任勝衛(wèi) 龐辰久 孫颯 楊凱麗 代麗娟 孟志紅 魯傳琴

作者單位：450003 河南省鄭州市，河南省眼科研究所，河南省立眼科醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，鄭州大學人民醫(yī)院

準確測量中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)對于分析各種角膜疾病、評價眼壓測量結(jié)果的準確性以及設(shè)定屈光性角膜手術(shù)方案等臨床問題非常重要[1]。A型超聲角膜測厚儀(A超)具有較高的可靠性和說服力，但由于其直接接觸角膜，有醫(yī)源性交叉感染的風險，且測量前滴表面麻醉劑會引起患者諸多不適[2]。因此，需要尋求無創(chuàng)、精確的方法代替A超來進行角膜厚度測量。近年來不同原理的測量儀器均得到了發(fā)展應(yīng)用，如光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)[包括RTVue-OCT和眼前節(jié)OCT(anterior segment OCT，AS-OCT)]、非接觸角膜內(nèi)皮鏡(SP-3000P)、Orbscan 裂隙掃描角膜地形圖系統(tǒng)和Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)等。目前，Topcon新一代角膜內(nèi)皮鏡SP-1P在檢查角膜內(nèi)皮細胞的同時可以測量CCT。我們對角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量CCT的可靠性進行研究，并與AS-OCT、A超測量CCT的一致性進行比較，為臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料前瞻性研究。收集2017年8月至10月在河南省眼科研究所準分子激光治療中心矯正近視的患者114例(由于左右眼有很好的一致性，只取右眼納入研究)，其中男63例、女51例，年齡(22.14±4.83)歲。納入標準：(1)無角膜及其他眼表病變；(2)無白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病及眼部外傷史，眼底無明顯異常；(3)無全身系統(tǒng)性疾??；(4)軟性角膜接觸鏡停戴2周以上、硬性角膜接觸鏡停戴4周以上。本研究已通過河南省眼科研究所臨床科研倫理委員會審批，參與者均按照相關(guān)要求簽署知情同意書。

1.2方法所有患眼均先接受角膜內(nèi)皮鏡SP-1P、AS-OCT檢查，然后進行A超檢查，并記錄檢查結(jié)果。具體方法為：(1)角膜內(nèi)皮鏡檢查：采用日本Topcon公司生產(chǎn)的角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量CCT(距角膜中心3 mm處角膜厚度)?；颊咚材繑?shù)次后注視儀器內(nèi)綠色注視燈，記錄檢查結(jié)果，重復測量3次后取平均值。(2)AS-OCT檢查：采用德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Visante OCT 1000型AS-OCT測量CCT。固定患者頭部，囑其盡量睜大眼，注視前方定位視標，記錄CCT。(3)A超：采用Storz公司生產(chǎn)的活體DGH-550型A超檢測CCT?；颊咂脚P于檢查床上，雙眼注視正上方，受檢眼滴4 g·L-1的鹽酸奧布卡因(倍諾喜)眼液麻醉，探頭垂直正對角膜中央，測量CCT 5次，取其平均值。上述所有檢查均由同一位醫(yī)師完成。

1.3統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 23.0及MedCalc 11.4.2統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。Shapiro-Wilk檢驗顯示資料呈正態(tài)分布，以均值±標準差表示，組間均數(shù)經(jīng)Levene檢驗證實方差齊，角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量結(jié)果的重復性分析及不同儀器測得的CCT值的差異比較均采用重復測量方差分析和相關(guān)性檢驗，組內(nèi)比較采用LSD檢驗；采用Bland-Altman分析方法進行一致性分析[3]。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量CCT的重復性角膜內(nèi)皮鏡SP-1P 3次測得的CCT值分別為(521.33±27.90)μm、(521.70±27.83)μm、(521.69±27.69)μm。對3次測量結(jié)果進行重復測量方差分析，球?qū)ΨQ檢驗示P=0.181，滿足了協(xié)方差矩陣球形性檢驗，3次測得的CCT差異無統(tǒng)計學意義(F=0.728，P=0.395)。進一步兩兩比較分析顯示，第1次與第2次、第1次與第3次以及第2次與第3次測得的CCT的差值分別為(-0.37±0.44)μm、(-0.36±0.42)μm、(-0.01±0.38)μm，其對應(yīng)的95%可信區(qū)間分別為-1.25～0.52 μm、-1.20～0.48 μm、-0.75～0.76 μm，兩兩之間有較強的相關(guān)性(r為0.986～0.989，均為P<0.001)。Bland-Altman分析結(jié)果(圖1)顯示，第1次與第2次、第1次與第3次以及第2次與第3次測得的CCT的差值均至少95.6%(109/114)的點在95%的一致性界限內(nèi)，表明角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量CCT具有非常好的重復性。

