朱華英,項(xiàng)敏泓,陳峰,劉新泉,王大虎

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針刺配合中藥及人工淚液治療肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥的療效觀察

朱華英1,項(xiàng)敏泓2,陳峰3,劉新泉1,王大虎1

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院,上海 200062;3.上海市寶山區(qū)楊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201901)

觀察針刺配合中藥及人工淚液治療肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥的臨床療效。將80例肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥患者隨機(jī)分為A組30例、B組25例和C組25例。A組采用針刺配合中藥及人工淚液治療,B組采用中藥配合人工淚液治療,C組采用單純?nèi)斯I液治療。觀察各組治療前后視力、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test, SIT)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)、角膜熒光染色(fluorescein staining, FL)、眼部癥狀評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分的變化情況,并比較各組臨床療效。A組治療后雙眼視力與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);B組治療后左眼視力與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。各組治療后雙眼SIT、BUT、FL評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后雙眼視力評(píng)分、SIT與B組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。A組和B組治療后雙眼BUT、FL評(píng)分與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。B組治療后右眼FL評(píng)分與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。A組和B組治療后各項(xiàng)眼部癥狀(干澀感、異物感、疲勞感)評(píng)分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);C組治療后干澀感、疲勞感評(píng)分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。A組治療后各項(xiàng)眼部癥狀評(píng)分與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);B組治療后干澀感評(píng)分與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。A組總有效率為93.3%,B組為80.0%,C組為40.0%;A組中醫(yī)證候總有效率為90.0%,B組為80.0%,C組為8.0%。A組和B組總有效率及中醫(yī)證候總有效率與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。針刺配合中藥及人工淚液是一種治療肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥的有效方法,可緩解患者癥狀,提高視力。

針刺療法;人工淚液;干眼癥;肝腎陰虧;針?biāo)幉⒂?淚膜破裂時(shí)間;淚液分泌試驗(yàn)

干眼癥是目前臨床上最為常見(jiàn)的眼表疾病[1],是由多種因素導(dǎo)致淚液的質(zhì)或量異常,或淚液動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常,引起淚膜的穩(wěn)定性下降及眼表淚液學(xué)發(fā)生病變等多種疾病的總稱。隨著人口老齡化、空氣污染、電腦普及、空調(diào)的廣泛使用和屈光矯正術(shù)(飛秒激光、準(zhǔn)分子激光手術(shù)等)的流行,干眼癥的發(fā)病率逐年增加,并有年輕化趨勢(shì)。若病情加重,可引起眼表進(jìn)一步的損害,導(dǎo)致角膜上皮缺損、角膜炎甚至角膜潰瘍等,進(jìn)而引起視力下降。部分干眼癥患者因發(fā)病頻率高及癥狀明顯可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,有的甚至難以維持日常工作。因此,采取規(guī)范、有效的方法治療干眼癥相當(dāng)重要。

干眼癥從中醫(yī)學(xué)角度分析,屬于中醫(yī)眼科學(xué)“白澀癥”“神水將枯”范疇[2-3]?！蹲C治準(zhǔn)繩·干澀昏花》:“目自覺(jué)干澀不爽利,而視物昏花也。乃勞瞻竭視,過(guò)慮多思,耽酒姿操之人,不忌房事,致傷神水。目上必有如細(xì)細(xì)赤脈,及不潤(rùn)澤等病在焉。合眼養(yǎng)光,良久則得淚,略潤(rùn)開(kāi)則明爽,可見(jiàn)少水之故?！薄爸挝┳剃庰B(yǎng)水,略帶抑火以培其本,本正清純之氣和,而化生之水潤(rùn)。”《諸病源候論·目澀候》:“其液竭者,則目澀?！备伍_(kāi)竅于目,淚乃肝之液;腎主藏精,精充目明;腎主津液,潤(rùn)養(yǎng)目珠。肝腎同源,故肝腎與目有密切關(guān)系。肝腎陰虛則虛火上炎,日久虛火灼傷津液,津液虧虛致淚液減少,目珠干澀而失去光澤。由此可見(jiàn),古代醫(yī)家認(rèn)為本病多以肝腎虧虛、陰液不足為其基本病機(jī)。

