霍建霞，朱芳一，厙廣東，桑明敏

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟(CHD)又稱(chēng)冠心病，在歐美國(guó)家較為多見(jiàn)，但近年來(lái)在我國(guó)呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生的主要原因之一。脂聯(lián)素是內(nèi)源性生物活性分子，具有抗動(dòng)脈脈粥樣硬化的作用[2]。阿托伐他汀可有效降低患者血脂，降低心血管不良事件及保護(hù)心血管的作用。因此，臨床上廣泛用于預(yù)防和治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。已有研究表明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)及球囊成形術(shù)已成為治療冠心病的首選手段[3]。但是經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入(PCI)后出現(xiàn)再狹窄問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者療效。而藥物洗脫支架(DES)可有效解決術(shù)后平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁彈性回縮及新生內(nèi)膜過(guò)度增生等因素形成血管壁再狹窄問(wèn)題[4]。氯吡格雷是常用抗血小板藥物，現(xiàn)比較氯吡格雷聯(lián)合DES與阿托伐他汀治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—2016年2月青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院心律失常二科診治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者134例作為研究對(duì)象，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，確診為冠心病。按照治療方式的不同分為觀察組與對(duì)照組各67例，觀察組：男性52例，女性15例，年齡45～79 (58.75±10.35)歲，病程≥6個(gè)月；合并癥：高血壓33例，糖尿病20例，高膽固醇血癥19例；Killip分級(jí)：I級(jí)52例，II級(jí)10例，III級(jí)3例，IV級(jí)2例，Gensini冠脈評(píng)分[5]：輕度(Gensini評(píng)分<20分)48例，中度(Gensini評(píng)分20～40分)14例，重度(Gensini評(píng)分>40分)5例。對(duì)照組：男54例，女性13例，年齡44～80 (59.63±11.26)歲，病程≥6個(gè)月；合并癥：高血壓35例，糖尿病23例，高膽固醇血癥26例；Killip分級(jí)：I級(jí)50例，II級(jí)11例，III級(jí)4例，IV級(jí)2例；Gensini冠脈評(píng)分：輕度50例，中度14例，重度3。134例患者均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損傷、無(wú)凝血與纖溶障礙、近期無(wú)使用非甾體類(lèi)抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素史及出血輸血史等。2組患者在年齡、性別及病程等基線資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者入院后均糾正電解質(zhì)紊亂，干預(yù)膳食及調(diào)整血壓等治療，常規(guī)藥物治療(如單硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，阿司匹林抗凝及改善心肌代謝等)。對(duì)照組另加用阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)M97466) 20 mg/次口服，每天1次，4周為1療程。觀察組應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子Coroskop Plus型血管造影機(jī)對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，然后置入藥物洗脫支架(DES)治療。手術(shù)操作由同一臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。置入支架指征：冠狀動(dòng)脈管徑減少≥70%，支架長(zhǎng)度覆蓋損傷和病變部位。以PCI后殘余狹窄<10%，TIMI血流分級(jí)≥3級(jí)，且未出現(xiàn)并發(fā)癥為手術(shù)成功[6]。支架置入后繼續(xù)常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)與方法：(1) 血壓測(cè)定：治療前、治療后12周清晨連續(xù)測(cè)量血壓[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及脈壓差(PP) ]3次，間隔3 min，取平均值。(2)血脂、炎性因子檢測(cè)：治療前、治療后12周空腹采取肘靜脈血3 ml，離心取上清液，置于-20℃冰柜存儲(chǔ)。以氧化酶學(xué)法測(cè)定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血清總膽固醇(TC)，雙抗體夾心ELISA法測(cè)定白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)，免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)。(3)心肌灌注評(píng)分[7]及左室功能測(cè)定：于治療前及治療12周后在MR下進(jìn)行左室代謝總評(píng)分、左室灌注總評(píng)分(應(yīng)用飛利浦iE33超聲儀雙探頭進(jìn)行進(jìn)行門(mén)控心肌灌注顯像，負(fù)荷實(shí)驗(yàn)采用腺苷負(fù)荷，共采集64幀圖像，每幀采集25s，重建圖像后，將左心室心肌灌注圖像分為17 個(gè)節(jié)段，采用半定量5分法獲得左室代謝總評(píng)分、左室灌注總評(píng)分，得分越高心肌功能越好)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(4)血液流變學(xué)檢測(cè)：采用北京世帝科學(xué)儀器公司生產(chǎn)的R80a型血液流變?nèi)詣?dòng)分析儀檢測(cè)：血黏度(NpI)、血漿比黏度(Np)、高切變率下全血黏度(Nbh)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(EAI)。(5)冠脈造影變化：治療前、治療6個(gè)月后冠狀動(dòng)脈造影檢查最小管腔直徑及直徑狹窄程度[8]。(6)隨訪12個(gè)月統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 血壓、血脂、炎性因子比較 治療前，2組患者的血壓、血脂、炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組均得到改善，且觀察組血壓、血脂、炎性因子改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 MR心肌灌注評(píng)分及心功能比較 治療前2組患者的左室代謝總評(píng)分、左室灌注總評(píng)分、LVEF及LVEDD比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，2組患者的左室代謝總評(píng)分、左室灌注總評(píng)分、LVEF明顯升高，而LVEDD降低，且觀察組升高或降低更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血液流變力學(xué)比較 治療前2組患者的血液流變力學(xué)各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的NpI、Np、Nbh及EAI水平均明顯降低，且觀察組降低更顯著(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 冠脈造影比較 治療前，2組患者的冠脈最小管腔直徑、直徑狹窄程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的最小管腔直徑均增大，而直徑狹窄程度降低，且觀察組增大/降低更顯著(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.5 隨訪情況比較 2組均成功完成12個(gè)月隨訪調(diào)查。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率20.90%低于對(duì)照組的80.60%，患者發(fā)生不良心腦血管事件率、再狹窄率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次血運(yùn)重建率均低于對(duì)照組患者 (P<0.05)，見(jiàn)表5。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎性病變，其在生命的早期就開(kāi)始安靜緩慢的發(fā)展甚至可達(dá)幾十年之久，到了女性60～70，男性50～60歲，臨床上常見(jiàn)表現(xiàn)為心肌梗死或缺血、猝死、腦卒中等[9]。動(dòng)脈粥樣硬化作為缺血性卒中等的基礎(chǔ)病變，不僅是脂質(zhì)聚集，還是一個(gè)慢性炎性反應(yīng)過(guò)程。CHD的發(fā)生、發(fā)展嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量乃至危及患者生命安全[10-13]。

