馬存文，楊素梅，楊麗，沈開(kāi)明，胡瑞，李俊，何波

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌MR圖像，F(xiàn)isher評(píng)分為6分，BI-RADS分類(lèi)為5類(lèi)。a) DCE-MRI顯示左乳尾葉區(qū)腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，呈不均勻強(qiáng)化(箭)； b) TIC呈廓清型； c) DWI示病灶呈高信號(hào)(箭)； d) ADC圖示病灶呈低信號(hào)(箭)，ADC值=0.909×10-3mm2/s。 圖2 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤MR圖像，F(xiàn)isher評(píng)分為5分，BI-RADS分類(lèi)為5類(lèi)。a) DCE-MRI顯示右側(cè)乳腺?gòu)浡阅[脹伴多發(fā)腫塊，邊界不清，明顯強(qiáng)化； b) TIC呈廓清型； c) DWI示病灶呈高信號(hào)； d) ADC圖示病灶呈低信號(hào)。

近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率明顯增高，早期診斷和合理治療是降低乳腺癌患者死亡率的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查是乳腺疾病早期診斷的重要環(huán)節(jié)。MRI具有極高的軟組織分辨力，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrast enhancement，DCE)掃描可清晰顯示病灶的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征，擴(kuò)散加權(quán)成像能夠檢測(cè)出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和病理學(xué)早期改變，表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)可量化分析水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的程度，成像時(shí)間短且無(wú)需對(duì)比劑。多序列多參數(shù)乳腺M(fèi)RI檢查在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷及療效評(píng)價(jià)方面的價(jià)值受到廣泛關(guān)注，本文旨在探討DCE-MRI結(jié)合DWI對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2010年1月-2017年12月經(jīng)病理證實(shí)的122例乳腺病變患者的臨床和影像資料?；颊呔鶠榕?，年齡24～72歲，平均(44.9±10.6)歲。其中，惡性病變80例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌60例(圖1)、導(dǎo)管原位癌14例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管-小葉癌4例和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2例(圖2)；良性病變42例，包括纖維腺瘤18例(圖3)、良性葉狀腫瘤2例、乳腺腺病10例和乳腺炎12例。

2.檢查方法

采用 GE HDx 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，乳腺專(zhuān)用相控陣線(xiàn)圈?；颊呷「┡P位，足先進(jìn)，雙乳自然下垂于線(xiàn)圈內(nèi)。所有患者術(shù)前行乳腺M(fèi)RI檢查，包括平掃、DCE和DWI。橫軸面T2WI：TR 7000 ms，TE 68.9 ms，TI 160 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；橫軸面T1WI：TR 1060 ms，TE 9.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；DWI：TR 5600 ms，TE 78.2 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，b值取1000 s/mm2；DCE掃描：LAVA序列，TR 6.3 ms，TE 3.0 ms，TI 130 ms，層厚2.8 mm，層間距1.4 mm，注射對(duì)比劑前掃描1期蒙片，注射對(duì)比劑后重復(fù)掃描7個(gè)時(shí)相。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2 mL/s。

3.圖像后處理及分析

由兩位副高職稱(chēng)的醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行閱片分析，參照Fischer等[1]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)對(duì)病變的影像表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，單項(xiàng)分值累加得到Fisher分值，再根據(jù)Fisher分值參照第五版乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)對(duì)乳腺病變進(jìn)行診斷分類(lèi)(表2)[2]。

DWI診斷乳腺惡性病變的ROC曲線(xiàn)，以DCE與DWI聯(lián)合診斷的AUC值最大，提示其診斷效能最高。

在GE ADW4.4工作站進(jìn)行圖像后處理及數(shù)據(jù)測(cè)量。在病灶內(nèi)勾畫(huà)感興趣區(qū)時(shí)注意避開(kāi)出血、壞死、囊變及血管等區(qū)域。①測(cè)量ADC值，以惡性病變ADC值平均值95%可信區(qū)間上限為鑒別良惡性病變的閾值，小于或等于該閾值診斷為惡性病變，大于該閾值診斷為良性病變。②繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)(time-signal intensity curves，TIC)。參照Kuhl等[3]的分型標(biāo)準(zhǔn)，將病灶的TIC分為3型：Ⅰ型為持續(xù)強(qiáng)化型；Ⅱ型為平臺(tái)型，即增強(qiáng)早期快速明顯強(qiáng)化、增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)度維持在平臺(tái)水平；Ⅲ型為廓清型，即增強(qiáng)早期快速明顯強(qiáng)化、增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)度降低。根據(jù)TIC計(jì)算早期增強(qiáng)率(early enhancement ratio，EER)：

(1)

表2 BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0及MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve，ROC)評(píng)估DCE、DWI及DCE聯(lián)合DWI三種方法的診斷效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.DCE-MRI的診斷效能