目前西醫(yī)治療干眼癥主要采用人工淚液替代治療、淚點(diǎn)栓塞、抗炎治療及頜下腺移植等方法,但各種方法均有其一定的缺點(diǎn),遠(yuǎn)期療效不盡如人意[4]。針對(duì)嚴(yán)重的干眼癥,應(yīng)用局部藥物治療,如免疫抑制劑價(jià)格昂貴,長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加感染機(jī)會(huì);自家血清則存在保質(zhì)期短、取材制備復(fù)雜、易污染等缺點(diǎn)。手術(shù)治療如自體頜下腺移植、唇腺移植等療效尚不確切,且有一定技術(shù)性困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素。目前臨床上已證實(shí),作為中醫(yī)學(xué)特色之一的針灸療法,可通過(guò)刺激神經(jīng)興奮,促進(jìn)淚腺、瞼板腺主動(dòng)分泌淚液,雙向調(diào)節(jié)性激素水平等環(huán)節(jié)治療干眼癥[5-7]。相關(guān)研究表明,針刺眼周的穴位還能增加乙酰膽堿(acetylcholine, ACH)這種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,改善副交感神經(jīng)傳導(dǎo)從而增加淚液分泌[8],并且針刺還可以調(diào)節(jié)激素水平[9-11]。而針刺足三里可以提高多個(gè)腦區(qū)的低頻振幅[12],發(fā)揮機(jī)體調(diào)節(jié)作用,從而促進(jìn)副交感神經(jīng)的興奮,由其支配的淚腺分泌功能也隨之改善[13]。因此,針刺治療干眼癥是一種安全、簡(jiǎn)便易行且有效的手段。此外,中藥根據(jù)個(gè)體辨證論治,采取個(gè)體化的治療措施往往能取得意想不到的療效。故本研究采用針刺配合中藥及人工淚液治療肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥患者30例,并與中藥配合人工淚液治療25例及單純?nèi)斯I液治療25例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例(160眼)干眼癥患者均為2016年7月至2017年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組30例、B組25例和C組25例。3組性別及年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)[14]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一,淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)≤5 s或淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test, SIT)(無(wú)表面麻醉)≤5 mm/5 min可診斷干眼;②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一,BUT＞5 s且≤10 s或SIT＞5 mm/5 min且≤10 mm/5 min時(shí),角膜熒光素染色(fluorescence staining, FL)陽(yáng)性可診斷為干眼。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]

①眼部干澀不爽,怕見(jiàn)強(qiáng)光,不耐久視。②白睛不紅不腫,或見(jiàn)赤脈隱隱;或黑睛有細(xì)小星翳。③眵少色白如泡沫或無(wú)眵。

1.2.3 肝腎陰虧證診斷標(biāo)準(zhǔn)

①干澀畏光、雙目頻眨,視物欠清,白睛隱隱淡紅,久視則諸癥加重;②兼口干少津、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜寐多夢(mèng);③舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)的知情同意書;②年齡20～70歲,性別不限;③試驗(yàn)前未采用其他藥物治療或已停藥2周以上;④中醫(yī)辨證診斷符合肝腎陰虧型干眼癥;⑤西醫(yī)符合淚液缺乏性非Sjogern綜合征的干眼癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有其他結(jié)膜、角膜和虹膜明顯病變者;②妊娠期或哺乳期婦女;③腎功能異常、嚴(yán)重的心血管疾病、造血系統(tǒng)異常及精神疾病患者;④眼類天皰瘡病、嚴(yán)重的眼熱燒傷、眼化學(xué)燒傷、晶體中度或以上混濁影響視力者;⑤3個(gè)月內(nèi)曾行眼部近視激光矯正術(shù)或其他眼部手術(shù)的患者;⑥試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥品臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因未按照研究方法規(guī)定正確用藥或按時(shí)用藥而導(dǎo)致無(wú)法判定療效者;②收集的資料不全而影響療效判斷者。

