邢荔函 景匯泉

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源配置的公平性。新醫(yī)改的提出，使我國衛(wèi)生資源配置狀況發(fā)生了較大的變化[1,2]。2005年《北京城市總體規(guī)劃》提出京津冀地區(qū)應(yīng)在多方面協(xié)作，積極推動區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。2011年，國家“十二五”規(guī)劃綱要提出“打造首都經(jīng)濟(jì)圈”。2014年《京津冀協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略研究和基礎(chǔ)研究合作框架協(xié)議》從國家戰(zhàn)略層面提出努力實(shí)現(xiàn)京津冀的協(xié)同發(fā)展。2015年《京津冀衛(wèi)生計生事業(yè)協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》中提出要加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)合作,建立區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生計生人才培養(yǎng)和協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制，推動首都優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源由北京密集區(qū)域向外圍低密度地區(qū)轉(zhuǎn)移，從而實(shí)現(xiàn)京津冀地區(qū)的衛(wèi)生資源合理配置，有利于提升京津冀地區(qū)的衛(wèi)生資源的使用效率，解決大城市看病難、小城市及農(nóng)村醫(yī)療質(zhì)量差、城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均等問題[3,4]。

衛(wèi)生資源配置公平性是指每一位社會成員擁有相同的機(jī)會和權(quán)利獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[5]。衛(wèi)生資源的配置公平性是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要影響因素，配置不公平會對人群健康產(chǎn)生負(fù)面的影響，進(jìn)而導(dǎo)致社會不公平，影響社會和諧[6]。為深入分析我國京津冀地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性的狀況，本研究采用集中指數(shù)（CI）描述、動態(tài)研究，客觀評價我國京津冀地區(qū)前后十余年（2005-2016 年）間衛(wèi)生資源配置情況及衛(wèi)生資源公平性的變化趨勢。剖析3個地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性缺失的現(xiàn)實(shí)和制度原因，為有關(guān)部門制定合理配置衛(wèi)生資源、提高配置公平性的政策提供建議，為進(jìn)一步完善衛(wèi)生服務(wù)制度提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)來自于2006-2017年的《中國統(tǒng)計年鑒》《北京統(tǒng)計年鑒》《天津統(tǒng)計年鑒》《河北經(jīng)濟(jì)年鑒》，2006-2017年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和2014年-2017年的《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒》。

1.2 研究方法

衛(wèi)生資源公平性的測量方法主要有：極差法、差異指數(shù)、基尼系數(shù)、洛倫茲曲線、相對指數(shù)、不平等斜率指數(shù)和集中指數(shù)法（集中曲線）。參考以往研究情況，在對各種方法進(jìn)行分析和運(yùn)用后得出，只有不平等斜率指數(shù)和集中指數(shù)能夠比較準(zhǔn)確地表達(dá)不同社會經(jīng)濟(jì)狀況下的衛(wèi)生資源分布的公平性[7]。

此次研究在2005-2016年間選取3個時間節(jié)點(diǎn)：2005年，京津冀一體化理念首次在政府文件中提出；2009年，新醫(yī)改政策的出臺，致使我國衛(wèi)生資源配置發(fā)生較大變化；2014年，京津冀一體化從國家戰(zhàn)略層面正式提出。

本研究利用集中系數(shù)來分析、評價京津冀地區(qū)的衛(wèi)生資源公平性。集中系數(shù)（CI）是衡量不同社會經(jīng)濟(jì)狀況下衛(wèi)生資源配置公平性的指標(biāo)[8,9]。集中指數(shù)的公式為CI=2×（0.5-S），其中Y0＝0。n表示地區(qū)的個數(shù)，i表示按經(jīng)濟(jì)水平由好到壞排名的地區(qū)，X表示按人均可支配收入由小到大排列后，各地區(qū)人口的累計百分比，Y表示衛(wèi)生資源累計的百分比。集中指數(shù)的取值范圍是-1到1。若集中指數(shù)為正值，說明衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)利用集中于經(jīng)濟(jì)水平較差的地區(qū)，存在親富人的不平等。反之，若集中指數(shù)為負(fù)值，則說明存在親窮人的不平等。當(dāng)集中指數(shù)等于0時，表示達(dá)到了完全平等的狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 京津冀地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況

2005年北京、天津、河北地區(qū)的每萬人床位數(shù)分別為51.409、39.802、23.655。在京津冀一體化實(shí)施當(dāng)年（2014年），京津冀三地每萬人床位數(shù)均較前一年有所上升。2005-2016年北京、天津、河北三地的每萬人床位數(shù)逐年平均增長速度為0.39%、0.48%、6.12%，即河北的每萬人床位數(shù)增長速度最快。

