陳功 肖巍魏 張榮欣 王福龍潘志忠萬德森

作者單位：510060 廣州 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院 1結(jié)直腸科，2放療科

由于盆腔解剖的特殊性及手術(shù)操作的困難性，與結(jié)腸癌相比，局部進展期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）的根治性手術(shù)存在2個主要問題：局部復發(fā)率高和器官功能受損，包括肛門括約肌功能、性功能和膀胱排尿功能。對于位置比較低的直腸癌，根治性腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）患者需行造口，對患者的身心造成沉重打擊，這也是部分直腸癌患者拒絕治療的主要原因。為保留肛門的極限保肛術(shù)式如低位/極低位前切除術(shù)（LAR）、括約肌間切除術(shù)（ISR），對功能的保留不甚理想，還有很多問題未能解決，典型的包括“前切除綜合征”（low anterior resection syndrome，LARS）、術(shù)后控便功能障礙乃至失禁。為減少局部復發(fā)，也避免擴大手術(shù)帶來的功能損害，目前全球標準策略是：術(shù)前同步放化療（chemoradiation，CRT）-全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）-術(shù)后化療，即“三明治”模式。該模式可以顯著降低局部復發(fā)率，提高保肛率。但是，CRT對后續(xù)的TME手術(shù)影響很大，F(xiàn)OWARC研究數(shù)據(jù)表明，相比單純化療組，CRT明顯增加了吻合口漏發(fā)生的比例（13.9%/14.2%vs3.3%，P=0.02）［1］，亦明顯增加LARS發(fā)生率（重度LARS 64.4%vs38.6%，P＜0.001）［2］。而 CRT 后接受 LAR 手術(shù)，越來越多采用保護性造口，還出現(xiàn)了一些新型的并發(fā)癥，如術(shù)后吻合口上方結(jié)腸狹窄［3］，這讓外科醫(yī)生束手無策，預防性造口無法回納，也嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

外科手術(shù)導致的功能影響最大，也最難改變，因其與腫瘤位置、分期有關。降低外科手術(shù)帶來的功能影響，主要是通過術(shù)前治療改變手術(shù)模式：從括約肌毀損手術(shù)變?yōu)槔s肌保留手術(shù)（如APR變?yōu)長AR、ISR等），從根治性手術(shù)變?yōu)榻?jīng)肛門局部切除術(shù)，從手術(shù)治療變?yōu)榉鞘中g(shù)治療（即腫瘤消退后的“觀察&等待”）。解決CRT對手術(shù)并發(fā)癥及器官功能影響的策略是：是否所有LARC患者均需要行術(shù)前新輔助治療？哪些LARC患者可不需術(shù)前放療而采用單純化療取代？

1 哪些局部進展期直腸癌患者可以直接手術(shù)？

LARC是一個非?；\統(tǒng)的名詞，簡單來說，只要是T3或N+期的直腸癌就屬于此概念范疇，那么所有LARC均應該按照統(tǒng)一模式“術(shù)前放化療+TME手術(shù)+術(shù)后化療”治療嗎？今天來看，答案是否定的，我們應該將LARC進一步分層，采用更加精準的分層治療模式。

來自中山大學腫瘤醫(yī)院一項2005～2009年的早期研究表明（結(jié)果尚未公開發(fā)表），依靠直腸腔內(nèi)超聲檢查（ERUS）和CT分期確定的距離肛緣12 cm以內(nèi)的LARC（n=192），與直接手術(shù)相比，聯(lián)合XELOX的同步CRT盡管取得了35.6%的病理完全緩解率（pCR），但是沒有降低局部復發(fā)率（5.6%vs4.3%，P=0.743），也沒能帶來生存獲益（6年DFS的HR=1.030，P=0.929；OS 的HR=0.887，P=0.719）。華西醫(yī)院 2011～2015 年的一項研究資料表明［4］，使用MRI和ERUS確定的距離肛緣10 cm以內(nèi)的LARC（n=410），分為高危組（高危因素具有以下條件：T3浸潤＞5 mm、腹膜反折上方的T4a、LN直徑＞8 mm）和低危組，分別采用術(shù)前短程放療（5×5 Gy）和直接手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)前RT僅給高危組患者帶來了生存獲益，而與低危組3年局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、DFS和OS比較差異均無統(tǒng)計學意義。這2項研究結(jié)果給我們的啟示是：直腸癌的局部分期應該更加精細化，分層治療勢在必行，所有LARC患者均按照統(tǒng)一模式治療顯然會讓很多患者過度治療，從而帶來了治療相關毒性以及對功能的影響。