1.6 中止和退出標(biāo)準(zhǔn)

①因嚴(yán)重不良事件而需立即中止臨床試驗(yàn)者;②不能堅(jiān)持治療的患者;③未按時(shí)就診或中途退出的患者。

2 治療方法

2.1 針刺治療

近端取穴取百會(huì)、睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、承泣;遠(yuǎn)端取穴取合谷、養(yǎng)老、足三里、三陰交。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×30 mm毫針進(jìn)行針刺,針刺睛明穴時(shí),要求輕壓患者眼球向外下方,沿眶緣向眶尖直刺緩慢進(jìn)針1～1.5寸,至患者眼部有明顯酸脹、麻木感為度,不可提插捻轉(zhuǎn);余穴采用指切法快速捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,要求動(dòng)作輕柔,然后行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。隔日治療1次,每周治療3次,12次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 中藥治療

采用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)方——滋陰補(bǔ)腎湯加減進(jìn)行治療。藥物組成為熟地12 g,何首烏12 g,桑葚子12 g,女貞子15 g,生地12 g,白芍12 g,枸杞子12 g,山藥15 g,麥冬12 g,五味子9 g,知母12 g,北沙參12 g,炙甘草6 g。若兼有白睛紅赤、灼熱,可予金銀花12 g,野菊花12 g;若有眼部脹痛者,可予以石決明30 g(先煎),青葙子9 g;若有胃脹不適者,可予萊菔子12 g,焦麥芽15 g,谷麥芽15 g;若兼有大便干結(jié)不暢者,可予火麻仁12 g,柏子仁12 g。以上中藥在500 mL水中浸泡60 min后,煎煮30 min,取汁300 mL,分早晚2次口服。每日1劑,30 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。服藥期間禁食蝦、蟹、綠豆、酒及刺激性食物。

2.3 人工淚液治療

常規(guī)清潔眼瞼,去除瞼板腺分泌物,局部用玻璃酸鈉滴眼液(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20040352)點(diǎn)眼,每日3次,一次1～2滴,30 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.4 分組治療

A組采用針刺配合中藥及人工淚液治療,B組采用中藥配合人工淚液治療,C組采用單純?nèi)斯I液治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視力

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,在5 m距離對(duì)患者視力進(jìn)行檢測(cè)。視力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。0分為視力提高小于1行、不變或下降;1分為提高1～2行;2分為提高3行;3分為提高4行以上。

3.1.2 SIT

無(wú)眼部表面麻醉情況下,將5 mm×35 mm的濾紙條,上端約5 mm處折彎,然后將上端折彎部分置于下眼瞼內(nèi)側(cè)1/3的結(jié)膜穹窿處,其余部分垂懸于皮膚表面,囑患者輕閉雙眼,5 min后取出濾紙條并測(cè)量被淚液滲濕的長(zhǎng)度。濾紙濕長(zhǎng)＜10 mm/5 min為淚液分泌減少。

3.1.3 BUT

無(wú)眼部表面麻醉情況下,將一端用生理鹽水蘸濕的熒光素鈉試紙條動(dòng)作輕柔地放入患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi),并囑患者自然瞬目數(shù)次,使熒光素鈉在眼表分布均勻,讓患者頭部置于裂隙燈頭架上,將裂隙燈顯微鏡放大倍數(shù)設(shè)為10倍,用鈷藍(lán)色濾光片觀察,囑患者不要眨眼,并按下計(jì)時(shí)器開(kāi)始計(jì)時(shí)。當(dāng)患者角膜出現(xiàn)第1個(gè)淚膜破裂點(diǎn)時(shí)再按下計(jì)時(shí)器停止。重復(fù)3次,取平均值。BUT＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。

