白騰蛟

摘 要：骨質(zhì)疏松癥是由多種因素引起的疾患。與生理骨量的減少、遺傳、內(nèi)分泌、免疫、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等因素有關(guān)。本文結(jié)合現(xiàn)代方式與臨床疾病研究，整理總結(jié)出骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素，及可引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的其他疾病，為臨床主要以非藥物治療為主提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥； 生理因素； 疾病因素； 生活方式

一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)

1、內(nèi)分泌紊亂

絕經(jīng)后婦女患骨質(zhì)疏松癥特別常見(jiàn)，其骨量流失的原因主要是卵巢早衰而致雌激素缺乏。骨是雌激素發(fā)揮作用的重要靶器官之一。在成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、間葉干細(xì)胞和骨細(xì)胞中，均有雌激素受體α和β的存在。研究表明，雌激素在維護(hù)皮質(zhì)骨形成、支持成骨細(xì)胞、防止骨吸收、抑制破骨細(xì)胞形成和刺激破骨細(xì)胞凋亡中發(fā)揮了主導(dǎo)多因子的作用。同時(shí)，雌激素可通過(guò)細(xì)胞受體途徑、細(xì)胞因子途徑及細(xì)胞凋亡途徑發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。隨著體質(zhì)指數(shù)的增加，骨量減少或骨質(zhì)疏松的患病率降低，這可能是由于脂肪組織中的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的結(jié)果。年齡是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥和骨折的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

隨著年齡的增長(zhǎng)，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂，骨形成和骨吸收之間的平衡發(fā)生改變，有利于骨吸收，從而導(dǎo)致骨質(zhì)流失。研究表明，年齡增大時(shí)，男性雄激素的缺乏抑制了成骨細(xì)胞的增殖和分化，并增加了破骨細(xì)胞的活性，從而引發(fā)骨流失。但是，男性骨密度的降低相對(duì)女性比較緩慢。男性在70歲左右骨密度才會(huì)明顯下降，骨折機(jī)會(huì)增加。男性患骨質(zhì)疏松性骨折比女性少，大概有1 /8 超過(guò)50歲的男性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，且只有20%～30%的臀部骨折發(fā)生于男性。性腺功能減退也是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的重要原因之一。性腺類固醇是骨轉(zhuǎn)換主要的雌激素調(diào)節(jié)者，如果其合成功能降低，則雌激素發(fā)生紊亂，導(dǎo)致骨質(zhì)流失而引起骨質(zhì)疏松癥。

2、疾病因素

2.1幼年特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

幼年特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種非常罕見(jiàn)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。它的確切發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是有研究描述了其骨形成率低、松質(zhì)骨體積減小的現(xiàn)象。目前，鈣和維生素 D的供應(yīng)、二膦酸鹽、氟化物和降鈣素等治療均只得到模棱兩可的效果。

2.2懷孕和哺乳期骨質(zhì)疏松癥

懷孕和哺乳期骨質(zhì)疏松癥也是一種罕見(jiàn)疾病，其表現(xiàn)為在懷孕末期和產(chǎn)后發(fā)生脆弱性骨折，最常見(jiàn)的部位是脊椎和髖骨。它的病因和發(fā)病機(jī)制也尚不清楚。在懷孕和哺乳期間，因胎兒骨的鈣化而對(duì)鈣的需求量增大導(dǎo)致孕婦和產(chǎn)婦體內(nèi)鈣的平衡值發(fā)生改變。在某些情況下，懷孕期間骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致骨密度值降低，這多發(fā)生于初次懷孕者。

3、遺傳因素

骨質(zhì)疏松癥與遺傳因素關(guān)系密切。高通量技術(shù)的出現(xiàn)，使對(duì)人類基因組中數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的DNA 標(biāo)記進(jìn)行基因分型及對(duì)骨質(zhì)疏松癥的致病基因和位點(diǎn)的鑒定得以實(shí)現(xiàn)。調(diào)查顯示，峰值骨量受遺傳控制，與沒(méi)有腰椎和髖部骨折史同年齡的女性相比，有此家族史的患者（絕經(jīng)后）的女兒（絕經(jīng)前） 腰椎、股骨頸處的骨密度與其母親的骨密度明顯相關(guān)。

二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)

1、營(yíng)養(yǎng)狀況

充足和平衡的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與骨骼健康密切相關(guān)。慢性缺鐵會(huì)引起骨質(zhì)疏松癥，鐵代謝紊亂的患者骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生率較高。老年男性鐵蛋白水平與骨密度呈正相關(guān)，年齡超過(guò) 45歲的女性鐵蛋白水平與骨密度呈負(fù)相關(guān)，而絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女和健康婦女之間鐵蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩均會(huì)影響骨代謝，蛋白質(zhì)的攝入過(guò)多會(huì)增加尿鈣的排出。習(xí)慣消費(fèi)乳制品和經(jīng)常大量補(bǔ)充鈣的女性更容易患髖部骨折。研究表明，與只喝少量或不喝牛奶的女性相比，每天喝3杯或3杯以上牛奶的女性患髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)不但沒(méi)有降低，反而有相反的效果——骨折發(fā)生率更高。一項(xiàng)關(guān)于鐵水平對(duì)成骨細(xì)胞活性影響的試驗(yàn)表明，過(guò)量的鐵降低了成骨細(xì)胞活性，輕微缺鐵提高了成骨細(xì)胞活性，但嚴(yán)重低鐵水平抑制骨的生成。

