陳仁龍　張廷　鄧萬均　朱勇

【摘 要】目的：對于環(huán)狀混合痔采取選擇性痔上粘膜吻合術(shù)進行治療，分析其手術(shù)價值及技巧。方法：本研究在2016年12月至2018年12月這個時間段中選取80例出現(xiàn)環(huán)狀混合痔的患者，根據(jù)這些患者手術(shù)方式的不同分為兩組即對照組和研究組，對照組進行常規(guī)的痔環(huán)切術(shù)，研究組則進行環(huán)狀混合痔選擇性痔上粘膜吻合術(shù)（TST），對兩組手術(shù)時長短、出血量、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥。結(jié)果：研究組手術(shù)時間以及出血量都比對照組的短，疼痛輕、且研究組所出現(xiàn)的并發(fā)癥也比對照組的少，進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0..05。結(jié)論：對于存在環(huán)狀混合痔進行治療可以進行選擇性痔上粘膜吻合術(shù)治療，其治療效果更好，患者更易接受，可以進行臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】環(huán)狀混合痔；選擇性痔上粘膜吻合術(shù)

【中圖分類號】R65 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--02

環(huán)狀混合痔屬于肛腸科疾病，在治療上存在一定的難度，患有該疾病的患者生活質(zhì)量會受到疾病的嚴重影響。以往大都會采用常規(guī)的痔外剝內(nèi)扎分段切除，由于需切除痔核較多，往往也會存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，近期及遠期效果不夠理想。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷提升，選擇性痔上粘膜吻合術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用[1]，有效提高治療效果，存在的術(shù)后并發(fā)癥比較少，但是該手術(shù)方法在手術(shù)過程中需要一定的手術(shù)技巧才能確保其療效。本研究特針對環(huán)狀混合痔選擇性痔上粘膜吻合術(shù)展開分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在2016年12月至2018年12月這個時間段中選取80例出現(xiàn)環(huán)狀混合痔的患者，根據(jù)這些患者手術(shù)方式的不同分為兩組即對照組和研究組。對照組中男性患者和女性患者的例數(shù)分別為23例和17例，年齡范圍為25歲至75歲，年齡中值為（40.2±1.6）歲；研究組中男性患者和女性患者的例數(shù)分別為24例和16例，年齡范圍為23歲至72歲，年齡中值為（41.3±1.4）歲。將兩組一般資料對比，不具有明顯差異。

1.2 方法 對照組：對患者做好術(shù)前腸道準備及會陰部消毒，采用常規(guī)的痔核分段外剝內(nèi)扎術(shù)，必要時加皮瓣下游離減壓皮條引流術(shù)，選擇患者腰麻、膀胱截石位，進行常規(guī)消毒，手指擴肛，在肛管中緩緩塞入準備好的紗布，有縫線的一端對著外面，將其輕輕旋轉(zhuǎn)后將紗布慢慢拉出，痔核和脫垂的直腸粘膜會脫出肛門外，觀察擬切除痔核情況，多選擇母痔區(qū)及部分子痔區(qū)分別行“v”型切口剝離外痔至齒線上約0.5cm-0.8cm不等后提前內(nèi)痔部分在其基底部鉗夾，鉗下貫穿縫合結(jié)扎固定，鉗上剪出痔核，每兩切口間保留約1cm皮橋及黏膜辦，若保留皮橋腫脹明顯可行皮橋下靜脈叢剝離后置入引流條引流，術(shù)后給于凡士林紗條保護切口，無菌紗布包扎固定。

研究組：進行選擇性痔上粘膜吻合術(shù)，對患者仍做好腸道準備以及會陰部消毒，選擇腰麻、膀胱截石位，進行常規(guī)消毒，手指擴肛；充分暴露痔核及脫出直腸黏膜，并根據(jù)痔核的數(shù)目以及大小進行肛門鏡的選擇，先分別用皮鉗在3、7、11點處提取肛緣皮膚牽引，觀察擬切除痔核齒線位置，并在其齒線上約0.5cm處用配制0.1%亞甲藍液行黏膜下注射一小皮丘定位，再將適合肛門鏡置入肛內(nèi)，將肛門鏡旋轉(zhuǎn)，讓切除的痔上粘膜處于開環(huán)式窗口內(nèi)；肛門鏡縫合固定于肛周，將內(nèi)筒拔除，在齒線上約3-4cm處縫合引線進行牽引，在黏膜下層進行縫合，避免對肌層造成傷害，吻合器的尾翼逆時針旋開，完全松開吻合器頭部和本體后，在擴肛器中插入吻合器頭部，收緊縫合線打結(jié)，縫線從吻合器本體側(cè)孔導(dǎo)出，進行持續(xù)牽引，順時針扭緊吻合器尾翼讓指示窗內(nèi)指示針進入擊發(fā)范圍后停留約30秒，若為已婚女性需行陰道指診確認陰道后壁安全，打開保險，擊發(fā)吻合器并固定約30秒后逆時針松開尾翼，退出吻合器觀察吻合口情況，若有出血點需行出血點縫合結(jié)扎，如無出血點則需常規(guī)縫合結(jié)扎“貓耳朵”，退出肛門鏡觀察混合痔切除情況，有外痔殘留部分可選擇電刀行“v”型切口剝離外痔至齒線下約0.5cm處鉗夾，鉗下結(jié)扎或縫合結(jié)扎，若有殘留部分混合痔處理方式同前，切口仍然用凡士林紗條保護，無菌紗布包扎固定。

