魏亞卿，李育民，李林貴

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

為推進(jìn)銀川市公立醫(yī)院改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，確立公立醫(yī)院實施藥品零差價政策的補償方式，該市制定《城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策補償方案》。其基本思路是：破除以藥補醫(yī)，將取消藥品加成的部分通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、財政補助和醫(yī)院內(nèi)部消化三方共擔(dān)的方式實現(xiàn)平移，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)院加強成本控制，規(guī)范診療服務(wù)行為，逐步減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)[1-3]。堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、價格平移、逐步到位” 的原則[4]，即：進(jìn)一步增加人民群眾總體就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)和不降低醫(yī)務(wù)人員收入為前提，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，兼顧政府財力和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，讓人民群眾得到實惠，醫(yī)務(wù)人員的積極性不受影響，公立醫(yī)院綜合改革平穩(wěn)運行[5，6]。因此研究藥品零差價政策對公立醫(yī)院經(jīng)濟運營產(chǎn)生的影響，對推動公立醫(yī)院改革具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究對象為某市市屬6家實施藥品零差價政策的試點三級公立醫(yī)院，通過現(xiàn)場調(diào)查收集每家公立醫(yī)院2013年7月-2015年7月的經(jīng)濟數(shù)據(jù)，以2013年為基期對其它年份所有數(shù)據(jù)進(jìn)行貼現(xiàn)，并對醫(yī)院管理人員和院內(nèi)職工進(jìn)行了現(xiàn)場訪談。

1.2 研究方法

調(diào)查的6家市屬公立醫(yī)院都是從2014年7月份開始實施藥品零差價政策。本研究通過“前-后”對比及趨勢分析法分析藥品零差價政策對市屬公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)院收支狀況分析

由表1可以看出，2013年7月-2014年7月與2014年7月-2015年7月同期相比，除醫(yī)院F總收入有所減少外，其余5家醫(yī)院總收入均呈增長趨勢。醫(yī)院A上漲最多，增長了26.99%，醫(yī)院F降低了7.58%。但6家醫(yī)院收支結(jié)余并未隨總收入的增加而上漲，只有D醫(yī)院收支結(jié)余呈上升趨勢，且醫(yī)院C出現(xiàn)收不抵支的情況。說明藥品收支是醫(yī)院結(jié)余的主要盈利項目，而藥品零差價政策實施使得藥品收入大幅下降。

表1 取消藥品加成前后6家醫(yī)院收支變化情況 萬元

2.1.1 醫(yī)院收入構(gòu)成情況分析

2013年7月-2015年7月，6家醫(yī)院政府財政補助收入均有所增加，但醫(yī)院C、D、E補助收入占比小幅下降。6家醫(yī)院醫(yī)療收入絕對值均增加，其中5家醫(yī)院醫(yī)療收入占比增加，醫(yī)院C增加了16.23%。從藥品收入來看，僅醫(yī)院A收入下降了91.49 萬元，但6家醫(yī)院藥占比均下降，可見醫(yī)院收入由原來的醫(yī)療收入、藥品收入和政府財政補助收入3個渠道轉(zhuǎn)化為政府財政補助收入和醫(yī)療收入后，醫(yī)院壓力越來越大，經(jīng)營困難，見表2。

表2 藥品零差價前后6家醫(yī)院收入構(gòu)成情況

2.1.2 醫(yī)院支出構(gòu)成情況分析

由表3可以看出，2014年7月-2014年7月與2013年7月-2015年7月相比，除了F醫(yī)院，其它所有醫(yī)院醫(yī)療支出均增加，其中4家醫(yī)院醫(yī)療支出占比增加，醫(yī)院E上漲14.48%，而F醫(yī)院下降10.71%。從人員經(jīng)費支出來看，藥品零差價政策后各家醫(yī)院人員經(jīng)費支出均有所上漲，說明醫(yī)院實施藥品零差價的政策后，調(diào)整了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。從藥品支出來看，A醫(yī)院和D醫(yī)院藥品支出有所下降；有5家醫(yī)院藥品收入構(gòu)成比下降，可見該城市醫(yī)療機構(gòu)加強了醫(yī)院藥品成本控制。