冠心病的治療有多種方法，但主要為藥物降脂、溶栓和PCI治療。藥物治療具有操作方便、經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)、療效迅速及對(duì)儀器要求低等優(yōu)點(diǎn)，適用于基層醫(yī)院。但也有不足，如治療后血管再通率<70%，血管狹窄或梗死再次發(fā)生等，嚴(yán)重影響患者的治療效果[14-15]。藥物洗脫支架(DES)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為冠狀動(dòng)脈疾病最常用的治療方法之一，冠心病支架治療可分為三個(gè)階段，冠狀動(dòng)脈血管成型術(shù)、BMS置入術(shù)及DES植入術(shù)。大量研究結(jié)果表明，DES不僅可以立即重建血流，還可以通過(guò)緩慢釋放藥物來(lái)預(yù)防近期支架內(nèi)再狹窄，有效降低治療后嚴(yán)重不良事件發(fā)生及靶血管再次血運(yùn)重建等發(fā)生率，同時(shí)提高患者近、遠(yuǎn)期療效[16-18]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有明顯的血液黏稠度異常，并且隨其變化而呈正相關(guān)變化。阿托伐他汀因其調(diào)脂作用被臨床上廣泛應(yīng)用。其通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶，減少存儲(chǔ)膽固醇和干細(xì)胞合成，加快LDL-C代謝清除，從而降低總膽固醇水平。血清膽固醇水平升高是CHD的主要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組均得到改善，觀察組血壓、血脂、炎性因子改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與楊偉等[19]研究結(jié)果一致。隨著CHD研究的日益深入，慢性炎性反應(yīng)在冠心病發(fā)生、發(fā)作過(guò)程中的作用也越來(lái)越得到人們的重視[20]。白介素6是一種生物學(xué)活性細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫和促炎的作用，其與冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊及穩(wěn)定性關(guān)系密切。其通過(guò)促進(jìn)巨噬細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶、細(xì)胞黏附分子與組織因子；誘導(dǎo)肝細(xì)胞和CRP；促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖、增加腫瘤壞死因子表達(dá)與血小板聚集等多種方式參與到冠心病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中。C反應(yīng)蛋白是冠狀動(dòng)脈炎性標(biāo)志物，也是預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子[21]。因此，在治療過(guò)程中對(duì)上述因子的檢測(cè)，可一定程度評(píng)價(jià)CHD的治療效果。藥物洗脫支架治療術(shù)與阿托伐他汀相比，如在縮小梗死面積、保護(hù)心肌存活功能及促進(jìn)心功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)，其早期可有效開(kāi)通梗死病灶部位血流量和恢復(fù)心肌血流灌注，且殘留狹窄血管少，能迅速改善心功能，血管再狹窄及梗死率低，有利于改善CHD患者的近、遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果顯示，DES患者治療后MRI心肌灌注評(píng)分及心功能、血液流變力學(xué)指標(biāo)，以及治療后6個(gè)月觀察組最小管腔直徑增大幅度，直徑狹窄程度降低幅度，均優(yōu)于對(duì)照組。與余盛龍等[22]研究結(jié)果一致。此外，由于DES在早期使得冠狀動(dòng)脈充分開(kāi)通，使患者心室收縮及舒張功能較好恢復(fù)，有利于減少患者并發(fā)癥及心腦血管不良事件的發(fā)生。本研究隨訪12個(gè)月不良心腦血管事件率、再狹窄率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次血運(yùn)重建率均低于對(duì)照組患者(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后血壓、血脂、炎性因子改變情況對(duì)比

表2 2組患者治療前后的MR心肌灌注評(píng)分及心功能比較

表3 2組患者治療前后的血液流變力學(xué)指標(biāo)比較

表4 2組患者治療后6個(gè)月的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

表5 2組患者的隨訪情況比較 [例(%)]

綜上所述，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟治療中置入藥物洗脫支架，可有效提高患者的近、遠(yuǎn)期療效，且有效減少患者不良事件與并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者療效及生活質(zhì)量。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

霍建霞：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；朱芳一：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;厙廣東：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;桑明敏：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)