才開·莎熱麗， 迪麗努爾·烏甫爾，拜合提尼沙·吐爾地，裴華蓮，王可，徐思成

呼吸衰竭治療中經(jīng)氣管有創(chuàng)機(jī)械通氣是常用方法，但其會損傷氣道和并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對疾病治療效果影響較大[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣逐漸應(yīng)用到臨床，其中無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)在呼吸衰竭中的治療作用受到臨床醫(yī)師重視并得到廣泛應(yīng)用[2]。間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是發(fā)生在肺間質(zhì)的一類疾病的總稱，其可導(dǎo)致肺功能呈進(jìn)行性減退，呼吸衰竭為其嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前，關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的呼吸衰竭中應(yīng)用NPPV的治療研究報(bào)道較多，結(jié)論均表明NPPV治療可降低患者呼吸頻率，防止肺泡萎縮，明顯改善肺功能[4-5]。但關(guān)于其在ILD所致呼吸衰竭中的應(yīng)用報(bào)道較少。因此，現(xiàn)觀察ILD所致呼吸衰竭穩(wěn)定期患者使用NPPV治療的肺康復(fù)效果及生活質(zhì)量的改善，旨在進(jìn)一步探索NPPV對ILD所致呼吸衰竭的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7—12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與呼吸危重癥中心診治的ILD合并呼吸衰竭患者40例作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對照組20例，男 12例，女 8例，年齡51～78(61.2±5.7)歲；病程2～9(4.6±2.4)年；基礎(chǔ)病：特發(fā)性9例，非特發(fā)性4例，其他形式3例，未分型4例；誘因：感染10例，感染合并基礎(chǔ)病加重8例，基礎(chǔ)病急性加重2例；臨床表現(xiàn)：咳嗽18例，氣促17例，咯痰8例，胸痛2例。觀察組20例，男11例，女9例，年齡50～78(61.1±5.8)歲；病程2～10(4.7±2.5)年；基礎(chǔ)?。禾匕l(fā)性7例，非特發(fā)性5例，其他形式4例，未分型4例；誘因：感染11例，感染合并基礎(chǔ)病加重8例，基礎(chǔ)病急性加重1例；臨床表現(xiàn)：咳嗽19例，氣促20例，咯痰7例，胸痛2例。2組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者/家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① ILD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，血?dú)夥治鰴z測達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)[7]；②近6個(gè)月病情一直處于穩(wěn)定期。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重心血管疾?。虎诨紣盒阅[瘤疾??；③合并癥較為嚴(yán)重，未得到有效控制；④上消化道活動性出血；⑤面部損傷面積大，導(dǎo)致面、鼻罩密封性差；⑥患嚴(yán)重精神障礙疾病，無自主意識；⑦対NPPV治療不耐受者(神經(jīng)—肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征)。

1.3 治療方法 出院前均對患者進(jìn)行院后治療講解和指導(dǎo)，講解內(nèi)容主要包括用藥方法、用量和不良反應(yīng)，制氧機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作方法、使用的意義和目的及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；指導(dǎo)內(nèi)容包括制氧機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)的開關(guān)機(jī)、佩戴、調(diào)試和并發(fā)癥處理等內(nèi)容。2組患者均常規(guī)口服甲潑尼龍(商品名：美卓樂， 意大利輝瑞制藥生產(chǎn))40～60 mg/d，分3～4次，病情穩(wěn)定后每4周減量5 mg，劑量減至20 mg/d時(shí)，改為每1周減量2.5 mg，最終維持劑量為10 mg/d。對照組：常規(guī)藥物治療+家庭氧療。氧療采用KS-N3家庭制氧機(jī)(廣州市邦善醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))供氧，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制 1～3 L/min， 10～15 h/d。觀察組：常規(guī)藥物治療+NPPV治療。NPPV采用VENTI motion 2(德國萬曼醫(yī)療公司生產(chǎn))無創(chuàng)呼吸機(jī)供氧，經(jīng)口鼻面罩吸氧，通氣模式設(shè)置為輔助，吸氣、呼氣壓力設(shè)置為8～14 cmH2O和4～5 cmH2O， 帶機(jī)8～12 h/d，建議患者睡覺期間帶機(jī)治療，有條件者可1～3 L/min全天低流量吸氧?；颊叨ㄆ?6個(gè)月)返院進(jìn)行隨訪復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 炎性指標(biāo)檢測： 清晨患者空腹抽取肘靜脈血8 ml，分別采用血清分離膠促凝管和EDTA-K2抗凝管收集，每支4 ml。對EDTA-K2抗凝管收集的血液采用日本希森美康儀器公司XE-2100型血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；對血清分離膠促凝管收集的血液離心收集血清，并均分為2份，1份采用貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生化分析儀檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，另1份采用貝克曼庫爾特公司DXI800型全自動免疫分析儀檢測血清降鈣素原(PCT)。