3.1.4 FL

患者取坐位,將熒光素鈉抽入注射器內(nèi)滴入下方結(jié)膜囊內(nèi),并讓患者自然瞬目數(shù)次,使熒光素鈉在淚膜上涂布均勻,使患者頭部置于裂隙燈頭架上,檢查時(shí)囑患者注視正前方。將患者的角膜分為4個(gè)象限,觀察裂隙燈下患者角膜染色情況,將角膜染色按無(wú)、輕、中、重來(lái)進(jìn)行計(jì)分,分別為0、1、2、3分,總評(píng)分范圍為0～12分。分?jǐn)?shù)越高,則表示角膜染色越嚴(yán)重。

3.1.5 眼部癥狀評(píng)分[17]

眼部癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2004年全國(guó)干眼的診斷與治療進(jìn)展研討會(huì)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定,且干眼癥患者各項(xiàng)主觀癥狀中以干澀感、異物感、疲勞感為主要癥狀。眼部癥狀評(píng)分量表見(jiàn)表2。

3.1.6 中醫(yī)證候評(píng)分

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)證候評(píng)分量表見(jiàn)表3。

3組患者治療前后分別對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]制定,以眼部癥狀、SIT、BUT、FL作為療效觀察指標(biāo)。

顯效:治療后癥狀消失,視力有提高,濾紙濕長(zhǎng)＞10 mm/5 min,BUT＞10 s,角膜熒光素著色減少。

有效:治療后癥狀減輕,視力不變或有所提高,濾紙濕長(zhǎng)測(cè)定有所增加,BUT較前延長(zhǎng),角膜熒光素著色減少。

無(wú)效:治療后癥狀無(wú)改善,視力不變或減退,濾紙濕長(zhǎng)測(cè)定未增加,BUT無(wú)變化,角膜熒光素著色無(wú)變化。

3.2.2 中醫(yī)證候評(píng)分療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。療效指數(shù)＝[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前積分]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥70%。

有效:療效指數(shù)≥30%且＜70%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(25,75)表示,采用或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平定為a＝0.05,以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 眼部癥狀評(píng)分量表

表3 中醫(yī)證候評(píng)分量表

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組治療前后視力比較

由表4可見(jiàn),各組患者治療前視力比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。A組治療后雙眼視力與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);B組治療后左眼視力與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);其余各組治療前后視力組內(nèi)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表4 各組治療前后視力比較 [M(P25,P75)]

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05

3.4.2 各組治療后視力評(píng)分比較(見(jiàn)表5)

表5 各組治療后視力評(píng)分比較 [M(P25,P75),分]

注:與A組比較1)＜0.01

由表5可見(jiàn),A組治療后雙眼視力評(píng)分與B組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);B組治療后雙眼視力評(píng)分與C組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)。

3.4.3 各組治療前后SIT比較

由表6可見(jiàn),各組患者治療前雙眼SIT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。各組治療后雙眼SIT與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后雙眼SIT與B組和C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01);B組治療后雙眼SIT與C組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表6 各組治療前后SIT比較 [M(P25,P75),mm]

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與A組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.4.4 各組治療前后BUT比較

由表7可見(jiàn),各組患者治療前雙眼BUT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。各組治療后雙眼BUT與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。A組和B組治療后雙眼BUT與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01);A組治療后雙眼BUT與B組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表7 各組治療前后BUT比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與C組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.4.5 各組治療前后FL評(píng)分比較

由表8可見(jiàn),各組患者治療前雙眼FL評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。各組治療后雙眼FL評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后雙眼FL評(píng)分與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);B組治療后右眼FL評(píng)分與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);A組治療后雙眼FL評(píng)分與B組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表8 各組治療前后FL評(píng)分比較 [M(P25,P75),分]

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與C組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.4.6 各組臨床療效比較

由表8可見(jiàn),A組總有效率為93.3%,B組為80.0%, C組為40.0%。A組和B組總有效率與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);A組總有效率與B組比較,差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表8 各組臨床療效比較 (例)

