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        射精管-精囊區(qū)梗阻所致無(wú)精子癥的MRI診斷

        2019-04-28 03:32:26王毓彭洋付文皓王煥軍關(guān)鍵
        放射學(xué)實(shí)踐 2019年4期
        關(guān)鍵詞:射精管精囊橫軸

        王毓,彭洋,付文皓,王煥軍,關(guān)鍵

        男性不育患者中有10%~15%是由梗阻性無(wú)精子癥造成的[1-2]。梗阻性無(wú)精子癥患者的睪丸形態(tài)功能及素水平正常,但精液離心檢查(2次)找不到精子[3]。明確梗阻的原因?qū)τ谂R床進(jìn)一步的診斷和治療具有非常重要的意義。輸精管道自睪丸網(wǎng)至射精管開(kāi)口的任一位置的病變都可能造成梗阻性無(wú)精[4-5],尤以射精管-精囊區(qū)的梗阻病變復(fù)雜、多樣。MRI具有高軟組織分辨率和多方位成像的特點(diǎn),對(duì)此區(qū)域內(nèi)病變的檢出具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本文分析和總結(jié)了射精管-精囊區(qū)梗阻所致無(wú)精子癥相關(guān)疾病的MRI表現(xiàn),旨在提高對(duì)此區(qū)域病變的診斷水平。

        材料與方法

        1.臨床資料

        回顧性分析本院2010年1月-2018年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的梗阻性無(wú)精子癥患者的臨床和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①男性不育;②經(jīng)臨床體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查(精液分析、精液酶學(xué)檢查、血清激素)、家族史等判定為梗阻性無(wú)精子癥;③有完整的MR檢查資料。共54例患者納入研究,年齡22~39歲(中位年齡 30歲)。一般體檢包括對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體型、發(fā)育和第二性征等內(nèi)容的評(píng)估。專(zhuān)科體檢主要是外生殖器檢查,重點(diǎn)觸診雙側(cè)睪丸大小、形態(tài)。于MRI檢查前均行實(shí)驗(yàn)室檢查,包括精液分析(精液量、精液 pH 值、精漿果糖及精漿中性α-葡萄糖苷酶活性)和激素檢測(cè)(雌二醇、卵泡雌激素、黃體生成素、泌乳素、睪酮、孕酮水平)。

        54例中12例經(jīng)影像學(xué)(MRI及超聲)明確診斷為精囊發(fā)育不全或不發(fā)育;6例前列腺苗勒管囊腫經(jīng)精囊鏡手術(shù)證實(shí)并局部解壓;5例Zinner綜合征經(jīng)MR檢查證實(shí),后行精囊鏡解除局部壓迫;7例常染色體顯性遺傳性多囊腎(ADPKD)并雙側(cè)精囊囊腫經(jīng)MR檢查、病史和家族史證實(shí),2例行精囊鏡解壓術(shù);14例精囊炎經(jīng)臨床、MR檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查(精漿彈性硬蛋白酶陽(yáng)性)確診;10例射精管囊腫經(jīng)精囊鏡檢證實(shí),并行囊腫定位并局部解壓。

        2.MRI檢查方法

        使用Siemens Magnetom Trio 3.0T全身超導(dǎo)MR掃描儀和體部線圈。全部患者按照常規(guī)盆腔MRI檢查要求進(jìn)行準(zhǔn)備,檢查前禁欲3天或以上。掃描范圍自腹主動(dòng)脈分叉處至陰囊下方。平掃序列包括橫軸面T1WI、矢狀、冠狀及橫軸面壓脂T2WI。增強(qiáng)掃描使用釓噴替酸葡甲胺,劑量0.1 mmol/kg,經(jīng)肘前靜脈注射。如有以下情況,采用FSE序列行腹盆部大范圍T2WI及上腹部橫軸面T2WI和/或大范圍三維容積插入屏氣增強(qiáng)掃描:①相關(guān)病史提示腎臟病變;②其它檢查提示多囊腎或一側(cè)腎臟缺如;③超過(guò)3 cm或形態(tài)怪異的精囊囊腫。