1.4.2 動脈血?dú)夥治鰷y定： 抽取患者橈動脈血檢查動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)，采用美國庫爾特公司ILl610型血?dú)夥治鰞x。

1.4.3 肺功能測定： 采用日本MINATO醫(yī)科學(xué)(株)生產(chǎn)的as-507型肺功能檢測儀檢測肺總量(TLC)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)、第1秒用力呼氣末容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)和一氧化碳彌散量(DLCO)，計(jì)算FEV1占FVC的百分比(FEV1/FVC)和DLCO占預(yù)計(jì)值的百分比(DLCO%)。

1.4.4 運(yùn)動能力評價(jià)： 以6分鐘步行試驗(yàn)(6 minutes walk test, 6MWT)檢測患者運(yùn)動前后6 min內(nèi)步行的距離，取3次測量均值。

1.4.5 生活質(zhì)量評價(jià)： 采用圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire, SGRQ)[8]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，總分100，分值與生活質(zhì)量呈反比。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 隨訪2年，剔除死亡和未按要求返院復(fù)查患者，最終對照組有19例患者、觀察組有17例患者得到隨訪 。

2.2 2組患者血WBC、CRP、PCT比較 治療前，2組血WBC、CRP、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1、2年后 CRP較治療前下降(P<0.05)，且觀察組降低較對照組更為顯著(P<0.05)，2組的其他指標(biāo)變化不明顯(P均>0.05)，見表1。

2.3 2組患者動脈血?dú)夥治霰容^ 治療前，2組血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1、2年后，2組PaO2較治療前升高(P<0.05)、PaCO2降低(P<0.05)，pH無明顯變化(P>0.05)；觀察組PaO2較對照組更高(P<0.05)，2組間PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 2組患者肺功能比較 治療前，2組肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1、2年后，2組TLC、VC、FRC、FEV1/FVC、DLCO%均較治療前升高(均P<0.05)，且觀察組較對照組改善更顯著(P均<0.05)，見表3。

2.5 2組患者運(yùn)動能力和生活質(zhì)量比較 治療前，2組運(yùn)動能力和生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1、2年后，2組6MWT、SGRQ較治療前均有改善(均P<0.05)，且觀察組改善較對照組更顯著(P均<0.05)，見表4。

表1 2組患者治療前后血WBC、CRP、PCT水平變化比較

表2 2組患者治療前后動脈血?dú)夥治霰容^

表3 2組患者治療前后肺功能比較

表4 2組患者治療前后運(yùn)動能力和生活質(zhì)量比較

3 討 論

間質(zhì)性肺病早期以炎性病變?yōu)橹?，后期進(jìn)展會呈纖維化改變，可嚴(yán)重影響肺的通氣和彌散功能，多數(shù)患者會并發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸受限、意識變化和頭痛等不適癥狀。該疾病治療時(shí)間相對較長，在患者病情穩(wěn)定后，多會回家作康復(fù)治療[9]。大量研究表明，在慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療中進(jìn)行長期NPPV治療，有助于患者的肺功能康復(fù)[4-5]。而目前關(guān)于ILD所致呼吸衰竭穩(wěn)定期患者行長期NPPV治療是否獲益尚未有明確定論。因此，本研究進(jìn)行了相關(guān)的隨訪治療研究，以期為該疾病的臨床治療提供一定參考資料。