42例良性病變中，根據(jù)DCE表現(xiàn)判定為BI-RADS 1～3類(lèi)共36例，占85.7%(36/42)；判定為BI-RADS 4～5類(lèi)6例，占14.3%(6/42)。80例惡性病變中，根據(jù)DCE表現(xiàn)判定為BI-RADS 1～3類(lèi)共10例，占12.5%(10/80)，判定為BI-RADS 4～5類(lèi)70例，占87.5%(70/80)。DCE-MRI的診斷敏感性度為87.5%(70/80)，特異度為85.7%(36/42)，診斷符合率為86.9%(106/122)。

2.DWI的診斷效能

以乳腺癌平均ADC值的95%可信區(qū)間的上限值1.225×10-3mm2/s為診斷閾值，診斷為惡性病變84例、良性38例，其中假陽(yáng)性12例，假陰性8例。DWI的診斷敏感度為90.0%(72/80)，特異度為71.4%(30/42)，符合率為83.6%(102/122)。

3.DCE聯(lián)合DWI的診斷效能

DCE聯(lián)合DWI的診斷原則：DCE診斷為BI-RADS 1、2和5類(lèi)的病例，不參考DWI結(jié)果，以DCE診斷結(jié)果為準(zhǔn)；DCE診斷為BI-RADS 3～4類(lèi)的病例，參考DWI結(jié)果，ADC值大于閾值者為良性，ADC值小于或等于閾值者為惡性。根據(jù)上述聯(lián)合診斷原則，診斷為惡性病變79例、良性病變43例，其中假陽(yáng)性4例，假陰性5例。DCE聯(lián)合DWI的診斷敏感度為93.8%(75/80)，特異度為90.5%(38/42)，符合率為92.6%(113/122)。

4.三種方法診斷效能對(duì)比

三種方法的診斷效能相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表3。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果(圖4)：DCE與DWI聯(lián)合診斷的AUC值最大，與DWI間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與DCE間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 DCE、DWI、DCE聯(lián)合DWI的診斷效能比較

注：#與DCE+DWI的AUC值比較；括號(hào)內(nèi)為95%可信區(qū)間。

討 論

乳腺M(fèi)RI檢查具有多方位、多角度和多序列成像的特點(diǎn)，能夠充分反映乳腺疾病的影像特點(diǎn)，有助于乳腺良惡性疾病的鑒別，能顯著提高對(duì)早期乳腺癌的檢出率，是臨床上診斷乳腺疾病的重要手段。

DCE-MRI是乳腺磁共振檢查中最重要的檢查序列之一，能清晰顯示乳腺病變的形態(tài)學(xué)特征和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[4-6]。本研究結(jié)果顯示，乳腺良性病變多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑、邊界清晰，惡性病變多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則或伴毛刺、邊緣模糊，與吳曉燕等[7]的研究結(jié)果基本一致。增強(qiáng)后影像表現(xiàn)可反映病灶的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。EER反映對(duì)比劑首次通過(guò)病灶的情況，與病灶內(nèi)微血管密度、管徑、管壁滲透性等相關(guān)。乳腺惡性病變代謝旺盛，有大量新生毛細(xì)血管且血管基底膜不完整，內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，毛細(xì)血管通透性高，對(duì)比劑在惡性腫瘤微血管內(nèi)流速快[8]，因而表現(xiàn)為增強(qiáng)早期顯著強(qiáng)化、EER>100%，增強(qiáng)后期對(duì)比劑迅速流出或在病灶內(nèi)集聚，TIC為廓清型或平臺(tái)型[9-11]。此外，惡性病變細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，病灶邊緣不規(guī)則或伴毛刺，中心部分血供較差，細(xì)胞缺血、缺氧容易出現(xiàn)壞死、囊變等，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化[12]。乳腺最常見(jiàn)的惡性病變是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，本研究中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌DCE表現(xiàn)符合上述特點(diǎn)。良性腫瘤病灶內(nèi)微血管密度低，內(nèi)皮細(xì)胞完整，增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)為輕度并持續(xù)漸進(jìn)強(qiáng)化，EER<100%，TIC為持續(xù)強(qiáng)化型。纖維腺瘤、腺病和炎癥是乳腺良性病變中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，本研究中這3種病變的DCE-MRI表現(xiàn)均符合上述特點(diǎn)。根據(jù)DCE-MRI表現(xiàn)診斷乳腺病變時(shí)需結(jié)合病灶的形態(tài)學(xué)、TIC和EER等進(jìn)行綜合判斷，F(xiàn)isher評(píng)分表中各項(xiàng)征象的具體表現(xiàn)不同對(duì)應(yīng)的分值不同，單項(xiàng)分值累加得到Fisher分值，F(xiàn)isher分值越高，BI-RADS分類(lèi)級(jí)別越高，病變?yōu)閻盒缘目赡苄栽酱蟆⑹乐业萚13]研究結(jié)果顯示，綜合DCE各參數(shù)對(duì)乳腺病變的定性診斷敏感度為84.6%，特異度為70.6%，診斷符合率為76.7%。本研究結(jié)果顯示DCE診斷乳腺病變的敏感度為87.5%，特異度為85.7%，符合率為86.9%，均高于文獻(xiàn)報(bào)道。