因此，我們強烈推薦國內(nèi)同事參考歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）直腸癌指南。自 2013年開始［5］，ESMO直腸癌指南首先提出了基于以“肛門指診+直腸腔內(nèi)超聲+高分辨率盆腔MRI”聯(lián)合一體的綜合手段，對直腸癌進行術(shù)前精準分期，然后基于腫瘤位置（距肛緣距離）、T分期、N分期、腸壁外血管侵犯（EMVI）和直腸系膜筋膜（MRF）等因素對直腸癌的局部復發(fā)風險進行分級（也就是DISTANCE分期系統(tǒng)）。同樣的腫瘤T/N分期，不同位置的危險度是不同的，位置越低，風險越高，最后根據(jù)復發(fā)風險程度選擇不同的治療模式。ESMO倡導的這種基于復發(fā)危險度的精細個體化治療模式對傳統(tǒng)意義上的“局部進展期直腸癌（即分期＞cT3或N+）”具有更加重要的意義。

2017版的ESMO指南［6］這種精細化分層治療的思想體現(xiàn)得更加明顯。表1列舉了2017版ESMO指南的分層治療策略。很顯然，傳統(tǒng)意義上的LARC，在ESMO指南里LARC的風險分級遍布了好、中、差和極差4個級別，而對于好、中2個危險度分級的LARC，2017版指南推薦可以直接行TME手術(shù)。做出這些改變是因為一來術(shù)前基于MRI的淋巴結(jié)分期是不準確的；二來只要MRF清晰的cT3a/b，高質(zhì)量TME手術(shù)后的局部復發(fā)率極低（＜5%），因此術(shù)前新輔助治療對該部分患者是否獲益仍然未知，考慮到治療的毒性，尤其是腸道和泌尿生殖系統(tǒng)的功能損害問題，推薦直接手術(shù)。需要強調(diào)的是，對于這部分患者，外科醫(yī)生有義務判斷能否做到高質(zhì)量TME手術(shù)，這是關鍵。

關于術(shù)后輔助性放化療的問題，也建議參考2017版ESMO指南，其對術(shù)后CRT給出了“充分且必要”、“充分”、“邊緣充分”和“不充分也不必要”一共4種推薦（表2）。從該推薦可以看出，術(shù)后CRT決策中最重要的3個參數(shù)為TME手術(shù)質(zhì)量、CRM狀態(tài)、腫瘤距肛緣的距離。此外，整體的術(shù)后CRT推薦適應證嚴格于術(shù)前治療的適應證，主要原因一是術(shù)后分期精準，二是術(shù)后CRT的毒性顯著增加。比如，只要腫瘤位于腹膜反折上方（中高位），可做到高質(zhì)量TME手術(shù)，即便pT4a（腫瘤應該位于前壁），也不主張術(shù)后CRT。但需要強調(diào)的是，這一點提醒我們外科醫(yī)生，如果一個直腸癌患者需要放療，應該術(shù)前進行而不是術(shù)后，切不可錯誤理解為術(shù)后CRT的適應證較術(shù)前更窄，因此抱僥幸心理先行手術(shù)，這是萬萬不可取的。

表1 ESMO關于M0直腸癌基于TNM風險分期的推薦治療方法

表2 ESMO指南未行術(shù)前CRT者術(shù)后CRT的潛在適應證

簡言之，對于傳統(tǒng)意義上的LARC，要采用高分辨率MRI檢查進行精細分期和危險度分級，為了避免過度治療，減少治療毒性及對功能的影響，根據(jù)危險度進行精細化分層治療尤為重要。符合下列條件者可不再推薦術(shù)前治療，可以直接行TME手術(shù)：MRF-、EMVI-的低位cT3a/b、中高位cT3a/b且cN1-2直腸癌。同時，應該嚴格掌握術(shù)后輔助放療適應證，對于需要放療的LARC患者，應該堅定推薦使用術(shù)前治療取代術(shù)后治療，以減少術(shù)后治療帶來的功能影響。