血WBC、PCT和CRP水平檢測常用來反映機(jī)體內(nèi)的炎性病變情況[10]。由于ILD合并呼吸衰竭患者年齡多偏高，機(jī)體免疫低下，WBC在其中的敏感性較低，PCT雖然診斷炎性病變具有較高的敏感性和特異性，但其只在程度高、范圍大的炎性病變中水平明顯升高，對于趨于穩(wěn)定和小范圍的病變反映不明顯，而CRP水平不受性別、年齡、藥物等諸多因素的影響[11-12]。本研究中，2組的上述炎性指標(biāo)比較，觀察組治療1、2年后的CRP較治療前和對照組明顯降低，而WBC和PCT組內(nèi)和組間的比較無差異，與上述分析相符，結(jié)合本研究結(jié)果提示NPPV治療可以改善患者的炎性反應(yīng)。本研究中，2組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比，觀察組治療1、2年后的PaO2較治療前和對照組明顯升高，2組的PaCO2在治療1年后明顯下降；肺功能各指標(biāo)比較，觀察組治療1、2年后的TLC、VC、FRC、FEV1/FVC、DLCO%均較治療前和對照組升高。結(jié)果提示，NPPV治療可明顯增加患者肺部氧供應(yīng)，改善肺功能。結(jié)果表明，與家庭氧療比較，NPPV治療可對呼吸道提供不同壓力支持通氣，使肺泡壓力明顯升高，復(fù)張萎陷肺泡，增加肺容積、功能殘氣量和氧供應(yīng)，提高肺活量和肺彌散功能，通氣/血流比例改善，PaO2明顯升高，PaCO2一定程度降低，另外還有助于降低呼吸功耗和氧耗，解除患者呼吸肌疲勞，進(jìn)而改善患者機(jī)體和精神癥狀，促進(jìn)肺功能康復(fù)。張永紅等[13]關(guān)于NPPV在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭穩(wěn)定期肺康復(fù)治療效果的研究表明，NPPV對肺功能的康復(fù)治療效果較家庭氧療更顯著，與本研究結(jié)果相近。另外，NPPV治療后炎性反應(yīng)降低，抑制了肺纖維化進(jìn)展，對疾病治療的效果也可能起到一定改善作用[14-15]。

ILD患者并發(fā)呼吸衰竭后活動耐力下降，嚴(yán)重影響患者的日常活動，使其生活質(zhì)量降低明顯。SGRQ是用于呼吸疾病患者生活質(zhì)量評價(jià)的有效工具[16-17]。6MWT反映患者的運(yùn)動能力，可作為預(yù)測ILD患者預(yù)后和生活質(zhì)量的獨(dú)立指標(biāo)[18]。本研究中，與治療前和相應(yīng)對照組比較，治療后觀察組的6MWT明顯增加、SGRQ明顯下降。結(jié)果提示，NPPV治療可明顯恢復(fù)患者的運(yùn)動能力，提高生活質(zhì)量。分析結(jié)果認(rèn)為，可能是NPPV治療明顯改善患者呼吸功能，促進(jìn)肺功能康復(fù)，患者運(yùn)動中呼吸困難癥狀明顯改善，進(jìn)而運(yùn)動耐力提升，可參與較多的社會活動，精神生活逐漸豐富，生活質(zhì)量因此得到明顯提高。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣對間質(zhì)性肺疾病所致呼吸衰竭穩(wěn)定期患者肺康復(fù)的治療效果顯著，可明顯改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能，提高患者運(yùn)動能力和生活質(zhì)量。本研究還存在一些不足：其一為納入樣本量較少；其二患者均在家治療，是否均依照治療要求進(jìn)行治療未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對本研究結(jié)果可能有一定影響，在后續(xù)將考慮以上問題作進(jìn)一步研究。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

才開·莎熱麗、迪麗努爾·烏甫爾: 設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，課題設(shè)計(jì)，論文撰寫；拜合提尼沙·吐爾地、裴華蓮：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王可：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；徐思成：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核