白 芳 林啟艷 歐少玲 符喜菊

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，我國某些高發(fā)地區(qū)每年新增口腔癌病例可占男性惡性腫瘤的25%[1，2]。目前，手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃是口腔癌的主要治療手段。但由于術(shù)后痰液和血痂有時(shí)不能得到有效清理、自潔功能差等原因而可能出現(xiàn)傷口感染，甚至誘發(fā)全身器官衰竭或中毒性休克而死亡。此外，口腔癌患者中有73.56%患有口腔慢性炎癥[3]，這無疑也會增加口腔癌術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。老年人作為口腔癌高發(fā)人群，占口腔癌發(fā)病人數(shù)的58.32%[3]。隨著年齡增長，機(jī)體全身組織器官功能逐漸衰退，對手術(shù)的耐受力降低，術(shù)后自理能力低下；同時(shí)老年人多伴有不同程度的慢性病，長期服用多種藥物，在手術(shù)應(yīng)激刺激下，機(jī)體免疫力降低[4]；研究顯示641例口腔頜面外科老年患者中伴隨有系統(tǒng)性疾病的占59.28%，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染的占9.52%[5]。由于各種綜合因素增加了老年口腔癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率，因此如何預(yù)防和控制老年口腔癌患者術(shù)后切口感染，提高感染的老年患者的口腔舒適度，降低因感染帶來的不適和疼痛是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，關(guān)于口腔癌術(shù)后口腔護(hù)理的研究大多是單一的術(shù)后口腔護(hù)理液的更新和選擇，以及術(shù)后不同口腔護(hù)理方法的比較，而沒有將術(shù)前預(yù)防和術(shù)后結(jié)合臨床檢驗(yàn)進(jìn)行有針對性的口腔護(hù)理相關(guān)研究，同時(shí)也未將圍手術(shù)期院感的管理納入護(hù)理范疇[6-13]，對于老年口腔癌患者術(shù)后口腔護(hù)理方法無單獨(dú)的分組對照研究，缺乏對術(shù)后感染菌群分布的分析，也沒有針對存在問題提出具體的改進(jìn)措施[14-17]。本研究將老年口腔癌患者作為獨(dú)立研究對象，把圍手術(shù)期作為整體防控期，對實(shí)驗(yàn)組患者按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行路徑化口腔護(hù)理和感控管理，并結(jié)合術(shù)后感染病原菌分析結(jié)果，有針對性地選擇口腔護(hù)理液。以期探索出一套針對老年口腔癌術(shù)后感染的預(yù)防和控制措施，提高護(hù)理水平，促進(jìn)術(shù)后感染患者的恢復(fù)，提高患者舒適度。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2018年2月142例老年口腔癌患者，其中男113例，女39例。年齡65～81歲，平均(68±2.35)歲。腫瘤類型：舌癌55例，牙齦癌25例，口底癌23例，頰癌15例，口咽癌13例，其他口腔癌11例。手術(shù)治療帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)61例，骨轉(zhuǎn)移19例?？谇话┑呐R床診斷標(biāo)準(zhǔn)均經(jīng)過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理診斷和影像學(xué)檢查確診，所有患者均行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法 將142例老年口腔癌患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者術(shù)后第二天開始均給予鼻飼流質(zhì)飲食，所實(shí)施的口腔護(hù)理操作均嚴(yán)格依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：口腔無臭味，牙面光潔，無食物殘?jiān)?，口腔黏膜潔凈，無舌苔[18]。對照組70例給予常規(guī)口腔護(hù)理(生理鹽水進(jìn)行口腔擦拭，順序?yàn)椋嚎诖?、口?nèi)牙齒各面、頰黏膜、硬顎、舌面及舌下)，并按照普通病房院感管理措施進(jìn)行處理。實(shí)驗(yàn)組72例給予路徑化口腔護(hù)理措施(該措施經(jīng)院內(nèi)倫理委員會及醫(yī)務(wù)科討論通過)，并加強(qiáng)化圍手術(shù)期感控管理(經(jīng)院感科論證通過)?？谇话┬g(shù)后切口感染(SSI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)或植入后1年內(nèi)，期間出現(xiàn)發(fā)熱、局部壓痛或疼痛伴有膿性滲出物時(shí)可被確定[19]。兩組老年口腔癌患者均在確診后第2天和術(shù)晨8時(shí)分別用口腔棉拭子配合微量采集器采集輕微漱口后的非刺激性全唾液0.01ml，放入無菌管中立即送細(xì)菌室做細(xì)菌分離培養(yǎng)。術(shù)前完成牙周潔治和慢性口腔炎的治療，確保術(shù)前無口腔感染。當(dāng)術(shù)后切口出現(xiàn)有淺表性滲出物、深部穿刺引流物或壞死組織時(shí)均由臨床醫(yī)師無菌采集后送檢。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作流程》進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)組路徑化口腔護(hù)理及感控措施

