徐雪， 胡春峰， 王剛， 孔瑩， 馬允利， 楊亮

滑膜肉瘤是一種罕見但侵襲性非常強的的軟組織肉瘤，約占全身所有軟組織肉瘤的2.5%～10.0%[1]。滑膜肉瘤并不是起源于滑膜組織，而是起源于能向上皮和間葉組織雙向分化的多能間質(zhì)組織。滑膜肉瘤主要發(fā)生在四肢關節(jié)的相鄰部位，尤其是膝關節(jié)周圍，僅10%發(fā)生于與滑膜組織無關的其它解剖部位，如頭頸部、縱隔、肺、胸膜和胸壁等。原發(fā)性胸膜-肺滑膜肉瘤(primary pleuropulmonary synovial sarcoma，PPSS)發(fā)病率低，僅占原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%[2]，國內(nèi)外文獻報道以個案為主，很少涉及到對其影像表現(xiàn)的描述。放射科醫(yī)師對本病的影像學特征缺乏足夠的認識，容易誤診。筆者搜集了5例PPSS患者的臨床、病理及CT資料，結合相關文獻對其影像學特征進行歸納總結，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

1.病例資料

2012年3月-2017年10月我院共收治5例經(jīng)病理確診為PPSS的住院患者，臨床和影像學資料完整，無肺外軟組織滑膜肉瘤的病史。其中女3例，男2例，患者首次就診時年齡38～64 歲，平均54.2 歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰3例，其中2例痰中帶血伴胸痛；胸悶1 例；因體檢發(fā)現(xiàn)、無癥狀1例。3例經(jīng)手術病理確診，2例經(jīng)穿刺活檢確診。術后隨訪中，1例術后5個月局部復發(fā)，1例術后3個月死亡，1例術后化療后至今緩解(3年)。

2.檢查方法

使用Siemens Somatom Definition雙源CT掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，100 mAs，視野25 cm×25 cm，層厚、層距均為5 mm，重建層厚1.25～1.50 mm，掃描范圍自肺尖至肺底。增強掃描：使用Ulrich高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型碘對比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量1.2 mL/kg，流率2.5～3.5 mL/s，然后以相同流率注射30 mL生理鹽水。分別于注射對比劑后30和75 s行動脈期和靜脈期掃描。

3.圖像分析

由2位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上對病灶的CT特征進行分析。觀察病變部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、邊緣、強化程度及周圍組織侵犯情況等。按CT值增加程度來評價病灶的強化程度[3]：CT值增加0～10 HU為無強化，11～20 HU為輕度強化，21～40 HU為中度強化，41～60 HU為明顯強化，61 HU以上為顯著強化。

4.病理學檢查

對5例患者的手術或活檢標本進行大體觀察、病理組織切片HE染色和免疫組化染色，其中3例標本采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)進行了SYT-SSX融合基因檢測。免疫組化標記檢查中，分別對波形蛋白(Vim)、上皮膜抗原(EMA)、細胞角蛋白(CK)、B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)和細胞核增殖抗原(Ki-67)等進行檢測。

結 果

1.發(fā)病部位

5例患者共有6個原發(fā)灶，其中1例肺內(nèi)及胸膜各有一個原發(fā)灶，其余4例均為肺內(nèi)原發(fā)灶。5個肺內(nèi)病灶中，3個為外周型，2個為中央型；2個病灶位于左肺上、下葉，3個病灶位于右肺，其中1個發(fā)生于中葉、2個發(fā)生于下葉。

2.CT表現(xiàn)

5個肺內(nèi)病灶中，2個呈類圓形(圖1)，3個呈分葉狀(圖2a、3a)；1處胸膜病變，表現(xiàn)為局部胸膜呈小丘樣凸起、以寬基底與胸膜相連(圖3b)。病灶最小者為1.7 cm×1.6 cm×1.8 cm，最大者10.5 cm×9.8 cm×11.5 cm。平掃時腫瘤密度不均勻，CT值為25～40 HU，3例肺內(nèi)病灶內(nèi)可見片狀囊變壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)有囊內(nèi)分隔及鈣化灶(圖2b、2c)，未見空洞形成；增強后腫瘤表現(xiàn)為輕度-中度不均勻強化(圖2c)，CT值約35～75 HU，囊變壞死區(qū)無強化。5例腫瘤邊緣均較光整，無毛刺征及胸膜凹陷征；1例病灶起源于胸膜，1例與胸膜分界不清，1例侵犯鄰近胸膜、增厚的胸膜有明顯強化。3例可見一側(cè)胸腔內(nèi)少量積液(圖2d)，其中1例為包裹性；1例伴縱隔淋巴結腫大和支氣管閉塞；2例有遠處轉(zhuǎn)移，其中1例為腦轉(zhuǎn)移，另1例肝、骨及兩肺均有轉(zhuǎn)移。

