吐塞力汗 周 欣 楊 潔 謝思靜

慢性根尖周炎是常見的口腔疾病之一，大多數(shù)的慢性根尖周炎是從牙髓壞死發(fā)展而來的，根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥的反應(yīng)。根管治療術(shù)是治療牙髓根尖周病的公認(rèn)首選的方法。根管治療術(shù)的目的是徹底清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死物質(zhì)，擴(kuò)大根管并進(jìn)行消毒，以及三維嚴(yán)密充填而達(dá)到根管內(nèi)無菌狀態(tài)[1]。多次根管治療具有療程較長，就診次數(shù)多，且費(fèi)用較為昂貴。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及新型根管治療材料的應(yīng)用，一次根管治療的應(yīng)用，大大縮短了治療周期，減少了就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際上，慢性根尖周炎與牙髓炎在病理和預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面都存在差異，以往的Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)難以區(qū)分根管治療一次法和多次法對(duì)這兩種疾病的效果評(píng)價(jià)。

在本研究中，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法比較根管治療對(duì)慢性根尖周炎的治療療效，以指導(dǎo)臨床上根管治療應(yīng)用于慢性根尖周炎作出有效和安全的決策。

1.資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙根尖孔完全形成的恒牙，且無內(nèi)吸收；②診斷慢性根尖周炎的恒牙，沒有臨床癥狀的牙齒(近期無不適)，X線片顯示根尖周圍稀疏區(qū)小于5 mm；③牙齒沒有用任何牙髓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行全身用藥(如抗生素、激素等)；②患有嚴(yán)重全身性疾病；③鈣化根管，嚴(yán)重彎曲根管和“C”根管；④患有嚴(yán)重牙周炎，松動(dòng)度＞II度，牙周袋深度＞6mm。

1.2 研究方法 所有根管治療一次法和多次法的慢性根尖周炎的隨機(jī)對(duì)照或半隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，無論是否采用盲法。

1.3 檢索策略 根據(jù)Cochrane協(xié)作組口腔健康小組的要求制定搜索策略。電子檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)庫 MEDLINE(1978-2018)、EMbase(1985-2018)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，1991-2018)，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1996-2018)，中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，2008-2018)。使用Google，百度和其他搜索引擎在Internet上查找相關(guān)文獻(xiàn)，跟蹤已納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，并合并手動(dòng)搜索結(jié)果。

1.4 檢索文獻(xiàn)篩選 兩位研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查搜索文獻(xiàn)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具。(1)隨機(jī)方法是否正確；(2)是否做到分配隱藏，分配隱藏是否充分；(3)是否實(shí)施盲法；(4)結(jié)局評(píng)估中的盲法；(5)失訪偏倚，主要結(jié)局的完整性；(6)發(fā)表偏倚；(7)其他偏倚。

納入研究的6篇文獻(xiàn)[3-7，10]可認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，1篇[9]中等風(fēng)險(xiǎn)，其余8篇文獻(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。為保證本研究結(jié)果的可信度，高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)被剔除(表1)。

表1 Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估量表

1.6 資料提取 兩位研究人員根據(jù)數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立提取研究資料與結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。當(dāng)文獻(xiàn)沒有描述或不清楚時(shí)，通過電話聯(lián)系原作者進(jìn)行核實(shí)。提取的資料包括：研究時(shí)間，試驗(yàn)設(shè)計(jì)，干預(yù)措施，隨訪時(shí)間，失訪人數(shù)及原因，以及反映研究質(zhì)量的其他指標(biāo)。

1.6.1結(jié)局指標(biāo)包括

(1)術(shù)后疼痛發(fā)生率：即術(shù)后一周內(nèi)疼痛發(fā)生率兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(2)術(shù)后一年成功率：根據(jù)納入文獻(xiàn)所述的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，根管治療一年后，慢性根尖周炎患牙瘺管消失，無自發(fā)痛及咬合痛，無牙體缺損，無異常松動(dòng)度，即可認(rèn)為治療成功。

(3)術(shù)后一年P(guān)AI指數(shù)(根尖指數(shù))：Orstavik D于1986年提出應(yīng)用影像學(xué)評(píng)分來評(píng)估根尖周組織的愈合程度，共計(jì)5分：1:正常的根尖周骨組織；2:根尖周骨組織輕微變化，無脫礦；3:根尖周骨組織明顯變化伴隨彌漫性脫礦；4:中度根尖周炎，明顯投射影；5:重度的根尖周炎[2]。