1.3.1標(biāo)準(zhǔn)的路徑化口腔護(hù)理措施 由于口腔癌患者中約有73.56%患有口腔慢性炎癥[3]，因此將患者入院后確診患口腔癌作為標(biāo)準(zhǔn)化路徑的起點(diǎn)，評估患者口腔健康狀況，在進(jìn)餐后用復(fù)方氯已定含漱液(國藥準(zhǔn)字：H 20058018；生產(chǎn)廠家：江蘇晨牌邦德藥業(yè)有限公司)清洗口腔，每日3次，以將口腔內(nèi)細(xì)菌積存量控制于最低限度，減少術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)前一晚和手術(shù)當(dāng)天早晨由護(hù)士監(jiān)督患者用復(fù)方氯已定含漱液清洗口腔，并檢查確保口腔清潔。由于術(shù)區(qū)出血及感染發(fā)生高峰期均出現(xiàn)在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)[20]，并且同期切口滲血量較大以及痰液粘稠不易清理也增加了口腔護(hù)理的難度[21]，因此術(shù)后返回病房至術(shù)后48h這段時(shí)間是口腔癌術(shù)后護(hù)理的重中之重。我們首先清理口腔內(nèi)殘余血跡，采用負(fù)壓吸引進(jìn)行口腔沖洗(NS250+氯己定原液20ml)，隨后每隔8小時(shí)進(jìn)行一次口腔沖洗，并間隔4小時(shí)用復(fù)方氯已定棉球進(jìn)行傳統(tǒng)的口腔護(hù)理(擦拭法)清洗口腔。術(shù)后48～72小時(shí)是切口邊緣假膜形成的高峰期[20]，護(hù)士可根據(jù)患者情況選擇復(fù)方氯已定棉球擦拭或用口腔清潔沖洗器(品名：可清可凈；生產(chǎn)廠家：上海瑞圣生物醫(yī)學(xué)科技有限公司)每4小時(shí)進(jìn)行口腔清潔，確保及時(shí)去除假膜；72小時(shí)后是局部水腫高峰期，由于加壓包扎等原因，患者張口受限嚴(yán)重。結(jié)合快速康復(fù)理念[22]，此時(shí)患者已經(jīng)可以經(jīng)口飲水，因此術(shù)后4～7天應(yīng)用口腔清潔沖洗器，每隔6小時(shí)進(jìn)行一次口腔沖洗，手術(shù)7天后指導(dǎo)患者用復(fù)方氯已定含漱液漱口，每日4次，直至患者拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食為止。

1.3.2發(fā)生術(shù)后感染的口腔護(hù)理措施 在標(biāo)準(zhǔn)的路徑化口腔護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確使用針對性的抗生素及口腔護(hù)理液。如銅綠假單胞菌和霍氏腸桿菌感染可使用0.5%聚維酮碘[6-8]；金黃色葡萄球菌感染可使用一杰抑菌漱口液[9]；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染則使用西吡氯銨漱口液效果較好[23]。同時(shí)按照路徑化口腔護(hù)理措施進(jìn)行口腔清潔，并增加口腔健康評估和護(hù)理頻次。