3.組織病理學檢查

3例腫瘤行手術病理檢查、2例行穿刺活檢而確診。大體標本肉眼觀：腫瘤為圓形或分葉狀，境界清楚，表面包膜完整，切面呈灰白或黃色，質(zhì)軟、魚肉狀。病理片鏡下觀：4例腫瘤為雙相型，由細胞核豐滿、核質(zhì)比高的梭形細胞束組成，腺上皮分布于梭形細胞之間(圖3c)；1例腫瘤為單相型，腫瘤細胞呈梭形，彌漫分布，呈編制狀排列，細胞核豐滿。免疫組化檢查結果顯示，所有腫瘤的波形蛋白(Vim)均為陽性，2例上皮膜抗原(EMA)陽性，3例細胞角蛋白(CK)陽性。3例SYT-SSX融合基因檢測呈陽性。

討 論

PPSS好發(fā)于中青年，與胸外滑膜肉瘤的發(fā)病年齡非常相近，其發(fā)病率無性別差異，與吸煙無明顯相關性，在兩肺的發(fā)生率基本均等[4]。本組患者平均年齡約54歲，年齡偏大(可能與本組中病例數(shù)較少有關)，男女比例2:3，左右兩肺發(fā)生率比值為2:3，上述特點與以往文獻報道相似。PPSS患者的臨床癥狀無特異性，典型癥狀包括胸痛(24%～80%)、呼吸困難(8%～36%)、咳嗽(8%～33%)和咯血(20%～25%)，約40%的患者無明顯癥狀、系體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[5]。當病灶侵犯胸膜時可引起胸腔積液。本組患者的臨床癥狀與文獻報道類似，其中有3例患者伴有病灶同側(cè)胸腔少量積液。

性部分呈中度不均勻強化，囊性部分無強化，其內(nèi)可見強化的分隔(箭)；d)右側(cè)胸腔可見少量積液(箭)。

圖3 女，64歲，右肺下葉及右側(cè)胸膜滑膜肉瘤。a)CT增強示右肺下葉分葉狀腫塊，呈中度不均勻強化，其內(nèi)可見肺動脈分支穿行(箭)； b)CT增強示右側(cè)胸膜腫塊與胸膜寬基底相連，呈中度不均勻強化，其內(nèi)可見肺動脈分支穿行(箭)，肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)、團塊狀轉(zhuǎn)移灶；c)患者肺穿刺病理檢查，鏡下示腫瘤細胞彌漫分布，由細胞核豐滿、核質(zhì)比高的梭形細胞束組成，上皮細胞分布于梭形細胞之間(HE，×400)。

PPSS患者的臨床癥狀和體征常常無特異性，因此影像學檢查對其診斷至關重要。CT具有良好的空間及密度分辨力，能較好地顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)、周圍組織有無受累及是否有遠處轉(zhuǎn)移等特征。PPSS病灶一般較大，在CT上多表現(xiàn)為直徑大于5 cm的類圓形團塊，也有少數(shù)文獻報道腫瘤可呈結節(jié)樣、鑄形、指狀或鹿角狀[6-8]。本組有2例患者表現(xiàn)為結節(jié)樣病灶，直徑約1～3 cm，CT征象類似于良性病變，易被誤診。PPSS多表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊界清楚或部分清楚，少數(shù)可呈淺分葉狀，深分葉較少見，無毛刺征和胸膜凹陷征，病變較大者常累及胸膜、與胸膜分界不清，有的病灶直接與胸膜以寬基底相連，很難判斷其來源，所以以胸膜-肺滑膜肉瘤來命名，但是本組有2例患者病灶分葉明顯，可能與腫瘤生長速度快有關。PPSS病灶內(nèi)密度不均，以實性腫塊多見，部分為囊實性或可見壞死區(qū)，無空洞、空泡形成等，增強后多表現(xiàn)為不均勻強化，實質(zhì)成分呈輕度-中度強化，囊變壞死區(qū)無強化。

