī)生與病人所接受。心臟移植的治療方式是主要適用在因各類因素所引起心臟功能衰竭的病人，對于終末期的心臟病患者，為預(yù)防其他關(guān)鍵器官出現(xiàn)不可逆嚴(yán)重的損害需盡早的行心臟移植手術(shù)。下面對心臟移植術(shù)后常見的早期并發(fā)癥及其臨床管理進(jìn)行簡單分析。

1術(shù)后感染

在心臟移植手術(shù)中，術(shù)后感染是常見到的一個(gè)并發(fā)癥，也屬于心臟移植常見的致死原因。術(shù)后的早期與晚期均可能會發(fā)生感染，主要由于術(shù)后病人身體的抵抗力較低與使用免疫的抑制劑。另外，長久留置氣管的插管與引流管及導(dǎo)尿管也屬于出現(xiàn)感染的關(guān)鍵因素。當(dāng)前術(shù)后最常見的是肺部的感染，所以需對呼吸道管理加以重視，及時(shí)的吸痰且行細(xì)菌的培養(yǎng)與藥敏，給以相應(yīng)PEEP，預(yù)防肺不張與肺泡膨脹的不全，鼓勵(lì)患者加以呼吸鍛煉降低出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的幾率。

Stevenson針對心臟移植以后關(guān)鍵的發(fā)生率與時(shí)間、感染原及相關(guān)處理做出全方位總結(jié)。認(rèn)為引發(fā)心臟移植病人感染常見的感染源是原細(xì)菌，其發(fā)病率大約占43%，一般出現(xiàn)于術(shù)后1-3周內(nèi)。病毒的感染大多發(fā)生于術(shù)后的2周，常見的有單純皰疹與巨細(xì)胞病毒的感染，大約占42%。真菌感染率為10%，最常見的是念珠菌。很少的病人可能會發(fā)生曲霉菌、肺孢子蟲及隱球菌的感染。所以，術(shù)后早期應(yīng)每天做X線胸片、痰培養(yǎng)及胸腔積液的細(xì)菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查，盡量早拔掉各類侵入性的管道且留管道的前段行細(xì)菌的培養(yǎng)。定期做細(xì)菌的培養(yǎng)與藥敏的實(shí)驗(yàn)來預(yù)防遠(yuǎn)期的感染，若出現(xiàn)了感染的癥狀，務(wù)必及時(shí)使用廣譜的抗生素來對感染加以控制，等明確了病原體以后，再行換抗感染的藥物。

2術(shù)后出血

當(dāng)前心臟移植術(shù)后早期的出血原因主要包含術(shù)前使用抗凝劑、術(shù)中未徹底止血、體外的循環(huán)使得凝血出現(xiàn)異常與肝素反跳及使用大量的庫存血等，應(yīng)加以重視且及時(shí)處理。導(dǎo)致心臟移植術(shù)后出血的因素較多且病理生理的過程較復(fù)雜，對于此需術(shù)者于早期加以預(yù)防。其主要的處理包含術(shù)前對凝血的功能加以改善、在體外的循環(huán)當(dāng)中對抑肽酶加以應(yīng)用及庫存血輸入太多時(shí)應(yīng)對鈣劑加以補(bǔ)充等。心外科ICU的醫(yī)生與護(hù)理工作者需對術(shù)后引流量與性狀密切加以關(guān)注，確保引流通順，防止出現(xiàn)心包填塞情況。心包或是胸腔的引流量如果連續(xù)3h高于200mL/h，則需及時(shí)的上報(bào)且開胸止血，對平均的動脈壓與中心的靜脈壓及尿量變化密切加以監(jiān)測等。

3排異反應(yīng)

移植排斥的反應(yīng)按照急性的程度分成慢性、急性及超急性的排斥。按照機(jī)制分成細(xì)胞與體液免疫的排斥。超急性的排斥因已存在抗移植物的抗體介入所引起，于移植以后數(shù)的分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，使得移植物的脈管迅速閉塞引發(fā)衰竭，但當(dāng)前極少出現(xiàn)此情況。急性排斥的病人需住院加以基本的評估，包含心臟彩超與血液的檢查。若出現(xiàn)急性的心衰或是血流的動力學(xué)變化的病人需在ICU治療且對右心的導(dǎo)管加以檢查。給以強(qiáng)心、抗心律失常、利尿與升壓等藥物治療。AMR基礎(chǔ)的治療包含靜脈使用丙球蛋白與大劑量的激素沖擊及光分離和血漿的置換等，可使用利妥昔單抗來降低排斥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。急性全身細(xì)胞的排斥不管分級都應(yīng)使用大劑量的激素加以沖擊。按照ISHLT 的指南，若血流的動力學(xué)未穩(wěn)定或是激素治療12-24h后仍沒有改善的時(shí)候，應(yīng)加用抗T細(xì)胞的抗體加以治療。