1.3.3圍手術(shù)期消毒隔離管理 手術(shù)前一晚和術(shù)晨由護(hù)士指導(dǎo)患者用冼必泰清潔全身皮膚，并重點(diǎn)清潔頜面部皮膚。老年口腔癌患者術(shù)后安排獨(dú)立病房，并在患者送入手術(shù)后按照要求鋪好備用床，用臭氧機(jī)消毒30分鐘，病房內(nèi)物品及設(shè)施均用2000mg/L的氯消凈擦拭，關(guān)閉病房后用紫外線燈照射消毒1小時(shí)。術(shù)后患者所用物品均配備治療車專車專物專用，按照多重耐藥菌處理常規(guī)進(jìn)行消毒處理。術(shù)后第4天在患者下床活動離開病房后，用2000mg/L的氯消凈擦拭病房內(nèi)設(shè)施，更換床上用品，關(guān)閉病房后用紫外線燈管照射1小時(shí)。通過標(biāo)準(zhǔn)化的感控預(yù)防措施預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 術(shù)后7天評估兩組患者口腔清潔狀況。評估人員：由責(zé)任護(hù)士和交班護(hù)士共同評估，兩人評估結(jié)果一致時(shí)記錄在《口腔癌患者口腔清潔查檢表》中，如不一致則請第三位護(hù)士進(jìn)行評估，以多數(shù)意見為主。評估時(shí)間：每日08:00、16:00、22:00評估患者口腔清潔狀況，夜班護(hù)士在口腔護(hù)理前評估記錄患者口臭情況。評估工具：聚光手電、棉簽、一次性壓舌板、治療盤、一次性檢查手套。評估標(biāo)準(zhǔn)及方法：(1)口腔清潔滿意度：口腔有異味、齒齦有異物、清潔度差為Ⅰ度；口腔無異味、齒齦有異物、清潔度較滿意為Ⅱ度；口腔無異味、齒齦無異物、清潔度很滿意為III度?？谇磺鍧崫M意度以清潔度Ⅱ度、Ⅲ度為滿意。(2)口腔舒適度：護(hù)士直接詢問患者口腔清潔舒適程度，根據(jù)患者主觀感覺分為舒適和不舒適。(3)口臭情況：在患者清晨未進(jìn)食、進(jìn)水，未抽煙，不漱口，未做口腔護(hù)理前用鼻進(jìn)行辨析，檢查者與被檢查者面對面，距離大約10cm，受試者閉嘴用鼻呼吸1min，再張嘴輕輕呼氣，由檢查者評價(jià)口臭程度。以0～5分記錄，0分為沒有口臭；1分為口臭幾乎聞不到；2分為口臭很輕但能清楚聞到；3分為中等程度的口臭；4分為強(qiáng)烈的口臭；5分為惡臭[24]。(4)口腔潰瘍情況：依據(jù)WHO口腔潰瘍評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將其分為0～Ⅳ度[25]。正常為0度；黏膜紅斑并伴有輕度疼痛，但不影響進(jìn)食為Ⅰ度；黏膜紅斑與疼痛較為明顯，可進(jìn)半流質(zhì)食物為Ⅱ度；黏膜紅斑與疼痛均明顯較Ⅱ度嚴(yán)重，只能進(jìn)食流質(zhì)食物為Ⅲ度；疼痛強(qiáng)烈，潰瘍面積增加且無法進(jìn)食為Ⅳ度。(5)口腔感染發(fā)生率：術(shù)后切口出現(xiàn)有淺表性滲出物、深部穿刺引流物和壞死組織者視為發(fā)生口腔感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 老年口腔癌患者術(shù)前唾液細(xì)菌菌種分布情況 手術(shù)前兩組老年口腔癌患者唾液細(xì)菌菌種構(gòu)成比見表1。兩組患者確診第二天唾液細(xì)菌構(gòu)成比無顯著差異(P＞0.05)；但手術(shù)當(dāng)天二氧化碳噬纖維菌屬、GN厭氧桿菌、GP厭氧桿菌檢出構(gòu)成比均顯著降低(P＜ 0.05)。

表1 手術(shù)前兩組老年口腔癌患者唾液細(xì)菌檢出構(gòu)成比

2.2 老年口腔癌患者術(shù)后感染發(fā)生情況及病原菌分布 142例老年口腔癌患者，發(fā)生32例術(shù)后感染，術(shù)后感染發(fā)生率為22.53%。共分離出病原菌42株，其中革蘭陰性菌25株，占59.52%，以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌為主；革蘭陽性菌17株，占40.48%，以金黃色葡萄球菌為主；80例轉(zhuǎn)移瓣(包括骨轉(zhuǎn)移)患者有4例患者發(fā)生皮瓣壞死，皮瓣壞死發(fā)生率為5%，其分離菌株均為銅綠假單胞菌。