DWI是目前唯一能觀(guān)察活體水分子微觀(guān)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的功能MRI檢查方法，通過(guò)對(duì)病變區(qū)ADC值的測(cè)量來(lái)進(jìn)行量化分析，從而對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估[14-15]。乳腺惡性病變細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞核增大，核漿比增高，細(xì)胞密度高且排列緊密，細(xì)胞外間隙小，腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，DWI呈高信號(hào)，ADC值降低，通常惡性病變ADC值<良性病變ADC值<正常腺體ADC值。目前較被認(rèn)可的是b值取800～1000s/mm2時(shí)，以ADC值=1.2×10-3mm2/s作為閾值來(lái)判斷水分子擴(kuò)散是否受限，ADC值越低則惡性可能性越大。本研究中b=1000s/mm2，以乳腺癌平均ADC值95%可信區(qū)間的上限1.225×10-3mm2/s作為診斷閾值時(shí)，診斷惡性84例，良性38例，其中假陽(yáng)性12例，假陰性8例，診斷敏感度為90.0%，特異度為71.4%，符合率為83.6%，本研究結(jié)果與多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9,11,13,16]。DWI的缺點(diǎn)在于圖像分辨率較低，測(cè)量ADC值時(shí)需要結(jié)合DCE圖像進(jìn)行觀(guān)察，保證測(cè)量ROI避開(kāi)病灶內(nèi)液化壞死部分。

DCE結(jié)合DWI進(jìn)行診斷和分析，能充分體現(xiàn)MRI的優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)乳腺疾病的多模態(tài)影像診斷。劉世忠等[13]研究結(jié)果顯示DCE聯(lián)合DWI診斷乳腺病變的敏感度為92.3%，特異度為88.2%，符合率為90.0%。本研究中按照DCE與DWI聯(lián)合診斷原則，診斷乳腺惡性病變79例、良性43例，其中假陽(yáng)性4例，假陰性5例，診斷敏感度93.8%，特異度90.5%，符合率92.6%，均 高于文獻(xiàn)報(bào)道。DCE與DWI聯(lián)合診斷的AUC達(dá)0.915(95%CI：0.851～0.958)，診斷效能明顯高于DCE和DWI單獨(dú)診斷，尤其是診斷特異性和準(zhǔn)確性明顯提高，有助于術(shù)前正確鑒別乳腺良惡性病變，從而幫助臨床制訂正確合理的治療方案。

原發(fā)性乳腺淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的結(jié)外原發(fā)性淋巴瘤，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，其次為MALT淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和漿細(xì)胞瘤少見(jiàn)，套細(xì)胞淋巴瘤罕見(jiàn)[17]。乳腺淋巴瘤以單側(cè)多見(jiàn)，病灶常大于乳腺癌，平均直徑約4～5cm，臨床上多表現(xiàn)為病灶短期內(nèi)迅速增大并伴腋窩淋巴結(jié)腫大。乳腺內(nèi)病灶的MRI信號(hào)相對(duì)均勻，其內(nèi)囊變、壞死少，多呈均勻強(qiáng)化，TIC呈平臺(tái)型或廓清型。淋巴瘤腫瘤細(xì)胞分布密集，富含纖維，間質(zhì)內(nèi)水分較少，故而DWI表現(xiàn)為水分子擴(kuò)散明顯受限，ADC值較低(0.68×10-3～0.94×10-3mm2/s)[18]。因腫瘤阻塞淋巴管可繼發(fā)彌漫性皮膚水腫增厚，不同于乳腺癌直接局限性侵犯鄰近皮膚的表現(xiàn)[19]。本研究中有2例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，均為單側(cè)發(fā)病，其中1例MRI表現(xiàn)為一側(cè)乳腺腺體彌漫腫脹伴多發(fā)腫塊，腫塊大小不等，但邊界相對(duì)清晰，有明顯強(qiáng)化且較均勻，TIC呈廓清型，DWI呈明顯高信號(hào)，ADC值為0.647×10-3mm2/s，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，術(shù)前診斷考慮淋巴瘤可能，得益于DCE與DWI多模態(tài)多參數(shù)提供的豐富診斷信息。

綜上所述， DCE-MRI是診斷乳腺病變的最重要的檢查序列，可充分顯示病變的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征，DWI為功能成像，ADC值能量化分析組織內(nèi)水分子微觀(guān)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)程度，綜合DCE和DWI各項(xiàng)參數(shù)，能夠明顯提高對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能。