苗美玲,申 芳,鄧金伶,曹文娟

(阜陽市人民醫(yī)院 骨科運動醫(yī)學病區(qū)，安徽 阜陽 236000)

膝關節(jié)是關節(jié)面淺而平、骨性結構接觸面極小的屈戍關節(jié)，膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性和生理功能的重要結構。近年來，膝關節(jié)ACL損傷臨床上較多見。受傷后很難自愈，如治療不及時，關節(jié)功能會受到嚴重影響，降低生活質量。關節(jié)鏡下ACL重建術是目前治療韌帶損傷的主要手段[1]。術后患者康復鍛煉至關重要，尤其是正確下床負重練習及下床練習的時間，可直接影響治療整體效果[2]。但目前術后下床負重練習時間點存在諸多爭議。為進一步尋求下床負重練習最佳時機，本研究選擇2015年11月～2017年12月在我科住院治療的59例ACL損傷關節(jié)鏡下重建術患者，采取不同時間點開始下床負重練習，比較膝關節(jié)功能紐約特種外科醫(yī)院評分(HSS)和屈伸活動度(ROM)?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年11月～2017年12月收治的關節(jié)鏡下ACL重建術患者59例。按手術時間先后隨機分為A、B、C組,3組一般資料比較見表1。

表1 3組患者一般資料比較

項目因素A組(n=20)B組(n=20)C組(n=19)F/χ2P男/女6/1412/86/134.6910.096年齡/歲37.95±11.7936.05±10.9942.11±13.641.2560.293Lachman試驗(+)1212130.3910.823前抽屜試驗(+)1112120.2740.872屈伸受限1819160.507?致傷原因/例運動性損傷8771.000?車禍傷787摔傷434重物壓傷121創(chuàng)傷程度完全/部分斷裂8/127/135/140.8310.660麻醉方式全麻/腰麻10/1011/911/80.2520.882發(fā)病時間?急性期/亞急性期14/613/712/70.2200.896膝關節(jié)功能評分(HSS)48.60±9.2844.65±7.2648.79±9.823.670.68膝關節(jié)活動度/°75.2±6.278.3±4.581.6±7.15.810.76

注：急性期為發(fā)病時間<6周，亞急性期為6周～1年；*Fisher確切概率法。

1.2 干預方法

1.2.1 骨科常規(guī)治療護理 3組患者除予以骨科ACL圍手術期治療護理外，并在術前詳細介紹如何下床負重練習方法及本研究具體內容，患者簽署知情同意書。

1.2.2 康復訓練 麻醉消失后即練習股四頭肌和腘繩肌的等長舒縮運動。持續(xù)收縮股四頭肌和腘繩肌10 s左右，放松10 s，再收縮、放松，如此反復，300 次/日左右，然后進行踝泵運動，主動足趾活動及踝關節(jié)屈伸運動。以不感到疲勞和劇烈疼痛為宜。術后第1天床上行直腿抬高練習，2～3次/日，10下/次。術后第2天床上行關節(jié)活動度練習，通過CPM機被動運動角度從20°開始，逐漸增加屈膝度數。

1.2.3 3組患者分別在術后第3、5、7天開始佩戴卡盤支具扶雙拐下地部分負重行走練習。首次負重不超過體質量的l/3。康復鍛煉目標：伸膝活動范圍正常，屈膝范圍達0～100°，扶雙拐負重30%～50%[3]。

1.3 評價方法 ①膝關節(jié)功能。采用紐約特種外科醫(yī)院的HSS評分標準[4]從6個項目如疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性進行HSS評分(分值100分)，并減去減分項目所得HSS值。②膝關節(jié)ROM。采用量角器測量方法：患者坐床沿，兩腿自然下垂，要求患膝最大限度彎曲(以不痛為限)，測量大腿與小腿間夾角，并計算ROM。ROM=180-大腿與小腿間夾角值。3組患者分別于入院時、出院時和出院后3個月復查時進行評價。

2 結果

2.1 3組患者不同時間段HSS評分比較 結果顯示，各指標組間、時間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組的出院時、出院后3個月HSS評分均高于入院時(P<0.05)，且B組患者HSS評分在出院時、出院后3個月時均優(yōu)于A組和C組(P<0.05)。見表2、3。

2.2 3組患者不同時間段ROM比較 結果顯示，各指標組間、時間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組內出院時、出院后3個月ROM均高于入院前(P<0.05)；B組患者ROM在出院時、出院后3個月時均優(yōu)于A和C組(P<0.05)。見表4、5。

組別n入院時出院時出院后3個月A組2048.60±9.2858.87±9.14#78.55±6.93#B組2044.65±7.2666.85±10.74?#87.80±6.91?#C組1948.79±9.8258.21±8.44#76.71±9.03#