2 哪些局部進展期直腸癌患者術(shù)前治療中不需要放療：單純?nèi)砘?/h2>

鑒于放療對外科手術(shù)并發(fā)癥及器官功能的影響，目前業(yè)界的一個研究方向是能否甄別出一部分LARC患者，用單純的全身化療取代標準的CRT，既能維持與CRT相似的較低局部復發(fā)率，又可以避免放療的相關毒性，即“去放療化”。

來自MSKCC的Ⅱ期先導性試驗對Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者采用FOLFOX/貝伐單抗誘導化療后行手術(shù)切除，而僅對誘導化療后疾病穩(wěn)定或進展的患者術(shù)前加行放化療［7］。32例受試者均獲得R0切除，4年DFS達 84.0%（95%CI：67.0%～94.0%）。

FOWARC研究結(jié)果表明，盡管單純新輔助FOLFOX化療組的pCR率是3個組中最低的（6.6%vs5-FURT組的14.0%、FOLFOX-RT組的27.5%，順序下同），但降期率與5-FU-RT組相似（35.5%vs37.1%和56.4%）。在2018年更新的最終療效分析中，3個組的局部復發(fā)率（8.9%vs10.0%和8.5%）、3年DFS（75.7%vs76.4%和77.8%）、OS（92.2%vs93.7%和92.0%）差異均無統(tǒng)計學意義［8］。

這些結(jié)果為部分LARC患者采用單純化療取代放療帶來了希望，目前國內(nèi)外針對該熱點有多個大型研究正在進行，但尚未有肯定性結(jié)論。而事實上，在我國的常規(guī)臨床實踐中，由于多數(shù)醫(yī)院放療設備及資源配置欠缺，以及多數(shù)外科醫(yī)生對放療的擔憂，很多地方已經(jīng)開始使用單純化療作為LARC的術(shù)前治療，這也算符合我國實際國情的臨床舉措。但鑒于單純化療獲得的腫瘤退縮依然是最差這一事實，目前該類研究的設計均會排除治療上更需要腫瘤退縮的LARC，主要包括極低位置、T4b或MRF陽性的腫瘤，業(yè)界的基本共識還是認為這類危險度較高的腫瘤不適合單純化療。例如正在進行的該類研究，也是目前全球最大型的北美Ⅲ期隨機對照研究PROSPECT（NCT01515787），入組標準排除了距肛緣＜5 cm和T4b的LARC患者。因此，筆者建議我國的同仁在臨床實際的治療選擇中也參考這些共識，以最大程度保護患者的權(quán)益。筆者所在中心目前也正在進行一項LARC患者接受術(shù)前CAPOX單純化療對比CRT的研究（NCT02288195），入組標準與PROSPECT相似。而在此基礎上，我們中心剛剛啟動了術(shù)前FOLFOXIRI單純化療對比CRT的FAVORE研究（NCT 03671252），探索強化全身化療后能否讓更多患者避免放療，同時改善遠期生存。這些研究結(jié)果值得期待。

3 通過術(shù)前治療策略帶來手術(shù)模式改變而保全器官功能

該策略的主要目標是通過術(shù)前治療后的腫瘤退縮（tumor regression grading，TRG）程度，將直腸癌的手術(shù)治療模式“從大變小，從小變無”：顯著的腫瘤退縮，使原本需行APR手術(shù)的患者可以施行括約肌保留的根治術(shù)式（LAR或ISR），乃至經(jīng)肛門的局部切除術(shù)，而完全消退者，即達到臨床完全緩解（complete clinical regression，cCR），可以考慮施行“觀察&等待策略（Watch&Wait，W&W策略）”。由此可見，某種意義上腫瘤退縮程度決定了手術(shù)模式。