注:與C組比較1)＜0.01

3.4.7 各組治療后中醫(yī)證候療效比較

由表9可見(jiàn),A組中醫(yī)證候總有效率為90.0%,B組為80.0%,C組為8.0%。A組和B組中醫(yī)證候總有效率與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);A組中醫(yī)證候總有效率與B組比較,差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)。

表9 各組治療后中醫(yī)證候療效比較 (例)

注:與C組比較1)＜0.01

3.4.8 各組治療前后各項(xiàng)眼部癥狀評(píng)分比較

由表10可見(jiàn),各組患者治療前各項(xiàng)眼部癥狀(干澀感、異物感、疲勞感)評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。A組和B組治療后各項(xiàng)眼部癥狀評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01); C組治療后干澀感、疲勞感評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。A組治療后各項(xiàng)眼部癥狀評(píng)分與C組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);B組治療后干澀感評(píng)分與C組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表10 各組治療前后各項(xiàng)眼部癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與C組比較3)＜0.01,4)＜0.05

4 討論

干眼癥是由于多種原因引起淚液分泌減少或排出障礙造成水液層不足,角膜和結(jié)膜得不到正常的滋潤(rùn)則出現(xiàn)眼表?yè)p害和一系列眼部不適癥狀,如眼干澀感、異物感、燒灼感、畏光、不耐久視等,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致絲狀角膜炎、角膜潰瘍等進(jìn)一步影響視力。目前淚液缺乏型干眼癥的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)主要建立在淚腺功能單位的基礎(chǔ)上[18],是由神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。正常人的眼表敏感性強(qiáng),接受感覺(jué)刺激后上傳到大腦,大腦交感神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)至淚腺后產(chǎn)生淚液;而干眼癥患者眼表的敏感性大大降低,隨之角膜知覺(jué)減退,大腦交感神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)能力減弱,最后淚腺刺激反應(yīng)能力下降而導(dǎo)致淚液分泌就減少。研究發(fā)現(xiàn),臨床上老年人因淚液分泌減少而引起的水液層不足的干眼癥最為常見(jiàn)[19]。此外,干燥綜合征的干眼癥患者因存在自身免疫性缺陷問(wèn)題,臨床治療效果往往都不太理想。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于干眼的認(rèn)識(shí)歷史悠久,早在《證治準(zhǔn)繩》中就有提到“神水將枯”“干澀昏花”等癥,與現(xiàn)代干眼癥的描述基本一致。諸多因素均可導(dǎo)致陰液虧損,玄府閉塞而神水將枯?！秾徱暚幒?“視珠外神水枯澀,而不潤(rùn)瑩?！闭f(shuō)明人體陰液的虧損或者枯竭將導(dǎo)致目珠干澀而不潤(rùn)?！秾徱暚幒?“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀……怕日羞明癥,實(shí)虛兩鏡施,目疼并赤腫,絡(luò)滯氣行遲……不痛不赤腫,單為血家虛。”這也表明了陰血虧虛而導(dǎo)致本病。《素問(wèn)·五臟生成》:“肝受血而能視。”《素問(wèn)·宣明五氣》:“五臟化液……肝為淚?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆気啞?“真血者,即肝中升運(yùn)于目,輕清之血,乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！备尾匮?、主疏泄,故肝氣調(diào)達(dá)則肝所受藏之精血上行而潤(rùn),說(shuō)明肝對(duì)淚液的生成與運(yùn)行起著重要作用?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》:“腎為水臟,主津液?！薄鹅`樞·五癃津液別》:“五臟六腑之津液,盡上滲于目?！蹦I主津液,調(diào)節(jié)水液代謝與分布,腎氣足則津液上輸于目,說(shuō)明腎臟是保證目珠內(nèi)外潤(rùn)瑩的物質(zhì)基礎(chǔ)。且肝腎同源,兩者相互影響,如肝腎不足、肝腎陰虧,則導(dǎo)致淚液生化無(wú)源,不能上承于目,目失濡養(yǎng)則干澀。故干眼癥的發(fā)生與肝腎密切相關(guān)。此外,脾肺不足也可引起干眼癥,脾為后天之本,氣血生化之源,脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn)則氣血生化不足,水谷精微的輕清成分就無(wú)法上行于目,目珠失去濡養(yǎng)而導(dǎo)致干燥;肺為涕,朝百脈,主治節(jié),燥傷肺陰或肺陰耗損等導(dǎo)致肺失宣降,全身氣血津液就不能得到正常的宣發(fā)與肅降,不能上榮于目則會(huì)出現(xiàn)目珠干澀不適。