2005-2016年間，北京地區(qū)的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)在2005-2009年出現(xiàn)波動，于2009年達(dá)到最大值，從2009-2014年出現(xiàn)增長，2014-2016年先增加后減少。天津地區(qū)的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從2005-2016年間多次出現(xiàn)波動。2005-2016年間，河北地區(qū)2005年每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為2.634個，至2009年劇增至11.510個，自2009-2016年逐年減少。2005-2016年北京、天津、河北三地的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)逐年平均增長速度為3.06%、3.26%、12.26%，即河北的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)增長速度最快。

2005-2016年北京地區(qū)每萬人衛(wèi)生人員數(shù)從102人持續(xù)增長到138人；河北地區(qū)每萬人衛(wèi)生人員數(shù)從40人持續(xù)增長到74人。天津地區(qū)每萬人衛(wèi)生人員數(shù)在2005-2016年間多次出現(xiàn)波動，每萬人衛(wèi)生人員數(shù)從74人增長至78人。2005-2016年北京和河北地區(qū)的每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)逐年增長。天津地區(qū)2005-2016年的每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)先減少后增多。2005-2016年北京、天津、河北三地的每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)逐年平均增長速度為2.72%、0.31%、3.83%，即河北的每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增長速度最快。

2005-2016年京津冀地區(qū)的每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和天津地區(qū)每萬人注冊護(hù)士數(shù)總體為增長趨勢，但是期間出現(xiàn)多次波動。2005-2016年河北和北京地區(qū)每萬人注冊護(hù)士數(shù)逐年增加。其中河北地區(qū)每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每萬人注冊護(hù)士數(shù)增長速度最快，分別為3.66%和7.63%，且京津冀地區(qū)每萬人注冊護(hù)士數(shù)增長速度均高于每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，說明京津冀地區(qū)更注重護(hù)士人才的培養(yǎng)工作。

圖1 2005年衛(wèi)生資源配置集中曲線

圖2 2009年（新醫(yī)改）衛(wèi)生資源配置集中曲線

圖3 2014年（京津冀一體化）衛(wèi)生資源配置集中曲線

2.2 京津冀地區(qū)衛(wèi)生資源的公平性

如圖1～圖4所示，為我國京津冀地區(qū)2005年、2009年、2014年、2016年衛(wèi)生資源配置集中曲線圖?？傮w來看，所有衛(wèi)生資源集中曲線均在對角線下方，集中指數(shù)均為負(fù)值，說明各個衛(wèi)生資源的配置集中于經(jīng)濟(jì)水平較好的地區(qū)，對經(jīng)濟(jì)水平較差地區(qū)存在不公平，即主要對河北地區(qū)存在不公平。

圖4 2016年衛(wèi)生資源配置集中曲線

京津冀地區(qū)每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的集中指數(shù)在2005-2016年間出現(xiàn)波動，但總體為上升趨勢，說明京津冀地區(qū)的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的配置逐漸公平化。其中，2008年每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的集中指數(shù)達(dá)到最小，為-0.435，說明該年三地的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)配置最為不公平。新醫(yī)改前年均增長率為25.14%，2009年較2008年的增長率高達(dá)71.26%，新醫(yī)改后、京津冀一體化前年均增長率為6.78%，京津冀一體化后年均降低率為3.9%，說明京津冀地區(qū)的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平化的速率逐漸降低。

京津冀地區(qū)2005-2016年每萬人床位數(shù)、每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每萬人注冊護(hù)士數(shù)的集中指數(shù)逐漸增大，說明京津冀地區(qū)的衛(wèi)生資源配置逐漸公平化。每萬人床位數(shù)新醫(yī)改前年均增長率為5.51%，新醫(yī)改后、京津冀一體化前年均增長率為3.74%，京津冀一體化后年均增長率為1.49%，說明京津冀地區(qū)的每萬人床位數(shù)的公平化的速率逐漸降低。新醫(yī)改前每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和每萬人注冊護(hù)士數(shù)的集中指數(shù)年均增長率分別為1.86%、2.76%、2.09%，新醫(yī)改后、京津冀一體化年均增長率分別為1.70%、1.96%、2.19%，京津冀一體化后年均增長率分別為0.34%、0.12%、1.05%。說明京津冀地區(qū)的每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的公平化的速率逐漸降低，而每萬人注冊護(hù)士數(shù)在新醫(yī)改后、京津冀一體化前的公平化速率前有所提升，說明京津冀地區(qū)在新醫(yī)改后更加重視注冊護(hù)士的資源配置公平性。