1.3 觀察指標[2] 本研究觀察指標為兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在對得到的數(shù)據(jù)進行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS 17.0的統(tǒng)計，用 %對計數(shù)數(shù)據(jù)進行表示，并用檢測；計量數(shù)據(jù)以（）表示，t檢測，若取得數(shù)值P<0.05，則表明數(shù)據(jù)間存在顯著差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組手術(shù)時長以及術(shù)中出血量 研究組手術(shù)時長、術(shù)中出血量分別為（49.5±19.7）min、（6.2±8.5）ml，對照組手術(shù)時長、術(shù)中出血量分別為（58.6±14.8）min、（15.2±9.5）ml，進行比較，研究組手術(shù)時長、術(shù)中出血量都比對照組的少，統(tǒng)計學(xué)分析差異明顯，詳細數(shù)據(jù)見下表1。

2.2 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組出現(xiàn)0例術(shù)后出血，2例尿潴留，0例肛門狹窄，0例肛緣水腫；并發(fā)癥例數(shù)為2例，占組數(shù)比8%；對照組出現(xiàn)3例術(shù)后出血，出現(xiàn)3例尿潴留，2例肛門狹窄，12例伴有術(shù)后肛緣水腫；并發(fā)癥例數(shù)為20例，占組數(shù)比50%，進行比較，研究組出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異。=9.067，p=0.021。

3 討論

在人群中，痔瘡發(fā)病率很高，其和人們的生活節(jié)奏具有一定的聯(lián)系，患者會出現(xiàn)便血、脫出、墜痛等臨床癥狀，在臨床中對于比較嚴重的混合痔通常對手術(shù)方法比較重視。特別環(huán)狀混合痔治療方法比較重要，其直接影響到患者的手術(shù)效果以及術(shù)后狀況。選擇性痔上粘膜吻合術(shù)屬于一類比較安全、有效的手術(shù)方法。研究表明，大多數(shù)的環(huán)狀混合痔都是外痔部分環(huán)形已脫出，而內(nèi)痔部分還沒有環(huán)狀內(nèi)痔的形成[3]，TST是在PPH基礎(chǔ)痔治療上進行的一次革新，對于非病變粘膜組織還可以起到有效保護的作用，相比于其他常規(guī)的治療手術(shù)，選擇性痔上粘膜吻合術(shù)在近期及遠期效果更好，更貼近生理需求；并且手術(shù)操作相對簡便，患者的術(shù)后創(chuàng)傷小恢復(fù)比較快.

本研究針對我院所收治的環(huán)狀混合痔患者進行選擇性痔上粘膜吻合術(shù)治療，取得良好的治療效果，患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥比較少。該手術(shù)主要是通過對痔核的數(shù)量以及大小進行確定，確定切除范圍，保留周圍組織，具有精確性、安全性。在研究過程中分析探討一些手術(shù)技巧：一是怎樣選擇需切除的痔核，多選擇內(nèi)痔區(qū)病變突出點作為擬切除區(qū)；二是怎樣確保縫合位置正好在齒線上約3-4cm左右，術(shù)中我采用了亞甲藍液注射定位方式避免了因肛門鏡遮擋對齒線定位不準確的擔憂，能確保術(shù)中縫合部位與齒線距離；三是怎樣讓病變組織準確進入肛門鏡窗口內(nèi)，術(shù)中我在擴肛后選擇在擬切除部位用皮鉗鉗夾定位及置入肛門鏡時牽拉方式，這樣放置肛門鏡時窗口位置有了參照點；同樣避免肛門鏡放置后因位置調(diào)整帶來對黏膜及皮膚的損傷，同時因皮鉗向外牽引力量可讓齒線盡量遠離肛門鏡窗口，可避免縫合及切割吻合時對齒線的損傷；四是怎樣確?？p合在黏膜下層進行，術(shù)中采用“飄縫”方式進行縫合，可避免縫合時損傷漿肌層；五是怎樣減少術(shù)中出血，術(shù)中在擊發(fā)吻合器之前特意停留30秒利用吻合器進行一次壓迫止血；六是怎樣對吻合口出血時處理，術(shù)中采用“8”字縫合結(jié)扎并選擇在吻合口0.5cm內(nèi)外進針，確保止血一次縫合能止血；七是怎樣能讓吻合時外痔部分能充分上提；術(shù)中我采用在順時針未完全扭緊吻合器尾翼時剪除固定肛門鏡的縫合線，保證了在吻合器對組織收緊時更多病變組織進入肛門鏡窗口內(nèi)，也防止旋緊時對直腸黏膜的牽拉而出血；八是怎樣對殘留痔核處理，術(shù)中采用電刀行“柳葉型”切口進行剝離外痔或剝離外痔至齒線下約0.5cm處提起內(nèi)痔行內(nèi)痔基底部縫合結(jié)扎，用電刀減少術(shù)中術(shù)后出血可能，切口細小而稍長能有利于術(shù)后引流及切口愈合。無論進行什么方式的手術(shù)，手術(shù)之前的腸道準備及手術(shù)風(fēng)險評估準備都十分重要，研究組該手術(shù)是采用TST肛腸吻合器等醫(yī)療器械進行的，因此產(chǎn)品的選擇在手術(shù)治療效果中也同樣具有一定的聯(lián)系。

參考文獻

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李俊，李亞玲，聞永，岳朝馳.不同術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察及其成本效果分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16（04）：762-768.