本研究針刺治療選取百會(huì)、睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)、承泣、合谷、養(yǎng)老、足三里、三陰交等穴,其中百會(huì)位于兩耳尖連線中點(diǎn)處頭皮下,因人在胚胎發(fā)育過(guò)程中,頭部發(fā)育最先,頭皮下有豐富的結(jié)締組織、神經(jīng)、血管、淋巴管等,是將針刺信息傳遞到腦部的重要部位,故筆者在針刺治療時(shí)十分重視此穴;睛明為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的首穴,為五脈之會(huì),有調(diào)理眼部氣血、明目之功,是治療眼病的常用穴位;攢竹為膀胱經(jīng)之穴,能滋陰清熱、調(diào)暢眼部氣血,主治目痛、目澀、目視不明;絲竹空為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的常用穴位之一,因淚腺分泌纖維來(lái)自面神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維及顱內(nèi)動(dòng)脈叢的交感神經(jīng)纖維,故刺激此穴可刺激副交感神經(jīng)而促使淚腺分泌;瞳子髎為足少陽(yáng)膽經(jīng)的常用腧穴之一,能疏散風(fēng)熱、通絡(luò)明目;太陽(yáng)為經(jīng)外奇穴,配合攢竹有滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)肝明目的作用;承泣為足陽(yáng)明胃經(jīng)起始穴,此經(jīng)因多氣多血,善治目疾;合谷有活血通絡(luò)、宣通氣血之功;養(yǎng)老配合睛明可治療眼球充血、目視不明等;足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng),脾胃為后天之本,氣血旺盛則陰陽(yáng)調(diào)和,配合三陰交能調(diào)理肝脾、補(bǔ)益氣血,可治療目視不明等;三陰交為足三陰經(jīng)(肝、脾、腎)的交會(huì)穴,此穴可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血,配合足三里能補(bǔ)腎填精,主治神水將枯。諸穴合用,全身與局部兼顧,可達(dá)到滋陰、養(yǎng)血、通絡(luò)、生津、明目之功效。

本研究中藥治療采用滋陰補(bǔ)腎湯加減,方中熟地和首烏共為君藥,具有補(bǔ)肝腎、滋陰養(yǎng)血的作用;女貞子、桑椹補(bǔ)益肝腎和明目,白芍、生地黃、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥,淮山藥健脾胃,五味子滋腎生津、寧心安神,共為臣藥;澤瀉利水滲濕、瀉濁,為佐藥。全方諸藥合用,腎、肝、脾三陰并補(bǔ)而重在補(bǔ)腎陰,共奏補(bǔ)益肝腎、健脾明目的功效,適用于辨證為肝腎陰虧、精血不能上榮于目所致的眼部干澀、視物模糊等。

此外,本研究治療前各組一般資料的年齡分布特點(diǎn)顯示,女性干眼癥患者的患病率明顯高于男性(約2:1),這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[20]。干眼癥在中老年女性患者多見(jiàn)的原因是因?yàn)榻^經(jīng)期婦女隨著性激素水平的下降,其淚液的產(chǎn)生也會(huì)隨之降低[21-22],且發(fā)病年齡較多集中在50歲以后,筆者認(rèn)為這是由于50歲以上的中老年人因年老體弱而肝血腎精耗傷,隨著年齡增長(zhǎng),肝腎不足,陰血虧虛的表現(xiàn)會(huì)逐漸嚴(yán)重,津液生化無(wú)源,則淚液產(chǎn)生不足,淚液分泌也因此明顯下降[23-26]。陳問(wèn)京等[27]研究顯示,40歲以后人體的淚液乳鐵蛋白開(kāi)始降低,淚液乳鐵蛋白含量多少反應(yīng)了淚液分泌功能。

