陳睿杰，王偲嘉

(深圳市卡拉寵物醫(yī)院有限公司，廣東 深圳 518064)

動(dòng)物在胚胎發(fā)育時(shí)期，原始心房間隔的發(fā)育、吸收、融合異常，導(dǎo)致左右心房間出現(xiàn)血液的交流，這種先天性的心臟畸形稱(chēng)作房間隔缺損。房間隔缺損分為三個(gè)類(lèi)型：原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型、混合型。

房間隔缺損會(huì)導(dǎo)致心房間異常的血液分流，通常情況下為左心房向右心房發(fā)生血液的分流。由于這種異常的分流會(huì)使心臟泵向全身的血量減少，給予全身的氧氣及營(yíng)養(yǎng)供給也會(huì)相對(duì)減少。輕則影響身體發(fā)育，重則使右心房增大，肺循環(huán)血流增加，肺部動(dòng)脈和肺部壓力增高，久而久之，形成肺動(dòng)脈高壓，甚至心力衰竭，危及生命。

1 病例背景

一只7月齡拉布拉多，雌性，未絕育，體重20kg，免疫完全。入院時(shí)精神沉郁，食欲、大小便無(wú)異常。主訴該犬曾有反復(fù)發(fā)作的肺部感染，運(yùn)動(dòng)不耐受，在外院診斷有心臟病后，保守治療數(shù)月無(wú)效后，轉(zhuǎn)至本院。

2 臨床檢查

2.1 聽(tīng)診

可聽(tīng)見(jiàn)三級(jí)心臟雜音，因其容量負(fù)荷過(guò)大，引起肺動(dòng)脈相對(duì)狹窄，在肺動(dòng)脈區(qū)域產(chǎn)生由漸強(qiáng)到漸弱的收縮期雜音，出現(xiàn)房顫和第二心音分裂。

2.2 X光檢查

見(jiàn)圖1、圖2。DR檢查可見(jiàn)右心房明顯增大，經(jīng)錐體心臟比分椎體測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量，VHS為11.0V。

2.3 心臟多普勒彩超檢查

通過(guò)多普勒彩超測(cè)量心房間隔缺損大小，在房間隔可見(jiàn)湍流，超聲可見(jiàn)缺損約6.2mm。

2DE/TM超聲檢查：右心房和右心室擴(kuò)大。

PW：房間隔圖像可見(jiàn)典型雙向流量曲線(xiàn)。

CW：證實(shí)房間隔、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣血流速度相對(duì)較快。

見(jiàn)圖3。

圖1 胸部X光片腹部位

圖2 胸部X光片右側(cè)位

圖3 右側(cè)胸骨旁四項(xiàng)心切面ASD大小測(cè)量

2.4 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)及血液生化檢查

2.4.1血常規(guī)檢查

見(jiàn)表1。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.4.2血液生化檢查

見(jiàn)表2。

表2 血液生化檢查結(jié)果

3 手術(shù)治療

通過(guò)檢查，確定了該患犬血液分流的方式：由左心房向右心房、缺損大小及缺損位置、并未存在肺動(dòng)脈高壓、未存在右心室功能失調(diào)。根據(jù)以上條件確定以介入治療進(jìn)行房間隔缺損的修補(bǔ)。

手術(shù)前需要禁食禁水8h，根據(jù)其情況采取相應(yīng)的麻醉方案，手術(shù)過(guò)程如下。

(1)從后肢粗大的靜脈進(jìn)入，將封堵器和輸送系統(tǒng)經(jīng)過(guò)后腔靜脈直達(dá)心臟。

(2)使用5F指引導(dǎo)管，進(jìn)行心臟造影。

(3)輸送鞘在加硬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下穿過(guò)房間隔缺損進(jìn)入左心房，封堵器在輸送鋼纜的推送下進(jìn)入左心房，撐起第一把“傘”(封堵器左盤(pán)面)。輸送系統(tǒng)一同回撤，將封堵器左盤(pán)面緊緊貼在房間隔上，覆蓋住整個(gè)缺損。