表2 病原菌分布及構(gòu)成比(%)

2.3 兩組老年口腔癌患者術(shù)后切口感染發(fā)生率及口腔清潔狀況 研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對照組老年口腔癌患者在術(shù)后感染發(fā)生率、口腔清潔滿意率、口腔舒適率、口臭發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組老年口腔癌患者術(shù)后切口感染的口腔清潔情況 研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后切口感染患者在口腔舒適率、口臭發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率上存在顯著差異(P＜0.05)；在口腔清潔滿意率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。

表3 兩組老年口腔癌患者術(shù)后感染發(fā)生率及口腔清潔狀況

表4 兩組老年口腔癌術(shù)后發(fā)生切口感染患者口腔清潔狀況

3.討論

口腔癌多呈潰瘍型，表面不光滑，并伴有糜爛，引起黏膜機(jī)械屏障受損。厭氧菌易定植生長，導(dǎo)致優(yōu)勢菌群改變，引起白色念珠菌、綠膿桿菌等定植[11]。老年口腔癌患者常見吞噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能降低，且特異和非特異性體液免疫因子缺乏，導(dǎo)致抵抗力低下[26]。加之患者唾液中菌群失調(diào)，更易發(fā)生局部和全身感染。本研究結(jié)果顯示，路徑化口腔護(hù)理及感控措施可以改變老年口腔癌患者術(shù)前唾液細(xì)菌中二氧化碳噬纖維菌屬、GN厭氧桿菌、GP厭氧桿菌構(gòu)成比。我們分析這種變化的主要原因是術(shù)前使用抗菌素，或進(jìn)行口腔潔治和用功能性漱口液漱口造成的。本研究結(jié)果與Grandis等[27]報(bào)告術(shù)前常規(guī)用抗生素漱口液行口腔沖洗，可減少術(shù)區(qū)內(nèi)99%需氧菌和厭氧菌的結(jié)論相印證。

老年患者口腔癌術(shù)后，由于患者留置胃管、行氣管插管或氣管切開，口腔運(yùn)動與唾液分泌減少，術(shù)后口腔內(nèi)都有不同程度的出血，痰液混合血痂粘稠不易清理，加之有皮瓣移植，患者張口受限，口腔清潔難度加大。本研究結(jié)果顯示，路徑化口腔護(hù)理及感控措施可以提高口腔清潔滿意率，降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，提高術(shù)后切口感染患者口腔舒適度，降低口臭及口腔潰瘍的發(fā)生率。本研究根據(jù)不同時(shí)期口腔健康狀況，選擇不同的口腔護(hù)理方式和頻次，以求更好地清潔口腔、預(yù)防感染。手術(shù)早期，口腔內(nèi)血液痰液較多且粘稠易結(jié)痂，不易清理，強(qiáng)行清理容易發(fā)生口腔潰瘍，因此在護(hù)理早期應(yīng)用口腔負(fù)壓沖洗[10]。這種方式液體流量大，能夠做到充分清理，同時(shí)邊沖洗邊吸引，患者不易將沖洗后的血性液體吞入胃內(nèi)，引起胃部不適，但由于口腔沖洗操作時(shí)間較長，不宜過頻進(jìn)行，因此在沖洗間期使用棉球擦拭[9]，把粘附在口腔內(nèi)壁上的血液和痰液及時(shí)清理干凈，同時(shí)擦拭式口腔護(hù)理便于控制力度，可避免損傷移植皮瓣，并且能夠?qū)⒖谇粌?nèi)的邊角區(qū)域進(jìn)行精確清潔。72小時(shí)后由于患者張口受限嚴(yán)重，普通口腔護(hù)理方法無法直視患者口腔，應(yīng)用口腔清潔沖洗器可以隨時(shí)切換扇形噴霧和單束水流兩種模式，在視野受限的情況下也能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確沖洗，而對于非直視下則選用無損傷探入式?jīng)_洗頭進(jìn)行沖洗，彌補(bǔ)口腔擦洗法的局限性，同時(shí)醫(yī)用硅橡膠質(zhì)地的探頭也避免損傷口腔黏膜和移植皮瓣。此外，由于老年人術(shù)后恢復(fù)慢，適應(yīng)能力、對手術(shù)的耐受力以及對術(shù)后護(hù)理的參與度均較低，因此在術(shù)后7天患者水腫減輕，咬合功能、張口度、舌體運(yùn)動基本恢復(fù)正常時(shí)，指導(dǎo)患者自行含漱，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理，加強(qiáng)局部的功能訓(xùn)練也可提高患者自理能力。