3.1 術(shù)前治療模式中強化腫瘤退縮的策略

早在10年前，德國CAO/ARO/AIO 94研究已證實術(shù)前放化療由于腫瘤退縮，較直接手術(shù)可顯著增加初診不能保肛患者的保肛手術(shù)率（39%vs19%，P=0.04）［9］，從外科角度看，對于臨界可保肛的腫瘤，比如距肛緣3～5 cm的腫瘤，更多的腫瘤退縮讓手術(shù)有了安全切緣。另外，已經(jīng)有研究證實［10］，接受術(shù)前CRT治療后，直腸腸管的遠切端也許1 cm就足夠，這也在很大程度上提高了保肛機會。那么，如何在現(xiàn)有標準術(shù)前治療模式的基礎上進一步增加腫瘤退縮呢？目前業(yè)界的探索及進展有以下幾種。

3.1.1 強化局部放療 增加局部放療的劑量，甚至應用直腸腔內(nèi)的近距離放療，可能有助于腫瘤退縮。2015年丹麥APPELT等［11］報道了51例遠端直腸癌患者接受高劑量放化療的前瞻性臨床研究結(jié)果，直腸腫瘤予60 Gy/30 F、淋巴結(jié)引流區(qū)予50 Gy/30 F外照射后，采用后裝治療給予直腸腫瘤5 Gy推量，同期口服氟尿嘧啶化療。11例患者仍有腫瘤殘留，接受TME手術(shù)；40例患者達到cCR后接受W&W策略，中位隨訪23.9個月后，9例患者復發(fā)，3例遠處轉(zhuǎn)移；中位復發(fā)時間為10.4個月，所有復發(fā)均出現(xiàn)在治療后2年內(nèi)，并且都得以行根治性切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和11例放化療后即接受手術(shù)的隊列相當；觀察組患者獲得較高的生活質(zhì)量，約70%的患者治療完成后未出現(xiàn)大便失禁。筆者認為該研究cCR比例明顯高于其他研究［12］，一方面與入組病例限定為T2-3N0-1M0有關，另一方面是高劑量放療同樣起到了提升腫瘤緩解的作用。但后裝推量的方法導致腫瘤附近直腸黏膜照射總劑量超過100BED 2Gy，造成了觀察組中7%的患者治療后出現(xiàn)3級直腸出血。從外科的角度看，鑒于總體cCR比例偏低，即對于大多數(shù)患者來說最終仍然需要手術(shù)，而增加劑量放療對術(shù)后并發(fā)癥的影響可能更大，因此筆者對于此模式持謹慎態(tài)度。

3.1.2 強化CRT中的化療口服卡培他濱或使用持續(xù)靜脈輸注的小劑量5-FU是目前CRT模式中的標準化療類型，為了提高CRT療效，業(yè)界嘗試了多種新型化療模式，在CRT中加入奧沙利鉑、伊立替康以及靶向藥物西妥昔單抗或貝伐單抗，靶向藥物的嘗試均以失敗而告終。研究最多的是在術(shù)前CRT中加入奧沙利鉑，全球的大型Ⅲ期研究一共有6個：ACCORD-12、STAR-01、R-04、CAO/ARO/AIO-04、PETACC-6 和中國FOWARC［1］研究。從改善生存的角度看，僅有德國研究AIO-04是陽性，但目前并沒有改變臨床實踐。從腫瘤退縮pCR的角度看，AIO-04（17%vs13%）、FOWARC研究為陽性研究（29%vs13%），ACCORD-12研究為邊界陽性（19%vs14%）。而從TRG0/1（即包括顯著緩解和完全緩解）的指標看，ACCORD-12研究（39.4%vs28.9%，P=0.008）和 FOWARC 研究（68.8%vs48.4%）均為陽性。從這些研究結(jié)果看，奧沙利鉑的加入在某種程度上提高了腫瘤退縮，尤其是中國FOWARC研究，pCR率和顯著率均達新高。如果我們仔細分析中國研究和其他國際研究的不同之處可以發(fā)現(xiàn)，國際研究的奧沙利鉑使用方法完全按照“放療增敏劑”的模式，一般是每周50～60 mg/m2，與放療同步使用5周，而這個劑量強度和全身化療是完全不同的。FOWARC研究則是將奧沙利鉑以標準的全身化療模式mFOLFOX6和放療同步，劑量為85mg/m2，2周。無獨有偶，筆者所在單位自2004年以來一直采用全身化療模式的CAPEOX和放療同步進行CRT治療，奧沙利鉑劑量為130 mg/m2（70歲以上減為100mg/m2），3周；卡培他濱1 000 mg/（m2·d），d1～14，每3周重復；在整個為期5周的放療期間，剛好化療2個周期。分析2010～2017年共728例資料完整的LARC患者（結(jié)果尚未正式發(fā)表），其中卡培他濱單藥同步CRT組192例，CAPEOX同步CRT組536例，結(jié)果顯示pCR從17.7%提高到30.8%（P＜0.001）；TRG0/1從40.1%提高到61.4%（P＜0.001），我們的結(jié)果也提示獲得pCR者OS顯著延長。