目前PPSS中囊性成分形成機制尚不清楚。Nakanishi等[9]發(fā)現(xiàn)在四肢關節(jié)周圍的滑膜肉瘤中，與實性腫塊相比，囊性腫塊的分化程度更低，提示滑膜肉瘤的侵襲行為與囊腫的形成有關，而且囊腫的形成與壞死一樣，是繼發(fā)性改變，常發(fā)生在低分化和血管豐富的區(qū)域。本組有1例患者從發(fā)現(xiàn)腫瘤到死亡僅有3個月，其生存期短可能與PPSS囊性成分的侵襲行為有關，有待于更多病例的積累證實。腫瘤內(nèi)還可見強化的分隔，此征象在胸膜-肺滑膜肉瘤中很少有報道，常見于四肢關節(jié)周圍的滑膜肉瘤。瘤內(nèi)分隔為多個瘤結節(jié)間殘存或增生的纖維組織，出血、囊變區(qū)壓迫腫瘤實質(zhì)形成假包膜樣組織也是形成因素之一[10]。此征象可能對PPSS的診斷及鑒別具有重要價值。鈣化也是PPSS的特征之一，但是對其發(fā)生概率的高低尚有爭論，本組中有1例患者病灶內(nèi)可見點狀鈣化灶。PPSS常累及胸膜而導致胸腔積液，但一般不引起肺門和縱隔淋巴結腫大[11]。

滑膜肉瘤的腫瘤細胞具有向梭形細胞和上皮細胞雙向分化的特點。病理學上，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)的上皮細胞和梭形細胞成分，將滑膜肉瘤分為雙相型、單相梭形細胞型、單相上皮細胞型和低分化型，以前兩型最多見。免疫組化檢測中，上皮標記物細胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)及間葉性標記物波形蛋白(Vim)表達陽性對典型滑膜肉瘤具有診斷幫助[12]。細胞遺傳學研究表明，90%以上的PPSS中存在染色體易位t(X；18)(p11.2；q11.2)，導致18號染色體長臂上的SYT基因與X染色體短臂上的SSX1、SSX2或SSX4基因融合，因此SYT-SSX融合基因檢測對本病的診斷具有特異性[13]。

PPSS的臨床及影像學表現(xiàn)無特異性。臨床上極易誤診，主要應與以下疾病相鑒別。①轉(zhuǎn)移性滑膜肉：四肢關節(jié)周圍的滑膜肉瘤容易轉(zhuǎn)移至肺內(nèi)，應結合病史及相關檢查確定原發(fā)灶。②肺癌：比PPSS常見的多，典型肺癌呈分葉狀，中央型常合并阻塞性肺炎和肺不張，周圍型常伴有毛刺征和胸膜凹陷征等，兩種病變均易發(fā)生肺門和縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移。③胸膜或肺的其它類型的肉瘤：如纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤等，這些病變的影像學表現(xiàn)相似，通常需依賴于免疫組化和基因檢測等手段進行鑒別診斷。④孤立性纖維瘤：典型者增強掃描時呈“地圖樣改變”，腫塊內(nèi)可見迂曲雜亂的血管影，多期掃描呈不均勻延遲強化。⑤胸膜間皮瘤：大部分有石棉接觸病史，主要表現(xiàn)為胸膜彌漫性、結節(jié)狀增厚，多伴有胸腔積液。⑥肺良性腫瘤：多無癥狀，通常腫瘤較小，邊界清晰，強化均勻。

腫瘤的廣泛切除是目前PPSS的主要治療方法，輔以化療和(或)放射治療，目的是使腫瘤的切緣達到陰性。Mrabet等[14]還報道了1例自發(fā)消退的經(jīng)支氣管活檢證實的PPSS患者，推測可能是由于活檢引起血管內(nèi)皮損傷、導致小動脈內(nèi)血栓閉塞進而引起腫瘤梗死。PPSS生長迅速，惡性程度高，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，比四肢關節(jié)周圍的滑膜肉瘤具有更強的侵襲性，常表現(xiàn)為遠處轉(zhuǎn)移和治療后局部復發(fā)，預后差，5年生存率僅為50%。影響預后的最主要因素是腫瘤是否完全切除以及腫瘤細胞核有絲分裂率[15]，而不是腫瘤的大小及分級。

總之，原發(fā)性胸膜-肺滑膜肉瘤是一種罕見的來源于多能間質(zhì)組織的軟組織腫瘤，盡管其CT表現(xiàn)缺乏特異性，但仍具有一定的特征，典型表現(xiàn)為直徑大于5cm的團塊，邊界清楚，密度不均，不均勻強化，常伴有囊變壞死和胸腔積液，肺門、縱隔淋巴結多不腫大，與胸膜關系密切。病理及免疫組化檢查也有助于本病的診斷，SYT-SSX融合基因檢測對本病的診斷具有特異性。