        圖1 男,23歲,雙側(cè)精囊不發(fā)育。a) 盆腔脂肪抑制橫軸面T2WI,顯示膀胱與直腸之間未見(jiàn)精囊結(jié)構(gòu); b) 脂肪抑制序列冠狀面T2WI,顯示前列腺后上方僅可見(jiàn)血管叢,無(wú)精囊結(jié)構(gòu)。 圖2 男,31歲,前列腺苗勒管囊腫。a)盆腔橫軸面T2WI示前列腺中線處有一囊狀病灶(箭),其內(nèi)為均勻高信號(hào),邊界清晰; b) 橫軸面T1WI示病灶呈低信號(hào)(箭); c) 矢狀面T2WI,顯示囊腫呈倒置“水滴”狀(箭); d) 增強(qiáng)掃描矢狀面顯示囊壁輕度強(qiáng)化(箭),囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。

        3.圖像分析

        由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對(duì)MRI征象進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),共同討論取得一致意見(jiàn)。閱片中重點(diǎn)觀察內(nèi)容:①雙側(cè)精囊大小、精囊管形態(tài);②射精管-精囊區(qū)病變的具體定位、信號(hào)特點(diǎn)及形態(tài);③腎臟情況。

        結(jié) 果

        1.臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)

        54例患者均符合射精管-精囊區(qū)梗阻所致無(wú)精子癥。體檢所有患者的睪丸大小、形態(tài)正常;實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查睪丸生精功能評(píng)估(抑制素B)以及激素水平均在正常范圍;精液分析結(jié)果均表現(xiàn)為精液量少(<1.0 mL,正常為>1.5 mL[6]),果糖含量不同程度降低或陰性[7]。

        本組所有患者的梗阻部位均位于射精管-精囊區(qū),可分為兩類(lèi)病變:先天性病變30例(精囊發(fā)育不全或不發(fā)育12例、苗勒管囊腫6例、Zinner綜合征5例、ADPKD并雙側(cè)精囊囊腫7例)和繼發(fā)性病變24例(精囊炎并或不并精囊囊腫14例、射精管囊腫10例)。除了精囊發(fā)育不全或不發(fā)育,其余5種疾病均存在射精管受壓,從而導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子癥。

        2.MRI表現(xiàn)

        精囊發(fā)育不全或不發(fā)育(圖1):表現(xiàn)為雙側(cè)精囊缺如(8例),完全沒(méi)有正常精囊管結(jié)構(gòu),局部?jī)H可見(jiàn)血管叢;精囊發(fā)育不全表現(xiàn)為雙側(cè)精囊小(1例)或單側(cè)精囊體積縮小并對(duì)側(cè)精囊缺如(3例),僅僅少量殘余的不規(guī)則腺管結(jié)構(gòu),管壁欠規(guī)整,腺管充盈差。

        苗勒管囊腫(圖2):表現(xiàn)為定位于前列腺后正中部、雙側(cè)精囊之間精阜區(qū)的囊性腫物,腫物T1WI呈低-等信號(hào),T2WI呈高信號(hào),邊緣光滑,邊界清晰,矢狀位或冠狀位呈倒置的水滴狀,囊壁規(guī)整(5例)或略不規(guī)整(1例),囊內(nèi)為液性成分,2例合并出血,增強(qiáng)掃描后囊壁呈輕至中度強(qiáng)化,囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。

        Zinner綜合征(圖3):表現(xiàn)為一側(cè)腎臟缺如合并同側(cè)精囊囊腫;精囊囊腫呈類(lèi)圓形、邊界略不規(guī)整或呈明顯的囊管狀擴(kuò)張,T1WI上呈低~等信號(hào),T2WI上呈高信號(hào),當(dāng)合并出血或精液淤積時(shí),T1WI上可以表現(xiàn)為高信號(hào)。

        常染色體顯性多囊腎病合并雙側(cè)精囊囊腫(圖4):表現(xiàn)為雙側(cè)多囊腎并雙側(cè)精囊囊腫6例,雙側(cè)多囊腎合并多囊肝及雙側(cè)精囊囊腫者1例。雙側(cè)多囊腎程度不一,單側(cè)腎囊腫數(shù)量超過(guò)20個(gè)。雙側(cè)精囊囊腫表現(xiàn)為雙側(cè)精囊管顯著擴(kuò)張、呈囊狀,可見(jiàn)精囊囊腫與鄰近精囊管相連通,T1WI上呈低信號(hào),T2WI上呈高信號(hào),其內(nèi)可見(jiàn)絮狀或結(jié)節(jié)狀沉積物(2例),增強(qiáng)掃描后囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化、囊壁輕度強(qiáng)化。

