(鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院 江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

一、“一體化”的基本涵義

城鄉(xiāng)社會保障一體化是指在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度運行過程中，打破二元分割的桎梏，構建覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的一體化醫(yī)療保障體系。具體來說，為了減小發(fā)展差距，對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合三項醫(yī)保制度進行統一設計、安排，打破戶籍、身份、職業(yè)的限制，確保每個公民都能平等享有醫(yī)療服務。統一管理經辦機構、合理分配保障資金、科學配置衛(wèi)生資源，最終建立一元化的醫(yī)療保險。

二、“一體化”的瓶頸分析

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合三大制度覆蓋率均已超過了98%[1]，初步實現了人人享有基本醫(yī)療保障。我國的醫(yī)療保障在覆蓋面、公平性、補償機制上二元失衡，如何實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的銜接刻不容緩。從全國試點來看，一些地方政府嘗試建立符合本地實際的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化模式，如神木縣的“全民免費醫(yī)療”、珠海的“三層次”醫(yī)療保險、銀川的“同城待遇”制度等，這些本土化的保障模式為醫(yī)保制度并軌開創(chuàng)了先河。

經過各試點的先行探索與實踐，在縮短城鄉(xiāng)醫(yī)療服務差距、減輕患者費用負擔方面已初見成效。但為確保制度的平穩(wěn)銜接，最終建立一個相對完善的醫(yī)療保障體系，需要突破的瓶頸還很多。主要有以下“五大瓶頸”：一是制度設計分割化，統一政策難。按戶籍、職業(yè)、身份等來劃分醫(yī)療保險責任的歸屬，使參保者無法根據自身承受力自主選擇。不同區(qū)域的制度內容差別很大，籌資和補貼因地而異。醫(yī)療保障制度被人為地分割成若干個封閉、獨立的板塊，碎片化明顯。二是多部門分頭管理，體制銜接難。各項醫(yī)療保障制度自成體系、互不兼容，導致行政的“多元化”。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度由衛(wèi)生部門和社保部門分管，醫(yī)療救助制度由民政部門管理，各行其是，條塊分割，容易造成經辦資源分散。三是基金運行風險高，監(jiān)管防范難。由于缺乏相應的立法支持，各責任主體的權利和義務模糊不清，難以保證基金安全。隨著人口老齡化進程的加快，一旦基金供不應求，易產生基金風險。四是統籌層次普遍低，共濟能力差。我國的醫(yī)療保障制度以縣級統籌為主，基金規(guī)模小，共濟能力差，重大疾病事件多發(fā)時難以抵御風險。統籌后基金使用率也較低，參保人員受益不均。五是待遇設計不合理，無縫對接難。在重城輕鄉(xiāng)的背景下，政府的財政投入和政策方向向城市傾斜，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，值得重視的是“農轉非”人口、失地農民、農民工這些人群的醫(yī)療保險的續(xù)接問題亟待解決。

三、“一體化”的創(chuàng)新對策

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的建立是一項龐大、艱巨、復雜的系統工程，需要調整不同利益主體之間的關系，不可搞“大躍進”方針，不能企圖一蹴而就。在實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的過程中會遇到各種問題，這些問題在不同程度上制約著城鄉(xiāng)一體化的進程。為此，提出幾點相應的對策：

(1)科學設計制度。摒棄按戶籍參保，打破城鄉(xiāng)界限，根據個人收入和能力選擇繳費檔次，使參加醫(yī)保人員不受身份、地域、職業(yè)的限制，共享醫(yī)療改革發(fā)展成果。僅僅統一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障模式是不夠的，還應當考慮引入商業(yè)保險和補充醫(yī)療保險運作模式，滿足居民對多樣化醫(yī)療保險的需求。

(2)統一經辦管理。建立統一規(guī)范的經辦機構，改變“多龍治水”的現象。革新信息管理系統，提高辦事效率。規(guī)范業(yè)務流程，統一技術標準，加強經辦管理，使管理更加簡捷高效。設立醫(yī)療保障績效評估部門，在專業(yè)化的基礎上推動建立綜合性的管理體系，實現管理“集約化”。

(3)規(guī)范基金運行。健全基金監(jiān)管機制，完善基金立法，使各責任主體明確承擔的責任和義務，一旦發(fā)現挪用和擠占基金，加大懲罰力度。此外，通過民間籌資、開征福利工薪稅等多種渠道保證社會保險基金的增值和保值，減少基金流失。加強基金監(jiān)督，對醫(yī)保定點機構進行信用評級，如存在“啃?！毙袨?，暫停醫(yī)保資格。

(4)提高統籌層次。以個人和政府承受能力為杠桿，提高統籌層次和比例，以省為單位統籌。只有提高統籌層次，各地才有能力逐步提高報銷比例、降低報銷門檻?？梢岳媒Y余的城鎮(zhèn)醫(yī)保基金，調劑用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以同步提高城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統籌層次和報銷比例。

(5)加大財政投入。合理設定待遇享受標準，逐步縮小不同人群、地區(qū)的差別,政府應當向農村衛(wèi)生領域投入更多的財政資金。對于農民工的保障問題，可以出臺地方性農民工大病醫(yī)療保險制度，再將農民工大病醫(yī)療保險納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范疇。

四、“一體化”的路徑依賴

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是一個持久過程，總體思路是：分層次、分階段地進行醫(yī)療保障制度改革，推動不同制度之間的漸進式融合，實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的全面覆蓋。實現“一體化”，首先必須縮小城市和農村醫(yī)療保障水平的差距，然后逐步實現“管理并軌，制度接軌，政策銜接”，有步驟、有層次地進行，按照由“3+1”的制度模式過渡到“2+1”的模式，最后過渡到“1+1”的模式，實施“二步走”戰(zhàn)略，如圖1所示:

圖1 我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化路徑

第一步，合并居民醫(yī)保制度和新農合制度。兩種制度合并具有可行性，一方面，在保障模式上，居民醫(yī)保制度和新農合制度都是個人自愿參加，政府主導，以保大病為主的合作共濟性醫(yī)療保險，都是采取個人繳費和政府補貼相結合的繳費方式。另一方面，城鎮(zhèn)的非正式就業(yè)者和無業(yè)者與農村居民就業(yè)結構相似，經濟收入差距較小?；谝陨蟽牲c，可以將居民醫(yī)保制度和新農合制度先行并軌。實行統一政策，使不同參保人員的醫(yī)保關系能夠在不同地區(qū)之間自由轉換，提高醫(yī)療保險機制的可控性和靈活性。

第二步，統一居民醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。設立家庭統籌賬戶，以戶籍為標準，統一以城鎮(zhèn)居民身份來繳費，保障資金的繳付由居民和政府共同承擔，對于就業(yè)人口，企業(yè)單位給予一定的補貼。由社會保障部門統一管理，避免職能的重復交叉，設置同一個待遇償付水平，避免資源的重復浪費。同時通過調節(jié)稅收，減輕企業(yè)的負擔，在短期內稅收具有“保增長”之功[2]。