本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化老年口腔癌患者圍手術(shù)期消毒隔離管理，及時(shí)準(zhǔn)確的感染病原菌分析，針對性的口腔護(hù)理用藥，能夠有效減少術(shù)后感染的發(fā)生。有研究結(jié)果[14]顯示110例口腔癌患者術(shù)后感染率為26.36%，本研究通過有效的感控和護(hù)理措施，術(shù)后感染發(fā)生率僅為18.05%，皮瓣壞死發(fā)生率為3.70%。老年人由于全身組織器官功能逐漸衰退，同時(shí)多伴有各類慢性病，加之手術(shù)刺激，嚴(yán)重降低了機(jī)體免疫力，更容易發(fā)生術(shù)后感染。對70歲以上老年人群中口腔感染的菌群狀況分析[15]發(fā)現(xiàn)，常見的感染菌群為葡萄球菌與白假絲酵母菌，與口腔余留牙數(shù)和受教育程度有關(guān)。對老年口腔黏膜病變[28]的研究發(fā)現(xiàn)念珠菌性口腔炎是發(fā)病率最高的老年口腔黏膜病變(29.25%)，導(dǎo)致感染的主要原因是配帶義齒。本研究通過對老年口腔癌患者術(shù)后感染病原菌的分析發(fā)現(xiàn)，感染以革蘭陰性菌為主，多為銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌為主。皮瓣壞死患者均為銅綠假單胞菌感染。研究發(fā)現(xiàn)[13]口腔醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在環(huán)境各物體表面檢出率為45.45%，多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為66.67%，銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌均為口腔科多重耐藥菌的常見菌群，因此在圍手術(shù)期，強(qiáng)化床單位及病房設(shè)施的消毒隔離管理，確?；颊咝g(shù)后所處環(huán)境的清潔安全，加強(qiáng)用物及人員的衛(wèi)生管理，可以從源頭上切斷感染的傳播途徑，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究中應(yīng)用的復(fù)方氯己定含漱液為常規(guī)抗菌藥，它對革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌均具有較好殺滅效果。其有效抗菌成分為甲硝唑及葡萄糖酸氯已定。無氧環(huán)境下，可以殺滅消化鏈球菌、消化球菌及部分真桿菌的作用，繼而達(dá)到減少口腔微生物數(shù)量，預(yù)防口腔感染的目的。對老年口腔癌患者術(shù)后切口的淺表性滲出物、深部穿刺引流物、壞死組織無菌采集后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)有效的選擇口腔護(hù)理液，同時(shí)增加口腔護(hù)理頻次，能夠有效地控制術(shù)后口腔感染。

綜上所述，應(yīng)用路徑化口腔護(hù)理措施，可以有效提高老年口腔癌患者術(shù)后口腔清潔滿意率，降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，改善術(shù)后切口感染患者口腔舒適度，降低口臭及口腔潰瘍的發(fā)生率。同時(shí)根據(jù)老年口腔癌患者手術(shù)前后唾液菌群分布特點(diǎn)及術(shù)后切口感染的病原菌分布特點(diǎn)，實(shí)施具體而有針對性的感控措施可有效減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。但由于實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，干預(yù)措施較多，護(hù)理工作量明顯增加，同時(shí)護(hù)理工作復(fù)雜性和難度系數(shù)相對增加，在臨床實(shí)際實(shí)施過程中可能面臨護(hù)理措施落實(shí)不到位，選擇方法不準(zhǔn)確等問題，需要護(hù)理管理者在實(shí)施前務(wù)必做好院感、微生物學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的培訓(xùn)，抓好各類口腔護(hù)理操作的考核和應(yīng)用，同時(shí)要做好醫(yī)護(hù)緊密配合，做到1位病人由1名醫(yī)生和1名護(hù)士全程負(fù)責(zé)，共同完成病人的治療和護(hù)理。另外護(hù)士長要做好監(jiān)督檢查工作，務(wù)必保證床旁交接及評估，適時(shí)床旁指導(dǎo)，以確保護(hù)理措施落實(shí)到位。