圖1 角膜內(nèi)皮鏡SP-1P 3次測得的CCT的Bland-Altman分析。A：第1次與第2次；B：第1次與第3次；C：第2次與第3次

2.2角膜內(nèi)皮鏡SP-1P、A超、AS-OCT測量CCT的一致性角膜內(nèi)皮鏡SP-1P、A超及AS-OCT測得的CCT值分別為(521.58±27.69)μm、(544.50±30.48)μm和(520.75±28.62)μm，3種儀器測得的CCT間差異有統(tǒng)計學意義(F=799.881，P<0.001)。角膜內(nèi)皮鏡SP-1P、AS-OCT測得的CCT值均比A超測得的CCT值偏低(均為P<0.001)；而角膜內(nèi)皮鏡SP-1P和AS-OCT測量結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.162，見表1)。三種儀器兩兩之間的相關(guān)系數(shù)為0.959～0.979，提示不同儀器的測量結(jié)果存在較強相關(guān)性。Bland-Altman分析結(jié)果(圖2)顯示，角膜內(nèi)皮鏡SP-1P與A超測得的CCT的95%一致性界限為-40.1～-5.8 μm，97.4%(111/114)的點落在95%一致性界限內(nèi)；角膜內(nèi)皮鏡SP-1P與AS-OCT測得的CCT的95%一致性界限為-11.5～13.1 μm，97.4%(111/114)的點落在95%一致性界限內(nèi)；AS-OCT與A超測得的CCT的95%一致性界限為-36.1～-11.4 μm，95.6%(109/114)的點落在95%一致性界限內(nèi)。

表1 三種測量方法兩兩比較CCT測量值的差異

圖2 角膜內(nèi)皮鏡SP-1P、AS-OCT和A超測得的CCT的Bland-Altman分析。A：SP-1P與A超；B：SP-1P與AS-OCT；C：AS-OCT與A超

3 討論

CCT的精確測量對評估角膜內(nèi)皮細胞功能有重要作用，也有助于獲得可靠的眼壓值，更對角膜激光手術(shù)的術(shù)前篩查和手術(shù)設(shè)計有重要意義。近年來，各種角膜測厚儀不斷出現(xiàn)，不同儀器的原理也不盡相同。A超主要通過測量接收超聲波從角膜前表面反射到內(nèi)皮面所需的時間來計算CCT[2]，但A超探頭需接觸角膜且需表面麻醉，故而增加了測量的不便和角膜上皮損傷的風險。同時，A超測量CCT還存在一些主觀誤差：一是測量時探頭在角膜中央的定位，操作時通常以瞳孔作為參照；二是探頭平面必須與角膜中心的切線方向垂直，二者均受到操作者測量時主觀因素的影響，可能出現(xiàn)測量誤差。角膜內(nèi)皮鏡SP-1P和AS-OCT均采用非接觸測量，依賴患者注視指示燈，儀器內(nèi)光線從視軸方向進入眼內(nèi)，對于健康眼來說，此方法測量CCT在定位上較A超客觀，但如果角膜存在影響光反射的病變，如角膜水腫、中央角膜瘢痕等，將明顯影響測量結(jié)果。角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量CCT的原理為利用計算機系統(tǒng)獲得光線在角膜內(nèi)皮面和上皮面兩個界面反射的時間差，根據(jù)速度求出距離，最終計算出角膜厚度。AS-OCT通過對角膜組織360°三維清晰成像，應(yīng)用計算機軟件直接得出CCT[4]。對這兩種非接觸測量設(shè)備而言，患者良好的固視功能是保證測量精確性的前提，當患者因眼部病變無法固視指示燈時，選擇A超測量更為可行。