注：多組間兩兩比較，*為與A、C組同時點比較，P<0.05,#為與本組入院時比較,P<0.05。

表3 3組HSS評分不同時間點重復測量方差分析

項目變異來源自由度均方FPHSS評分組別2465.7574.1300.021時間217669.711294.9920.000組別×時間4417.0886.9630.000

組別n入院時出院時出院后3個月A組2042.90±10.4267.00±13.03#97.95±8.66#B組2049.50±13.7382.90±10.72?#105.70±8.63?#C組1944.89±13.1464.58±14.62?#93.95±8.91#

注：多組間兩兩比較，*為與A、C組同時點比較，P<0.05,#為與本組入院時比較,P<0.05。

表5 3組ROM不同時間點重復測量方差分析

項目變異來源自由度均方FPROM組別22357.84211.780.000時間242002.797424.6690.000組別×時間4266.6762.6960.034

3 討論

ACL是人體結構中非常重要的組成部分，ACL損傷是骨科常見疾?。蝗鐡p害后不能及時治療，就會使關節(jié)功能受到嚴重影響，較嚴重損傷實施保守治療很難取得滿意效果。關節(jié)鏡下重建術是治療ACL損傷最有效的方法，手術的成功還需要正確有效的康復鍛練[3]。若術后康復鍛練不及時，患者膝蓋周圍肌肉容易發(fā)生萎縮，重建術后韌帶松弛或拉長[5]。因此，重建術后何時下床負重康復鍛練非常重要，有報道術后麻醉消退即下床負重練習不會因負荷過大影響ACL重建術后移植物的愈合和穩(wěn)定性，反而會減輕髕骨疼痛加快恢復。也有報道過早下床負責鍛煉易造成骨骼肌牽拉，韌帶張力增加，影響恢復。過遲下床練習，因關節(jié)內外已粘連或機化，股內側與股后側肌群開始麻痹萎縮再行下床負重訓練則影響療效[1]。

本研究通過59例ACL重建術患者不同時間點下床負重鍛煉觀察研究，發(fā)現每組患者的HSS及ROM評分在出院時及出院后3個月均高于患者入院時的評分，3組患者組間比較時，B組患者HSS及ROM評分在出院時、出院后3個月時均明顯優(yōu)于A和C組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義。由此得出，ACL術后患者不同時間點下床負重練習對HSS及ROM評分有影響。術后第5天開始下床負重訓練優(yōu)于第3天和第7天。一般損傷后或術后有2～3 d為炎癥反應階段，需要通過3～4 d消炎后，急性滲出明顯減少，關節(jié)腔內滲血滲液已基本被吸收，腫脹逐漸減退，疼痛也明顯減輕，患者自我感覺肌力較前增強[5]。因此，術后第5天開始下床負重練習，患者控制隨意性較好，負重訓練依從性高，能提高膝關節(jié)活動度，促進膝關節(jié)功能早日康復。

通過對59例ACL重建術患者康復訓練過程的觀察，需要關注幾個問題：①信心對負重康復鍛煉起著支持作用，心理護理和疼痛護理非常重要。訓練前必須與患者多溝通交流，解除患者或家屬害怕疼痛的心理顧慮，樹立康復訓練信心。在3組患者中，大部分患者往往習慣用健腿著地負重，感覺健腿單足站立較穩(wěn)，能支撐身體重量；在指導用患腿負重時，患者因懼怕疼痛，感覺患腿無力支撐，而先用腳尖或腳跟試探性著地，往往不能很好控制隨意運動。因此，在進行訓練時切勿操之過急，應循序漸進。在訓練過程中由于關節(jié)活動協(xié)調性差，易跌倒。因此，鍛煉時要教會患者如何行走和患膝負重，持之以恒。②鍛煉時優(yōu)化組合腘繩肌和股四頭肌對維持關節(jié)穩(wěn)定具有重要作用，前交叉韌帶由腘繩肌協(xié)同，防止關節(jié)過伸；后交叉韌帶由股四頭肌來協(xié)同，防止關節(jié)過屈[6]。下床輕度負重練習，能增強肌肉收縮力，增大交叉韌帶張力，對關節(jié)穩(wěn)定性和恢復關節(jié)功能具有重要作用。

本研究有一定的局限性，樣本含量不夠多，對統(tǒng)計結果可能會造成一定的偏倚。綜上所述，關節(jié)鏡下ACL重建術后開始進行下肢肌肉等長舒縮和負重鍛煉，比較理想的時間段是術后第5天，有利于訓練肌力，加快肌肉活動的協(xié)調性，增加膝關節(jié)屈伸活動度，使膝關節(jié)功能盡快恢復，提高患者生活質量。