3 討 論

3.1 京津冀地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況

總體來看，京津冀地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性方面隨著京津冀一體化進(jìn)程的加快已有所改善，但是仍存在衛(wèi)生資源布局方面的不合理現(xiàn)象。京津冀三地的人口數(shù)從2005年的1 538萬人、1 043萬人、6 851萬人增長至2016年的2 173萬人、1 562萬人、7 470萬人。河北地區(qū)一直擁有京津冀地區(qū)一半以上的人口數(shù)量，但是其按人口配置的衛(wèi)生資源（除每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)外）占有量卻低于北京和天津地區(qū)，這就會造成河北地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無法滿足本地人員就醫(yī)需求，進(jìn)而到外地就醫(yī)的現(xiàn)象。原國家衛(wèi)計委曾在2013年發(fā)布的數(shù)據(jù)中顯示2013年北京市外來就醫(yī)流動人口達(dá)到了日均70萬左右。每日有1/3北京三甲醫(yī)院就醫(yī)患者來自外地，其中，來自河北的人員就占據(jù)了23%[10]，這便會造成北京地區(qū)的就醫(yī)壓力。2016年京津冀地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理） 醫(yī)師數(shù)分別為4.115人、2.420人、2.371人，除北京地區(qū)外，天津、河北地區(qū)距離2020 年達(dá)到2. 5人仍存在差距[2]。2016年京津冀地區(qū)每千人口床位數(shù)分別為5.386 張、4.215 張、4.826張，距離2020 年達(dá)到6張仍存在較大差距[2]。

2005-2016年，京津冀地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異逐漸減小，即越來越公平。這與京津冀一體化政策的逐漸成型、進(jìn)程加快是分不開的。京津冀一體化政策的出臺使得京津冀地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源協(xié)同發(fā)展，進(jìn)一步縮小了基本公共服務(wù)的差距，提高了區(qū)域基本公共服務(wù)均等化程度，促進(jìn)三地一體化發(fā)展。京津冀一體化政策的實(shí)施將北京和天津地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向河北布局，深化了京津冀的醫(yī)療合作，河北地區(qū)的衛(wèi)生資源的增長速度尤其顯著。然而幾乎所有指標(biāo)隨著京津冀一體化進(jìn)程的加快，公平化的速率都有所降低，這可能是由于京津冀的醫(yī)療衛(wèi)生資源協(xié)同發(fā)展是首都經(jīng)濟(jì)圈和京津冀一體化的重要組成部分，隨著相關(guān)政策的出臺，三地的醫(yī)療資源公平化初始速度較快。但是隨著一體化和城市化進(jìn)程的加快，三地的醫(yī)療資源公平化速度逐漸放緩。

3.2 新醫(yī)改前后京津冀地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況

我國京津冀地區(qū)2005-2016年的人均門診診療次數(shù)的集中指數(shù)從-0.583持續(xù)增長至-0.424。我國京津冀地區(qū)人均住院次數(shù)的集中指數(shù)從2005年的-0.444增長至2016年的-0.289。說明2005-2016年京津冀地區(qū)的人均門診診療次數(shù)和人均住院次數(shù)的公平性有所改善，即經(jīng)濟(jì)水平差的差異導(dǎo)致的門診和住院的服務(wù)利用的不公平性逐漸改善。雖然公平性得到了改善，但是由于2016年公平性由好到壞排列分別為：每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每萬人床位數(shù)、人均住院次數(shù)、每萬人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、人均門診診療次數(shù)、每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每萬人注冊護(hù)士數(shù)，即會造成經(jīng)濟(jì)較差地區(qū)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（硬件設(shè)施）、床位，但是醫(yī)務(wù)人員不足的現(xiàn)象。因此，河北地區(qū)應(yīng)注重醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)工作，并加大衛(wèi)生人才的引進(jìn)力度。

4 小 結(jié)

在京津冀一體化的大形勢下，京津冀地區(qū)已從制定規(guī)劃、統(tǒng)籌優(yōu)化衛(wèi)生資源布局全面開始區(qū)域內(nèi)醫(yī)療協(xié)作。對于三地來說，要重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域內(nèi)的高質(zhì)量醫(yī)藥衛(wèi)生人才的配置。政府相關(guān)部門要發(fā)揮其主導(dǎo)作用，通過政策引導(dǎo)北京和天津地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向河北布局，以解決大城市看病難、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均等問題。