結(jié)合分析中山大學腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)和FOWARC研究的數(shù)據(jù)（我中心并未參與FOWARC研究），兩個完全獨立的數(shù)據(jù)顯示在中國患者群體中，這種含有奧沙利鉑的標準全身化療與放療同步的模式能夠顯著提高腫瘤退縮和pCR率，而關于國際學界擔心的耐受性問題，在中國患者中似乎不是問題，F(xiàn)OWARC研究中mFOLFOX6同步CRT組放療完成率為90%，術(shù)前化療完成率為94%，較標準FU單藥同步CRT組均未降低，還有數(shù)值上的優(yōu)勢。我們中心的資料顯示能完成計劃性CAPEOX同步CRT的患者比率高達96%以上。

總之，關于CRT中加入奧沙利鉑的問題，盡管目前國際上不主張使用，但筆者的觀點是不能一概否定其價值，如果我們治療的目標是最大限度的腫瘤退縮以達到保全括約肌功能時，值得重新審視奧沙利鉑的價值。此時應該把奧沙利鉑當做標準全身化療模式而不是放療增敏劑的模式來使用，這一使用方式的調(diào)整是否是導致腫瘤退縮顯著增加的主要原因呢?筆者認為值得進一步研究。目前中山大學腫瘤醫(yī)院正在進行一項大型Ⅲ期隨機對照試驗來驗證該模式的效率（NCT02031939）。復旦大學腫瘤醫(yī)院章真教授領銜的CinClare研究則在探索伊立替康用于術(shù)前CRT的價值（NCT02605262），敬請大家關注這些研究的進展。3.2 TNT模式：強化全身化療并延長CRT結(jié)束到手術(shù)的間隔

“三明治”模式在近10年的演變過程中，變化最大的是逐漸延長的手術(shù)等待間歇期（從CRT結(jié)束到TME手術(shù)的間期），美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡（NCCN）指南推薦從最初的4～6周延長到5～8周，再到現(xiàn)在的5～12周；而在逐漸延長的間歇期內(nèi)，可以給予更多的全身化療，由于間隔時間延長和間歇期化療的雙重作用，腫瘤進一步退縮，更多患者可以接受W&W策略或保肛手術(shù)，同時化療強度增加后有望進一步降低遠處轉(zhuǎn)移率，提高遠期生存率。這就是“全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）”的理念雛形：將更多或全部的全身化療從ACT模式前移到手術(shù)之前，變?yōu)樾螺o助化療（neoadjuvant chemotherapy，NeoCT）模式，而將TME手術(shù)變?yōu)長ARC治療模式中的最后一個環(huán)節(jié)。

根據(jù)全身化療與放化療/放療的順序，TNT模式又可以分為兩種：NeoCT-CRT/SCPRT-TME或CRT/SCPRTNeoCT-TME（圖1）。但不管哪一種模式，TNT策略期望達到的潛在優(yōu)勢都是一致的：提高全身化療依從性和完成率，增加腫瘤緩解程度，提高保肛率或非手術(shù)治療率，最終延長生存期。