本研究結(jié)果顯示,A組在提高患者視力、增加淚液分泌、改善淚膜穩(wěn)定性方面均顯著優(yōu)于B組和C組,在改善患者眼表熒光染色、眼部癥狀(干澀感、異物感、疲勞感)和全身癥狀(口干少津、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜寐多夢(mèng))方面明顯優(yōu)于C組;B組在改善全身癥狀方面與A組作用相當(dāng),在改善眼部干澀感方面優(yōu)于C組;在總療效上,A組和B組均優(yōu)于C組。提示針刺配合中藥及人工淚液是一種治療肝腎陰虧型淚液缺乏性干眼癥的有效方法,可緩解患者癥狀,提高視力,值得深入研究。

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Observation on the Efficacy of Acupuncture plus Chinese Medication and Artificial Tears in Treating Aqueous Tear Deficiency Dry Eye Due to Yin Deficiency of Liver and Kidney

-1,-2,3,-1,-1.

1.,,200032,; 2.,,200062,; 3.,201901,

To observe the clinical efficacy of acupuncture plus Chinese medication and artificial tears in treating aqueous tear deficiency dry eye due to yin deficiency of liver and kidney.Eighty patients with aqueous tear deficiency dry eye due to yin deficiency of liver and kidney were randomized into group A of 30 cases, group B of 25 cases and group C of 25 cases. Group A was intervened by acupuncture plus Chinese medication and artificial tears, while group B was intervened by Chinese medication plus artificial tears, and group C was intervened by artificial tears alone. The visual acuity, Schirmer I test (SIT), break-up time (BUT), fluorescein staining (FL), eye symptom scores and TCM symptom scores in the three groups were observed before and at the end of the treatment, and the clinical efficacies were compared.The binocular visual acuity showed a significant change after the treatment in group A (＜0.01), while the left visual acuity showed a significant change after the treatment in group B (＜0.05). The binocular SIT, BUT and FL scores all showed a significant change after the treatment in the three groups (＜0.01). After the treatment, the binocular visual acuity and SIT score in group A were significantly different from those in group B and group C (＜0.01,＜0.05); the binocular BUT and FL score in group A andgroup B were significantly different from those in group C (＜0.05,＜0.01); the right FL score in group B was significantly different from that in group C (＜0.05). The eye symptom scores (dryness, foreign body sensation and fatigue) showed a significant change after the treatment in group A andgroup B (＜0.01), while the eye symptom scores (dryness and fatigue) showed a significant change after the treatment in group C (＜0.01,＜0.05). After the treatment, the eye symptom scores in group A were significantly different from those in group C (＜0.01); the eye symptom score (dryness) in group B was significantly different from that in group C (＜0.05). The total effective rate was 93.3% in group A versus 80.0% in group B and 40.0% in group C, and the total effective rate in improving the TCM symptomswas 90.0% in group A versus 80.0% in group B and 8.0% in group C.There was a statistically significant difference in the total efficacy rate and the total effective rate in improving the TCM symptoms between group A or B and group C (＜0.01).Acupuncture plus Chinese medication and artificial tears is an effective method in treating aqueous tear deficiency dry eye due to yin deficiency of liver and kidney. It can attenuate the symptoms and improve the visual acuity.

Acupuncture therapy; Artificial tears; Dry eye syndromes; Yin deficiency of liver and kidney; Acupuncture medication combined; Break-up time; Schirmer I test

1005-0957(2019)13-0032-08

R246.81

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.13.0032

2018-11-03

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)課題(201840196);上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院英才計(jì)劃(2017202B)

朱華英(1978—),女,副主任醫(yī)師

項(xiàng)敏泓(1977—),女,副主任醫(yī)師,Email:pdzhoujia@163.com