        精囊炎(圖5、6):可合并或不合并精囊囊腫或囊狀擴(kuò)張。主要MRI表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)精囊擴(kuò)張,擴(kuò)張的精囊囊壁增厚、欠規(guī)則,T1WI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),囊內(nèi)容物可信號(hào)混雜,可見(jiàn)液-液平面及T2WI上低信號(hào)沉積物影(9例),增強(qiáng)掃描后囊壁輕度強(qiáng)化、囊內(nèi)容物未見(jiàn)強(qiáng)化。

        射精管囊腫(圖7)。表現(xiàn)為單發(fā)偏于尿道前列腺部后部的精阜區(qū)一側(cè)的橢圓形或管狀囊狀影,其長(zhǎng)軸方向與射精管一致,橫軸面圖像上呈由外后方指向內(nèi)前方,冠狀面圖像上呈由外上延伸至內(nèi)下的走行,囊液在T1WI上呈低信號(hào),T2WI上呈高信號(hào),其內(nèi)有絮狀沉積物時(shí),信號(hào)欠均勻,可見(jiàn)液-液平面,增強(qiáng)掃描示囊壁及囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化。

        圖3 男,22歲,Zinner綜合征。a) 盆腔橫軸面T2WI,顯示右側(cè)精囊區(qū)有一不規(guī)則囊性病灶,其內(nèi)呈均勻稍高信號(hào)(箭),邊界清晰,向前突向膀胱; b) 橫軸面T1WI示病灶內(nèi)呈均勻高信號(hào)(箭); c) 脂肪抑制序列冠狀面T2WI示右腎區(qū)腎影缺如,左腎增大,膀胱右后下方精囊區(qū)有不規(guī)則囊狀影(箭),呈稍高信號(hào),邊界清楚。圖4 男,30歲,ADPKD合并雙側(cè)精囊囊腫。a) 盆腔橫軸面T1WI示雙側(cè)精囊增大,形態(tài)欠規(guī)則,其內(nèi)呈均勻低信號(hào)(箭); b) 壓脂序列橫軸面T2WI示病灶內(nèi)呈均勻高信號(hào)(箭),邊界清晰; c) 增強(qiáng)掃描示囊內(nèi)容物不強(qiáng)化,囊壁輕度強(qiáng)化(箭); d) 腹盆腔大范圍冠狀面MRI示左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等的囊狀水樣信號(hào)灶,雙側(cè)精囊呈囊狀水樣信號(hào)(箭)。

        討 論

        1.臨床概述

        無(wú)精子癥約占男性不育癥患者的5%~20%[1]。按照精子的生發(fā)調(diào)控機(jī)制及輸精管道的解剖生理特征,將無(wú)精子癥分為梗阻性無(wú)精子癥(obstructive azoospermia,OA)和非梗阻性無(wú)精子癥(non-obstructive azoospermia,NOA),兩者的鑒別要點(diǎn)在于OA患者的睪丸大小、形態(tài)、生精功能及激素檢測(cè)(雌二醇、卵泡雌激素、黃體生成素、泌乳素、睪酮、孕酮水平測(cè)定)正常,而NOA的上述檢查結(jié)果存在異常。OA患者的梗阻部位可以是自睪丸網(wǎng)至射精管開(kāi)口的任一位置,精液分析有助于初步判斷梗阻的位置,若精液分析中果糖含量顯著降低或陰性,則提示梗阻的部位位于射精管-精囊區(qū),可以更有針對(duì)性地進(jìn)行MRI檢查。

        2.病變發(fā)生機(jī)制及MRI特點(diǎn)