2017年ASCO會議上紐約紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC）報道的628例回顧性大宗病例對比分析［13］，是TNT模式1的經(jīng)典代表。308例TNT組患者先行8程FOLFOX方案或5程CAPOX方案化療，再行放化療的模式（NeoCT-CRT-TME），320例接受常規(guī)治療模式（CRT-TME-ACT）。TNT組全身化療依從性顯著提高，未出現(xiàn)更多腫瘤，使21.8%的患者因此沒有接受手術(shù)治療并且在CRT結(jié)束12個月時依然處于無瘤狀態(tài)，但對照組常規(guī)CRT模式里，該比例僅為5.9%。盡管這種TNT模式治療最終并未帶來生存獲益，但意外發(fā)現(xiàn)該模式能讓更多患者由于腫瘤完全緩解而接受W&W策略，從而保全器官功能。

圖1 局部進展期直腸癌新輔助治療的模式圖

放化療后腫瘤的退縮程度取決于腫瘤本身內(nèi)在對射線和化療藥物的敏感性、放療的劑量、化療的強度以及治療結(jié)束至復查的時間，其中放療結(jié)束至復查的間隔時間尤為重要。這就是TNT模式2的基本理念。STOCKHOLMⅢ研究中短程放療結(jié)束后1周和4～8周后手術(shù)組的pCR率分別為1.7%和11.8%［14］。而意大利21個中心2 113例局部進展期直腸癌病例依據(jù)術(shù)前新輔助放化療和手術(shù)間隔時間分組統(tǒng)計［15］，間隔6周以內(nèi)、間隔6～12周和間隔13周以上的pCR率分別為12.4%、22.9%和30.8%（圖2），每增加1周等待時間pCR率提高1.5%，多因素分析也顯示間隔時間是影響能否達到pCR的顯著因素。因此，MSKCC報道的Ⅱ期臨床研究［16］、RAPIDO 研究［17］和 STELLAR研究［18］的試驗組均采用了先長程放化療或短程放療（short-course radiothearpy，SRT）后增加間隔期化療的TNT策略。對于接受CRT者來說，該模式很好地利用了放化療結(jié)束后6～8周的等候期，可以節(jié)約時間，比較符合患者的治療意愿。而對于采用短程放療模式的患者來說，如想獲得更多的腫瘤退縮，TNT模式是必須的，因為傳統(tǒng)的術(shù)前短程放療（5×5 Gy）結(jié)束后1周立即手術(shù)幾乎沒有腫瘤退縮和pCR。

圖2 術(shù)前放化療至手術(shù)間隔時間與pCR率的關系

總之，以強化術(shù)前全身化療、延長手術(shù)等候間隔為標志的TNT模式，是目前LARC術(shù)前治療策略中能帶來最大程度腫瘤退縮的治療模式，為器官功能保全提供了腫瘤學基礎。就筆者目前的臨床實踐而言，如果按照計劃進行手術(shù)會面臨肛門括約肌功能喪失或極大損傷的低位直腸癌，且在前期的CRT治療后腫瘤退縮明顯，有cCR趨勢的患者，筆者會積極踐行TNT模式治療，以期達到cCR，然后進行W&W策略以最大程度保全器官功能。而其他情形下則不會刻意做TNT，除非是臨床研究。

4 基于腫瘤退縮的器官功能保全策略

基于腫瘤退縮乃至完全消失而衍生出來的直腸癌器官功能保全策略有以下幾種。

4.1 器官毀損性TME手術(shù)變?yōu)槔s肌保留性TME手術(shù)

對仍然需行TME手術(shù)的LARC患者，部分初始需要行APR手術(shù)，主要是腫瘤位于保肛臨界位置（如距肛2～4 cm），當術(shù)前治療帶來顯著腫瘤退縮后，保肛手術(shù)變?yōu)榭赡?，包括LAR、ISR等。這早在AIO-94研究里已經(jīng)被證實［9］。作為結(jié)直腸外科醫(yī)生，筆者對這一點亦有同感。