(4)保持輸送鋼纜及封堵器不動(dòng)，繼續(xù)回撤輸送鞘，第二把“傘”(封堵器右盤(pán)面)自動(dòng)打開(kāi)。此時(shí)封堵器左右兩盤(pán)面會(huì)緊緊夾住房間隔。

(5)封堵器釋放前，進(jìn)行拉伸實(shí)驗(yàn)，確保封堵器牢牢固定在房間隔缺損處。

(6)在造影及心臟彩超雙重確認(rèn)再無(wú)兩房間的分流后，釋放封堵器。隨后將輸送系統(tǒng)撤出心臟并原路返回。

4 治療結(jié)果

手術(shù)全程1h左右，手術(shù)創(chuàng)口極小(約10mm)。手術(shù)結(jié)束4h可以進(jìn)食，當(dāng)天就可以下地行走。根據(jù)實(shí)際情況連續(xù)使用抗生素3d預(yù)防感染，有感染跡象可延長(zhǎng)使用。術(shù)后7d進(jìn)行復(fù)查。

(1)術(shù)后復(fù)查DR。見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 胸部X光片腹背位

圖5 胸部X光右側(cè)位

(2)多普勒彩色超聲復(fù)查情況，左右心室無(wú)分流情況，恢復(fù)良好。

5 討論

5.1 治療方式的比較

針對(duì)房間隔缺損有如下幾種治療方案，現(xiàn)將其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行梳理。見(jiàn)表3。

5.2 介入治療的廣泛運(yùn)用

介入治療是當(dāng)今在人醫(yī)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的一種先進(jìn)的治療方式。簡(jiǎn)單的說(shuō)，是在不進(jìn)行外科手術(shù)暴露病灶的情況下，通過(guò)先進(jìn)的影像設(shè)備(血管造影機(jī)、透視機(jī)、CT、MR、B超)等引導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)心血管、在皮膚上作以微小通道，或經(jīng)由人體天然的管道如膽管、氣管等，對(duì)患病部位進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方式。

表3 不同治療方法對(duì)比

介入治療相較傳統(tǒng)治療的優(yōu)點(diǎn)在于：介入治療的手術(shù)創(chuàng)口極小，對(duì)正常組織的損傷小，降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，更安全、有效，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于高齡危重的患犬，也能使用介入治療。這種方式相較于內(nèi)外科治療有不可代替的優(yōu)勢(shì)。

介入治療的適應(yīng)癥：介入治療幾乎涵蓋了身體各系統(tǒng)及器官的主要疾病，其主要優(yōu)勢(shì)在于血管性和實(shí)體腫瘤性的微創(chuàng)治療。

(1) 可運(yùn)用于血管疾病方面：治療血管狹窄、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管支架植入術(shù)、動(dòng)靜脈的溶栓治療。

(2) 腫瘤性疾病方面：腫瘤的供血功能栓塞與藥物灌注，術(shù)前栓塞腫瘤血管等[1]。

(3) 心臟疾?。航?jīng)皮應(yīng)用封堵器治療房間隔缺損(Atrial Septal Defect，ASD)、室間隔缺損(Ventricular Septal Defect，VSD)；經(jīng)皮應(yīng)用封堵器治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)；經(jīng)皮應(yīng)用球囊擴(kuò)張治療主動(dòng)脈狹窄(Aortic Stenosis, AS)、肺動(dòng)脈狹窄(Pulmonary Stenosis，PS)、二尖瓣狹窄(Mitral Stenosis，MS)；心臟起搏器治療各種心率失常[2]。

(4) 非血管性疾病：應(yīng)用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及支架或單純應(yīng)用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療消化道、泌尿道、膽道、氣道狹窄；穿刺活檢術(shù)，應(yīng)用特制穿刺針抽吸或取組織進(jìn)行病理檢查[3]。