1.7 資料分析 統(tǒng)計(jì)分析方法使用RevMan5.0軟件評(píng)估系統(tǒng)的數(shù)據(jù)提取和分析。測量結(jié)果均為連續(xù)變量，計(jì)算加權(quán)處理效應(yīng)，并用加權(quán)均數(shù)差(WMD)和95%置信區(qū)間(CI)表示。在OR和RR森林地圖中，無效線的垂直線的水平軸為1，如果研究95%置信區(qū)間的線穿過無效的垂直線，也就是說，該研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而如果水平線落在無效垂直線的左側(cè)或右側(cè)，則研究具有統(tǒng)計(jì)顯著性。

2.結(jié)果

2.1 納入研究的特征 初期搜索到1177篇相關(guān)文章，納入的7篇研究均為英文文獻(xiàn)報(bào)道，7篇研究共納入了736名病人，從16到282名不等。納入研究的干預(yù)措施、研究測量指標(biāo)及方法學(xué)質(zhì)量見表1和表2。合熱牙膠垂直加壓充填的根管治療技術(shù)，結(jié)果顯示，根管治療的一周內(nèi)術(shù)后疼痛發(fā)生率一次法(29.3%)顯著低于多次法(51.1%)；而Akbar2013[4]應(yīng)用了手用器械逐步后退法預(yù)備，聯(lián)合冷牙膠側(cè)方加壓充填的根管治療技術(shù)，結(jié)果均顯示，對(duì)于根管治療一周內(nèi)術(shù)后疼痛發(fā)生率，兩者未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 術(shù)后一周內(nèi)疼痛發(fā)生率(一次法vs多次法)

2.2.2術(shù)后一年P(guān)AI指數(shù)比較 3項(xiàng)研究共追蹤了169例慢性根尖周炎患牙，應(yīng)用術(shù)后一年P(guān)AI指數(shù)對(duì)根管治療一次法及多次法療效進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)得3個(gè)研究間同質(zhì)性較好(P＞0.05，I2=0%)。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，對(duì)于慢性根尖周炎患牙，根管治療一次法與多次法術(shù)后一年P(guān)AI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P＞0.05，RR=0.08，95%CI(-0.22，0.38)](圖 2)。

表2 文獻(xiàn)特征表

2.2 分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后疼痛比較 2個(gè)研究及282例患者，比較了根管治療一次法與多次法在術(shù)后一周內(nèi)疼痛發(fā)生率差異。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)得2個(gè)研究間異質(zhì)性中等(P=0.13，I2=57%)。應(yīng)使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，對(duì)于慢性根尖周炎患牙，根管治療術(shù)后一周內(nèi)疼痛發(fā)生率一次法(22.5%)略低于多次法(35.7%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.36，OR=0.60，95%CI(0.20，1.80)](圖 1A)。

經(jīng)過對(duì)納入研究的進(jìn)一步分析，在2個(gè)納入研究中，F(xiàn)onzar2017[3]應(yīng)用了機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備，聯(lián)

圖2 術(shù)后一年P(guān)AI指數(shù)(一次法vs多次法)

2.2.3術(shù)后一年成功率比較 6篇文獻(xiàn)，共對(duì)636顆慢性根尖周炎患牙術(shù)后一年成功率進(jìn)行評(píng)估，其中根管治療一次法組共納入326顆患牙，多次法組納入310顆患牙；1個(gè)研究應(yīng)用手用器械進(jìn)行根管預(yù)備，而5個(gè)研究應(yīng)用機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備；2個(gè)研究應(yīng)用熱牙膠垂直加壓技術(shù)進(jìn)行根管充填，而4個(gè)研究應(yīng)用冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)進(jìn)行根管充填。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)得6個(gè)研究間異質(zhì)性低，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，一次法合并成功率為280/326(85.89%)，多次法合并成功率為264/310(85.16%)，兩種治療方法的一年成功率未見明顯差異。[P＞0.05，OR=1.05，95%CI(0.66，1.67)](圖 3A)。

根管預(yù)備器械的不同對(duì)慢性根尖周炎患牙療效的影響：在應(yīng)用機(jī)用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備的6個(gè)研究共594例患牙中，根管治療一次法組術(shù)后一年合并成功率為262/305(85.90%)，多次法一年后成功率為246/289(85.12%)。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)得5個(gè)研究間異質(zhì)性中等(P=0.05，I2=57%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于運(yùn)用機(jī)用鎳鈦器械進(jìn)行根管治療的慢性根尖周炎患牙，一次法與多次法在術(shù)后一年成功率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[P=0.05，OR=1.05，95%CI(0.66，1.67)](圖 3B)。其中，Parades2012[5]分別對(duì)146例和136例慢性根尖周炎患牙進(jìn)行根管治療一次法及多次法，術(shù)后一年評(píng)估發(fā)現(xiàn)一次法成功率顯著高于多次法。該研究除應(yīng)用機(jī)用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備外，還運(yùn)用了負(fù)壓抽吸沖洗技術(shù)增進(jìn)化學(xué)預(yù)備效果，但經(jīng)敏感性分析，剔除該文獻(xiàn)不影響合并分析的結(jié)果。