4.2 TME手術(shù)變?yōu)榻?jīng)肛門局部切除術(shù)

術(shù)前治療使腫瘤顯著退縮，但未達到cCR，比如腫瘤體積較小的ycT1N0，雖然無法進行W&W策略，但可以縮小手術(shù)范圍，從原來的TME術(shù)變?yōu)榻?jīng)肛門局部切除術(shù)（local excision，LE），從而避免肛門毀損性APR，或LAR及其帶來的LARS，最大限度保全器官功能，這也是近年從外科技術(shù)層面探索的方向之一。法國GRECCAR 2研究將低位、T2-3、腫瘤＜4 cm且術(shù)前放化療后腫瘤消退較好的患者隨機分至TME組和LE組，由于LE組近一半患者需再次接受TME手術(shù)，研究未能證實LE優(yōu)于TME，且二次手術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥，此外利用多種手段準確評估腫瘤的退縮程度可能避免不適宜人群接受LE［19］。而一旦篩選出適宜接受LE手術(shù)的群體，將極大改善患者的器官功能。另外需要關注的還有一類早期（ESMO危險度分級極好、好和部分中）極低位直腸癌患者，目前標準治療是無需術(shù)前治療，直接手術(shù)，但如果臨床醫(yī)生考慮手術(shù)會導致功能損失較大，則可轉(zhuǎn)而尋求術(shù)前新輔助治療，盡管目前指南尚未做標準推薦。有限的數(shù)據(jù)表明，這些早期患者如果接受術(shù)前治療，可更容易達到腫瘤明顯退縮乃至完全緩解，為縮小手術(shù)乃至進行W&W策略提供了可能性。

4.3 需要手術(shù)變?yōu)榉鞘中g(shù)治療

基于腫瘤完全消退，即cCR后的W&W策略，這毫無疑問是近年關于LARC器官功能保全研究最熱門的話題。從最早2004年巴西學者Habr-Gama教授的數(shù)據(jù)，到最近“國際觀察等待數(shù)據(jù)庫”（IWWD）［20］，越來越多數(shù)據(jù)表明，對于經(jīng)過嚴格評估達到cCR的直腸癌患者，W&W是一種可行的、安全的處理方法，這種非手術(shù)治療模式是對患者功能（直腸括約肌功能、膀胱功能和性功能）最佳的保全策略，但也面臨著不少問題：首先，目前的治療模式，LARC中能達到cCR的患者比例過低（20%左右）；其次，在觀察等待過程中需進行主動的、密切的監(jiān)測隨訪，這需患者有很好的依從性，一旦發(fā)現(xiàn)“腫瘤再生長”，即給予積極挽救性干預；再次，治療前難以準確預測獲cCR患者，因此業(yè)界將這種完全緩解稱之為“機會性完全緩解”。

W&W策略的核心和難點在于如何準確判斷cCR乃至pCR。目前cCR判斷的四大標準：肛門指診、內(nèi)窺鏡、活檢及MRI檢查，其中臨床醫(yī)生的肛門指診對判斷腸壁病灶是最重要的，而動態(tài)的MRI檢查則為腸壁原發(fā)灶和系膜淋巴結(jié)判斷提供更有用的信息。對于這部分患者，cCR后給予W&W是一種可以推薦的治療模式，也寫入了2017年的ESMO直腸癌指南，但臨床實踐中需要詳細告知患者并作出決策?？傊瑢τ贚ARC，術(shù)前治療后出現(xiàn)“機會性”腫瘤完全緩解的患者，當有功能保全考量時，臨床醫(yī)生應該知道W&W策略是一種選擇。

5 結(jié)語

局部進展期直腸癌治療過程中面臨的器官功能困境是多方面的，從治療前的診斷評估就應該高度關注功能保全問題，采用以高分辨率MRI為基礎的術(shù)前精準分期、局部危險度分級是第一步，然后在保證腫瘤根治的基礎上，根據(jù)器官功能面臨的具體問題采用個體化分層治療，靈活應用直接手術(shù)、術(shù)前治療后再手術(shù)、縮小手術(shù)乃至不手術(shù)等各種具體治療模式，以最大限度保全患者的器官功能。

（衷心感謝哈爾濱醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腫瘤外科孫凌宇教授對本文給予的修改意見）