        射精管-精囊區(qū)域主要有精囊、輸精管、射精管和精阜等,均為較微細(xì)的解剖結(jié)構(gòu),且射精管開(kāi)口于尿道前列腺部后壁的精阜兩側(cè),是排精管道中最短、最細(xì)的部分,故此區(qū)域發(fā)生病變時(shí),較容易導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子癥的發(fā)生。MRI在診斷射精管-精囊梗阻所致無(wú)精子癥,較CT及超聲等檢查方法有較為明顯的優(yōu)勢(shì)[8-10]。射精管-精囊區(qū)域的囊腫信號(hào)特點(diǎn)基本相似,通常表現(xiàn)為T(mén)1WI上呈低~等信號(hào),T2WI上呈高信號(hào),伴或不伴出血、精液淤積等,增強(qiáng)常無(wú)強(qiáng)化。所以囊腫的位置、形態(tài)以及相關(guān)表現(xiàn)才是該區(qū)域囊腫鑒別的重點(diǎn)。

        各病變的MRI表現(xiàn)分述如下。①精囊發(fā)育不全或不發(fā)育所致無(wú)精子癥,按照OA的定義被歸為其范疇。若無(wú)精囊正常結(jié)構(gòu)顯示,診斷為精囊不發(fā)育或缺如,其MRI表現(xiàn)為前列腺后上方無(wú)精囊結(jié)構(gòu)顯示,注意不要將該處的血管神經(jīng)叢勿認(rèn)為精囊[9];或有精囊結(jié)構(gòu)顯示,但是精囊前后徑小于5 mm,則診斷為精囊發(fā)育不全[11]。②苗勒管也叫中腎旁管(或副中腎管),前列腺苗勒管囊腫為先天因素所致[12]。胚胎發(fā)育過(guò)程,在苗勒管抑制因子的作用下,苗勒管約第11周發(fā)生退化[13],在尿生殖竇平面,除頭部退化成睪丸附件外,其余部分則退化消失,但若退化不全則形成苗勒管囊腫[12]。苗勒管囊腫較小時(shí),可無(wú)臨床癥狀,囊腫會(huì)隨著時(shí)間的推移而增大,從而產(chǎn)生癥狀。③Zinner綜合征是一種少見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)綜合征,主要MRI表現(xiàn)為一側(cè)腎臟缺如合并同側(cè)精囊囊腫[15-18]。病因是輸尿管芽的上升受阻及中腎管的發(fā)育失敗,導(dǎo)致一側(cè)腎、輸尿管缺如,部分輸尿管遺跡則會(huì)停留在精囊腺造成腺管阻塞或閉鎖,繼而形成囊腫[19]。本病主要因體檢發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎臟缺如或因增大的精囊囊腫造成壓迫導(dǎo)致尿路梗阻或膀胱刺激癥狀而就診[15-18]。④常染色體顯性多囊腎病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)并雙側(cè)精囊囊腫[20],是一種單基因遺傳性腎病,其相關(guān)梗阻性無(wú)精子癥患者M(jìn)R表現(xiàn)可多種多樣,其核心表現(xiàn)是多囊腎改變、射精管-精囊區(qū)多發(fā)囊腫(射精管囊腫、苗勒管囊腫、精囊囊腫、輸精管囊腫),也可同時(shí)合并多囊肝、多囊胰等。⑤囊炎是男性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)感染性疾病,根據(jù)病程的長(zhǎng)短可分為急性精囊炎及慢性精囊炎,其MRI表現(xiàn)為精囊(單側(cè)或雙側(cè))的擴(kuò)張及炎性改變,擴(kuò)張的精囊壓迫及炎癥影響精囊果糖的產(chǎn)生,從而導(dǎo)致OA。⑥射精管囊腫本質(zhì)上是射精管的囊狀擴(kuò)張,重要特點(diǎn)是其長(zhǎng)軸方向與射精管一致,多發(fā)生在年青壯年。射精管梗阻的病因包括,苗勒管囊腫阻塞、炎性粘連及結(jié)石等,常為繼發(fā)改變,且射精管擴(kuò)張明顯時(shí)常常合并同側(cè)的精囊囊腫[10]。