因不同測厚儀器的原理及精確性不同，導致同一角膜不同角膜測厚儀顯示的結(jié)果也不盡相同[5-7]。有研究顯示，與A超測量CCT結(jié)果相比，RTVue OCT和Sirius角膜地形圖測厚儀測量結(jié)果均偏低[8]。A超與AS-OCT測量結(jié)果相比，AS-OCT測量結(jié)果也較低[9]，因此，單純采用A超不能完全準確地評估CCT，臨床上正逐步使用其他無創(chuàng)測厚設(shè)備與A超協(xié)同完成術(shù)前評估。角膜內(nèi)皮細胞在維持角膜正常生理功能中有一定的作用[10]。角膜內(nèi)皮鏡既能對角膜內(nèi)皮細胞進行計數(shù)，又能同時測量CCT，其是否能作為角膜厚度測量的標準，也受到人們的關(guān)注，如Topcon角膜內(nèi)皮鏡SP-2000P和SP-3000P。Bovelle等[11]研究顯示，SP-2000P測量CCT結(jié)果較超聲測量小32 μm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Suzuki等[12]比較Topcon SP-2000P、Orbscan Ⅱ及超聲法測量CCT，結(jié)果分別為(525.3±31.4)μm、(546.9±35.4)μm和(548.1±33.0)μm，其中超聲法測得的CCT最厚，其次為OrbscanⅡ，SP-2000P測得的CCT最薄，SP-2000P與其他兩種儀器的測量結(jié)果相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。彭海英等[13]采用SP-3000P測量CCT，并與Orbscan Ⅱ、AS-OCT及超聲測量結(jié)果相比，結(jié)果亦顯示，SP-3000P測得的CCT較Orbscan Ⅱ、AS-OCT及超聲測量結(jié)果均明顯薄，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，表明SP-3000P測量CCT與其他儀器之間不能相互替代。

新一代Topcon角膜內(nèi)皮鏡SP-1P檢查方便、快捷、費用較低，在角膜內(nèi)皮病變的診斷、治療和監(jiān)測預后方面具有重要臨床應(yīng)用價值。在技術(shù)參數(shù)上，它與SP-2000P和SP-3000P等設(shè)備相比有諸多優(yōu)勢：分辨率更高，掃描速度更快，受頭位、眼位的影響較小，使得測量的變異程度大大減少。但其測量角膜厚度的精確性是否提高，尚未見相關(guān)報道。本文首次對角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測量CCT的可重復性進行研究，并與A超和AS-OCT測量結(jié)果進行比較，以期為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，AS-OCT和角膜內(nèi)皮鏡SP-1P具有同等的準確性及良好一致性，可以相互替代。AS-OCT和角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測得的CCT值均低于A超，不能相互替代。因此，用角膜內(nèi)皮鏡SP-1P進行角膜測厚可靠性高，有望在臨床上推廣應(yīng)用。但在實際應(yīng)用中角膜內(nèi)皮鏡SP-1P也存在一些不足，如角膜存在影響光反射的病變，角膜頂點前后表面的距離也受掃描信號的影響；測量中默認瞳孔中心即為角膜頂點，但并不是所有人的角膜頂點都與瞳孔中心重合，因此，測量結(jié)果也存在一定的誤差。

綜上所述，角膜內(nèi)皮鏡SP-1P在測量CCT方面具有安全、無創(chuàng)、操作簡單、使用快捷等優(yōu)點，且測量重復性好、結(jié)果真實可靠，與AS-OCT具有同等的準確性及良好的一致性，可以相互替代。相對于A超結(jié)果，角膜內(nèi)皮鏡SP-1P測得的CCT偏薄，不可相互替代。每種測量方法都存在自身的優(yōu)勢及局限性，臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊適當選擇，如果條件允許，建議同時使用兩種或兩種以上的角膜測厚儀進行測量，從而能夠更全面地反映患者角膜厚度的真實情況。