4 右心衰竭

心臟移植術(shù)后的右心衰竭也屬于一個(gè)早起常見并發(fā)癥。首先受體在術(shù)前左心的功能長期處于衰竭狀態(tài)，使得肺血管的阻力有所加大，術(shù)后早期無法即刻下降，但適應(yīng)正常的肺動脈壓供心無法對忽然加大的壓力適應(yīng)。其次供、受體的匹配并不是很滿意，通常供體與受體對比較為強(qiáng)壯且體重大，通常心功能配型較好，遠(yuǎn)期的預(yù)后則更好。所以，預(yù)防術(shù)后的右心功能出現(xiàn)衰竭情況的關(guān)鍵是合理的選取供心與受體。經(jīng)受體在圍手術(shù)期時(shí)降低肺動脈的壓力，能使術(shù)前的肺動脈高壓對于術(shù)后早期的右心功能衰竭所造成的影響有明顯的改善。可在圍手術(shù)期選擇一下預(yù)防舉措：①在術(shù)前使用波生坦與西地那非等藥物對受體肺動脈的壓力加以降低。②在術(shù)后早期使用前列腺素E1管控肺動脈壓處于較低狀態(tài)，并使用小劑量的異丙腎上腺素維持心率于90-120 bpm間，使用多巴酚丁胺來維持一段時(shí)間，對右心的功能加以改善。③在術(shù)后的48-72h里嚴(yán)格對液體的入量加以管控，盡可能降低容量的負(fù)荷且保持內(nèi)環(huán)境處于平穩(wěn)狀態(tài)。

5腎功能衰竭

腎功能衰竭也是心臟移植術(shù)后常見的一個(gè)并發(fā)癥， 其關(guān)鍵的原因是體外循環(huán)腎臟的灌注壓較低與腎小球的有效濾過壓下降及低血壓、溶血、使用腎毒性的藥物、心律失常等。對于此并發(fā)癥可采用以下舉措：①若受者術(shù)前腎功能衰竭，需對腎功能加以改善以后才可行心臟的移植術(shù)。②在術(shù)后對每小時(shí)的尿量與肌酐值加以監(jiān)測，尿量低于2 mL/kg?h的時(shí)候，應(yīng)盡早應(yīng)用利尿劑且對腎毒性的藥物停止使用。③對血流動力學(xué)的穩(wěn)定加以維持，保證腎灌注的壓力充足。④若術(shù)后發(fā)生急性的腎衰竭，使用藥物后沒有改善，可盡早加以CRRT的治療。

6低心排血量

在心臟移植術(shù)后發(fā)生低心排血量的情況很常見，部分學(xué)者經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)左心功能不全的幾率是1.4%-30.7%。其臨床主要的表現(xiàn)是心源性的休克，血流的動力學(xué)未穩(wěn)定，相關(guān)的研究提示這可能和供體的條件及外科手術(shù)的水準(zhǔn)有關(guān)。其治療重點(diǎn)是對供體進(jìn)行謹(jǐn)慎的選取，并于術(shù)后的早期使用正性肌力與擴(kuò)血管的藥物對心功能加以支持，與此同時(shí)，對平均的動脈壓與CVP血氧的飽和度密切加以監(jiān)測，并對血?dú)舛〞r(shí)加以分析，有必要的時(shí)候機(jī)械輔助類的裝置加以應(yīng)用。

7精神障礙

在心臟移植術(shù)以后，病人常于精神方面存在不同程度障礙，這主要是由于術(shù)中深低溫停的循環(huán)使得中樞的神經(jīng)受到損傷及術(shù)后腦灌注未充足和免疫的抑制劑等影響，在早期給病人心理支持極為重要。主要包含以下舉措：對患者生命的體征與意識的狀態(tài)嚴(yán)密加以監(jiān)測，平均的動脈壓保持于70-80mmHg間并對冠狀的動脈血流量與呼吸功能加以維持，供以安靜環(huán)境，防止出現(xiàn)各類聲光的刺激，使患者處在舒適位置，有必要的時(shí)候給以適量鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的藥物。對病人主訴耐心加以傾聽，強(qiáng)化護(hù)患的溝通和交流， 鼓勵(lì)患者表達(dá)出自身想法與顧忌， 在室內(nèi)放設(shè)電視機(jī)，促使病人的身心娛樂與及時(shí)的獲取到外界的信息。在術(shù)后萬一患者精神出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)的查尋病因并對癥治療，在無器質(zhì)性的病變前提下， 早期給以抗精神病的藥物加以治療且將心理護(hù)理做好。

8結(jié)論

心臟移植術(shù)之后可能會于體內(nèi)的各系統(tǒng)中出現(xiàn)并發(fā)且可能會多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)出現(xiàn)， 人的各系統(tǒng)間互相關(guān)聯(lián)，若某一系統(tǒng)發(fā)生問題，則會對系統(tǒng)的臟器功能造成影響，出現(xiàn)惡性的循環(huán)， 更甚的會引起病人死亡。所以，對心臟移植術(shù)后的常見并發(fā)癥充分加以研究意義深遠(yuǎn)，可對術(shù)后的并發(fā)癥及時(shí)做出診斷并加以處理，對保護(hù)關(guān)鍵器官的功能加以強(qiáng)化，提升心臟移植成功的幾率。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳柳，陳英華，曾寬.心臟移植術(shù)后常見的早期并發(fā)癥及其臨床管理進(jìn)展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2018，（02）：101-104.

[2]李雨琪，張海波，孟旭.心臟移植術(shù)后并發(fā)癥及研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用器官移植電子雜志，2017，（09）：389-395.

[3]張惠萍，梁笑霞，廖旭嘉.心臟移植術(shù)后的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，（10）：123-124.