        圖5 男,33歲,雙側(cè)精囊炎并雙側(cè)精囊腺管擴(kuò)張。a) 盆腔MRI壓脂序列橫軸位T2WI示雙側(cè)精囊擴(kuò)大,其內(nèi)信號(hào)不均,可見(jiàn)多發(fā)結(jié)石影,腺管擴(kuò)張,管壁不均勻增厚、毛糙(箭); b) 稍下層面的壓脂序列橫軸面T2WI上病灶內(nèi)可見(jiàn)“液-液”平(箭); c) 橫軸面T1WI增強(qiáng)掃描示管腔內(nèi)容物不強(qiáng)化,管壁不均勻輕度強(qiáng)化; d) 壓脂序列冠狀面T1WI增強(qiáng)掃描示管腔內(nèi)容物不強(qiáng)化,管壁呈不均勻輕度強(qiáng)化。 圖6 男,29歲,雙側(cè)精囊囊腫。a) 盆腔橫軸面T1WI示雙側(cè)精囊擴(kuò)大呈囊狀及腺管狀擴(kuò)張,其內(nèi)呈均勻低信號(hào),管壁光整; b) 增強(qiáng)掃描示擴(kuò)張之管壁及囊壁呈輕度均勻強(qiáng)化(箭); c) 壓脂序列橫軸面T2WI及d) 壓脂序列冠狀面T2WI,顯示擴(kuò)張的腺管內(nèi)呈均勻高信號(hào),管壁光整。 圖7 男,30歲,射精管囊腫。a) 盆腔壓脂序列橫軸面T2WI示膀胱與直腸間有一囊狀病灶呈均勻高信號(hào)(箭),邊界清晰; b) 橫軸面T1WI示病灶呈均勻低信號(hào); c) 壓脂序列冠狀面T2WI示病灶位于前列腺區(qū)中線偏右(箭),壓迫雙側(cè)精囊,以右側(cè)為甚 ; d) 增強(qiáng)掃描示囊內(nèi)容物不強(qiáng)化,囊壁輕度強(qiáng)化。

        3.診斷思路和臨床意義

        筆者總結(jié)了射精管-精囊區(qū)梗阻所致無(wú)精子癥的診斷思路(圖8)。不育患者如果睪丸大小、形態(tài)正常,生精功能及激素水平測(cè)定正常,但精液量少、存活精子少或無(wú),則基本可以推論為OA。精液分析顯示果糖含量顯著降低或陰性,有助于初步判斷梗阻部位位于射精管-精囊區(qū)。MRI檢查首先觀察精囊腺,值得注意的是檢查前應(yīng)做好禁欲準(zhǔn)備,若正常精囊形態(tài)消失,排除外壓性病變,則基本可以確定為精囊發(fā)育不全或不發(fā)育。若發(fā)現(xiàn)射精管-精囊區(qū)囊腫,則應(yīng)重點(diǎn)觀察囊腫的位置及形態(tài)。精囊囊腫及輸精管囊腫位于前列腺以外,且走行及其腺管狀結(jié)構(gòu)較有特征性,與射精管囊腫及苗勒管囊腫鑒別不困難。若為前列腺區(qū)單發(fā)的水滴狀囊腫,則需要在苗勒管囊腫及射精管囊腫之間進(jìn)行鑒別,苗勒管囊腫屬中線區(qū)囊腫,而射精管囊腫為中線旁囊腫,兩者的位置有細(xì)微的差別。若為精囊區(qū)的單發(fā)或多發(fā)的不規(guī)則囊腫,則需加做腹部掃描,排除腎臟病變;如同側(cè)腎臟缺如,則考慮Zinner綜合征;如有雙側(cè)多囊腎,同時(shí)有家族史,則考慮ADPKD;囊腫或擴(kuò)張管道形態(tài)不規(guī)則,且有一些相關(guān)的臨床癥狀,多考慮精囊炎所致。

        圖8 射精管-精囊區(qū)梗阻性病變的診斷思路示意圖。

        正確的診斷及治療對(duì)于患者意義重大,比如前列腺苗勒管囊腫、射精管囊腫及Zinner綜合征只需要通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)解除梗阻即可恢復(fù)患者的生育能力[21],但精囊發(fā)育不全或不發(fā)育及ADPKD則需進(jìn)行產(chǎn)前咨詢(xún),進(jìn)行相關(guān)的輔助生育手段,也許才是優(yōu)生優(yōu)育的更佳治療選擇。

        綜上所述,射精管-精囊區(qū)所致梗阻性無(wú)精子癥病變復(fù)雜,但不同病變有其特征性MRI表現(xiàn)。綜合分析、掌握該區(qū)域病變的MRI診斷與鑒別診斷要點(diǎn),有利于做出全面準(zhǔn)確的診斷,以協(xié)助臨床進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估及治療。

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