表3 藥品零差價前后6家醫(yī)院支出構(gòu)成情況

2.2 醫(yī)院償債能力與經(jīng)濟效益分析

資產(chǎn)負(fù)債率衡量醫(yī)院的長期償債能力，而流動比率衡量醫(yī)院短期償債能力[7]。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，資產(chǎn)負(fù)債率的適宜水平為40%～60%，高于60%醫(yī)院面臨較高的財務(wù)風(fēng)險，但可用資金較多，發(fā)展相對較快；低于40%醫(yī)院償債負(fù)擔(dān)小，但醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。一所醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的流動比率不得低于200%，流動比率越高短期償債能力越強。收支結(jié)余率反映一家醫(yī)院的收益能力[8]。由表4數(shù)據(jù)得出A醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于60%，C醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率在40%～60%，其他4家醫(yī)院均小于40%，說明實施藥品零差價后，藥品收入減少，醫(yī)院總體收支結(jié)余減少；只有D醫(yī)院的流動比率超過200%，說明該醫(yī)院短期償債能力較高。E醫(yī)院、C醫(yī)院的收支結(jié)余率呈大幅度下降，醫(yī)院虧損經(jīng)營。藥品零差價政策對藥品使用量較少的?？漆t(yī)院幾乎無影響，但由于三甲醫(yī)院醫(yī)療水平先進(jìn)、藥品資源豐富，患者更加涌向三甲醫(yī)院，?？漆t(yī)院收支結(jié)余率為負(fù)、資產(chǎn)負(fù)債重，經(jīng)營虧損嚴(yán)重。

表4 藥品零差價政策前后6家醫(yī)院償債能力與經(jīng)濟效益變化情況 %

3 討論與建議

3.1 加強政府監(jiān)管，警惕醫(yī)院轉(zhuǎn)換為“以技養(yǎng)醫(yī)”

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品零差價政策在大幅度降低醫(yī)院醫(yī)療收入的同時醫(yī)院人員經(jīng)費支出也有所下降，這將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性下降，從而影響其診療行為，開大檢查大化驗，患者醫(yī)藥費用增加，醫(yī)患矛盾不斷加深。因此，在實施藥品零差價政策的同時，應(yīng)制定相關(guān)配套措施，及時督促各醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行，對于沒有實施、亂實施、變相轉(zhuǎn)移到“以技養(yǎng)醫(yī)”等情況采取嚴(yán)厲的懲罰措施[9]。建議政府與醫(yī)院簽訂行政合同，以保證政策的順利實施。行政合同具有規(guī)范、約束功能[10]。

3.2 加大政府投入，降低患者費用負(fù)擔(dān)

藥品零加成政策實施后，公立醫(yī)院結(jié)余來源由醫(yī)療結(jié)余、藥品結(jié)余和政府財政結(jié)余3個途徑轉(zhuǎn)向了醫(yī)療結(jié)余和政府財政結(jié)余，醫(yī)院運行壓力升高。該市市屬6家醫(yī)院藥品收入明顯下降，從而導(dǎo)致醫(yī)療收入整體下降，但是政府財政補助收入?yún)s并沒有上升，此時醫(yī)院收不抵支，這使得醫(yī)生和醫(yī)院通過向患者開高價藥、多開藥、大檢查化驗彌補醫(yī)療服務(wù)虧損的行為動機更加強烈，因此患者醫(yī)藥費用仍有可能增加。此時，政府應(yīng)該建立第三方評估體系，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面的評價與監(jiān)督，通過合理的投入，保證醫(yī)院正常運行[11，12]。一方面加強成本控制，降低患者住院醫(yī)藥費用的同時不影響醫(yī)務(wù)人員的工作價值。

3.3 加強成本管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效率

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014年與2013年相比該市6家公立醫(yī)院收支結(jié)余率大大降低，醫(yī)院償債能力面臨一定風(fēng)險，一方面與醫(yī)院藥品收入大幅度下降有關(guān)，另一方面與醫(yī)院盲目擴張資本、擴大規(guī)模有關(guān)[13]。醫(yī)院償債能力弱不僅直接影響醫(yī)院自身的資金運轉(zhuǎn)，而且擾亂了醫(yī)院正常的財務(wù)運行。如果償債能力長時間達(dá)不到理想穩(wěn)健的狀態(tài)，醫(yī)院內(nèi)部管理將雜亂無章，從而影響診療活動的正常運轉(zhuǎn)。從而，政府部門應(yīng)對醫(yī)院的建設(shè)投入進(jìn)行把關(guān)控制，嚴(yán)格控制醫(yī)院規(guī)模擴張帶來的經(jīng)濟風(fēng)險[14]。此外，醫(yī)院的發(fā)展要注重內(nèi)涵型發(fā)展，這就要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，增強服務(wù)意識，提高醫(yī)療質(zhì)量[15]。