亞組分析：根管充填方法的不同對(duì)慢性根尖周炎患牙療效的影響：在應(yīng)用熱牙膠垂直加壓方式進(jìn)行根管充填的2個(gè)研究中，共對(duì)102例患牙進(jìn)行分析，根管治療一次法組術(shù)后一年合并成功率為46/52(88.5%)，多次法一年后成功率為42/50(84.0%)。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)得2個(gè)研究間異質(zhì)性中等(P=0.57，I2=0%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于運(yùn)用熱牙膠垂直加壓充填進(jìn)行根管治療的慢性根尖周炎患牙，雖然一次法的術(shù)后一年成功率略高于多次法，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[P＞0.05，OR=1.46，95%CI(0.47，4.53)](圖 3C)。

在應(yīng)用冷牙膠側(cè)方加壓方式進(jìn)行根管充填的4個(gè)研究共534例患牙中，根管治療一次法組術(shù)后一年合并成功率為234/274(85.4%)，多次法一年后成功率為222/260(85.4%)。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)得4個(gè)研究間異質(zhì)性低(P=0.04，I2=65%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于運(yùn)用冷牙膠側(cè)方加壓充填進(jìn)行根管治療的慢性根尖周炎患牙，一次法與多次法在術(shù)后一年成功率方面無明顯差異[P＞0.05，OR=0.98，95%CI(0.60，1.61)](圖 3D)。

圖3 術(shù)后一年成功率

3.討論

本研究結(jié)果顯示，在冷牙膠側(cè)方加壓充填根管治療一次法術(shù)后一年成功率高于多次法。有研究顯示根管治療過程中，不同的充填方法所顯示的臨床療效有一定的差異，相比較于根管冷側(cè)壓法，熱牙膠連續(xù)波垂直加壓的效果更好，熱牙膠充填更密實(shí)，可有效提高恰填率[13]。兩種方法在術(shù)后7d疼痛率無明顯差異。這提示根管治療一次法從長期觀察根管治療一次法與多次法在術(shù)后疼痛方面無明顯差異。

根管治療一次法治療慢性根尖周炎與多次法相比，在術(shù)后一年愈合率及術(shù)后PAI指數(shù)方面無明顯差異。成功的根管治療的條件取決于治療前的牙齒狀況以及根管的制備和根管消毒。Prashanth MB[6]等人認(rèn)為，根管治療應(yīng)多次進(jìn)行，放置于根管內(nèi)的藥物具有抗菌性能、消毒，確保根管形成“無菌”狀態(tài)。但實(shí)際操作往往受到許多因素的影響，如臨時(shí)密封時(shí)微漏，反復(fù)復(fù)診，打開根管造成繼發(fā)感染。近年來國內(nèi)外學(xué)者提出，根管預(yù)備，消毒和填充這三個(gè)步驟是一個(gè)連續(xù)的過程，可以一次根管治療。Dorasani G[7]等人認(rèn)為牙膠和根管糊劑即刻充填根管，在根管內(nèi)繼續(xù)發(fā)揮消毒作用。根管完全充填密實(shí)，消除微生物的營養(yǎng)和存活空間，消除根管內(nèi)的微生物以及根尖周圍的炎癥。這個(gè)結(jié)論提示我們，對(duì)于根管治療一次法只要操作正規(guī)，仔細(xì)認(rèn)真，最終的成功率是不受影響的。

隨著器械的發(fā)展，鎳鈦器械與手工器械比較機(jī)用鎳鈦器械具有更高的效率，降低醫(yī)生的工作強(qiáng)度，減少了椅旁操作時(shí)間，但是鎳鈦器械更容易發(fā)生器械折斷；而手工器械不需要馬達(dá)，便于推廣，同時(shí)可以節(jié)約成本，但是手用器械預(yù)備根管比機(jī)用器械費(fèi)時(shí)費(fèi)力，操作者容易疲勞[8]。但本研究顯示，兩種根管預(yù)備方法在慢行根尖周炎一次法與多次法方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在根管治療一次法還是多次法的問題上，采用的器械對(duì)療效似乎沒有太大影響。但是本研究納入的文獻(xiàn)中，仍然是以手用器械為主，機(jī)用鎳鈦器械的研究文獻(xiàn)較少，對(duì)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生影響，還需要今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

4.結(jié)論

總之，在掌握操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原理的前提下，根管治療一次法慢性根尖周炎可以獲得與多次法等效的療效。而根管治療一次治療可以減少就診次數(shù)，縮短治療時(shí)間和減輕疼痛時(shí)間。