2、心理壓力

壓力是對(duì)環(huán)境變化和傷害性刺激的一種心理和生理反應(yīng)。壓力源于觸發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺素和去甲腎上腺素會(huì)升高血液濃度，增加呼吸頻率、心臟跳動(dòng)和骨骼肌的血液流動(dòng)。同時(shí)，這種長(zhǎng)期壓力會(huì)使腎上腺皮質(zhì)醇的分泌增加而促進(jìn)骨吸收。人在緊張情況下，通常會(huì)分泌大量的腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)醇，導(dǎo)致難以入睡，而缺乏睡眠或改變生理生物節(jié)律會(huì)影響夜間生長(zhǎng)激素的分泌，影響新骨的形成。一項(xiàng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥焦慮患者實(shí)施心理干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，全程、有效的心理活動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的形成，緩解患者的焦慮情緒，減輕其在住院治療期間的心理負(fù)擔(dān)，從而大大促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。流行病學(xué)研究表明，抑郁癥是骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素之一，且女性患骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥均比男性普遍，大約是男性的3倍，這可能是因?yàn)榕詫?duì)壓力比較敏感，尤其是抑郁女性對(duì)各種壓力有更大的反應(yīng)。有學(xué)者將2327例抑郁癥患者與21141例健康者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者顯示出較低的骨密度值和較高的骨吸收指標(biāo)。也有研究表明，男性骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥之間有密切的聯(lián)系。臨床表明，與沒(méi)有抑郁的男性相比，抑郁男性的骨量普遍較低；而與抑郁的女性相比，其骨流失較快。此外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，長(zhǎng)期的心理壓力會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物骨量丟失和骨質(zhì)量下降。

3、峰值骨量

峰值骨量是骨成熟末期達(dá)到的最大骨量，是骨最堅(jiān)硬、骨礦水平最高的時(shí)期。青少年峰值骨量的高低對(duì)老年時(shí)的骨量至關(guān)重要，是決定老年期是否發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥的重要因素。高峰值骨量不易患骨質(zhì)疏松癥。正常成年男性峰值骨量出現(xiàn)在20～29歲。峰值骨量與體質(zhì)指數(shù)、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)呈顯著正相關(guān)，而與月經(jīng)初潮、母系骨折史呈負(fù)相關(guān)。因此，提高峰值骨量是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的有效途徑。

4、疾病因素

4.1糖尿病

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長(zhǎng)期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。1型和2型糖尿病與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，并強(qiáng)調(diào)了所有糖尿病患者進(jìn)行骨折預(yù)防戰(zhàn)略的必要性。另有研究顯示，糖化血紅蛋白和發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的大小并沒(méi)有一個(gè)確定的關(guān)系。高血糖和骨折風(fēng)險(xiǎn)之間似乎沒(méi)有線性關(guān)系，骨折危險(xiǎn)性并沒(méi)有增加。2型糖尿病患者尤其是女性的年齡、糖尿病病程延長(zhǎng)、糖化血紅蛋白升高與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)。與普通人群相比，糖尿病患者的維生素D普遍不足，這可能是其引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的原因之一

4.2系統(tǒng)性硬化癥

系統(tǒng)性硬化癥是一種不常見(jiàn)的結(jié)締組織疾病，其主要特點(diǎn)是過(guò)多的膠原蛋白沉積、損傷皮膚和內(nèi)臟器官、血管病變和免疫系統(tǒng)激活。其發(fā)病率大約為2 /10 萬(wàn)，在美國(guó)達(dá)到了25 /10萬(wàn)。一項(xiàng)關(guān)于低骨密度的患病率、低骨密度的風(fēng)險(xiǎn)因素和系統(tǒng)性硬化癥性骨折病死率的回顧性研究提出，患系統(tǒng)性硬化癥的患者骨密度丟失風(fēng)險(xiǎn)很大，當(dāng)與其他骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素并存時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大。到目前為止，還不能透徹地解釋系統(tǒng)性硬化癥對(duì)骨細(xì)胞的影響。但有些引發(fā)系統(tǒng)性硬化癥的危險(xiǎn)因素可能提高患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)性硬化癥的常見(jiàn)并發(fā)癥——甲狀腺功能減退可導(dǎo)致骨密度降低。關(guān)于與此相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥治療，有研究提出，地諾單抗是一種可替代膦酸鹽的潛在藥物。

4.3肥大細(xì)胞增生癥

肥大細(xì)胞增生癥又名色素性蕁麻疹。某些成人的肥大細(xì)胞病是由于肥大細(xì)胞腫瘤性增生所致，而兒童肥大細(xì)胞病則為細(xì)胞活素引發(fā)的增生。肥大細(xì)胞增生癥常局限于皮膚，特別是兒童，也可累及其他器官。但肥大細(xì)胞增生癥被認(rèn)為是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素，其病理生理機(jī)制可能是多方面，包括增加破骨細(xì)胞的活性，對(duì)肥大細(xì)胞介質(zhì)的直接影響等。它能使患骨質(zhì)疏松癥性骨折的風(fēng)險(xiǎn)提高，尤其是在脊椎部位。膦酸鹽作為治療與肥大細(xì)胞增生癥相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥的一線藥物。