王亞楠,王學(xué)新,王鵬,楊琪,王艷雪

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電針足三里、懸鐘治療卒中偏癱弛緩性足下垂療效觀察

王亞楠1,王學(xué)新2,王鵬3,楊琪1,王艷雪1

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院,濰坊 261053;2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院,煙臺(tái) 264000;3.濱州醫(yī)學(xué)院,煙臺(tái) 264003)

觀察電針足三里、懸鐘治療卒中偏癱弛緩性足下垂的治療效果。將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組給予神經(jīng)發(fā)育療法治療加電針足三里、懸鐘穴,對照組僅給予神經(jīng)發(fā)育療法治療。治療前后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定、脛前肌表面肌電信號(hào)檢測以及10 m最大步行速度測試。治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分、脛前肌表面肌電信號(hào)以及10 m最大步行速度較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),治療組改善效果較對照組更加顯著(＜0.05)。電針足三里、懸鐘結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法治療卒中偏癱弛緩性足下垂有較好臨床效果。

電針;康復(fù);中風(fēng)后遺癥;卒中;足下垂;穴,足三里;穴,懸鐘;簡式Fugl-Meyer評定量表;踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度;脛前肌表面肌電信號(hào);10 m最大步行速度測試

卒中偏癱弛緩性足下垂是臨床常見的卒中后遺癥,患者因患側(cè)肢體肌力差,在行走中足背伸無力,致廓清障礙,不能實(shí)現(xiàn)正常步態(tài)行走[1],存在很大跌倒風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)今傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合是康復(fù)治療臨床常用方案,導(dǎo)師多年來使用電針足三里、懸鐘與神經(jīng)發(fā)育療法技術(shù)結(jié)合治療偏癱弛緩性足下垂[2],獲得較好療效,為進(jìn)一步驗(yàn)證臨床實(shí)效,本研究擬通過現(xiàn)代康復(fù)評定技術(shù)手段,以細(xì)化確證其療效的可靠性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年4月青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科收治的卒中偏癱弛緩性足下垂患者60例,依據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊甙凑针S機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱部位、卒中類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合卒中診斷,單側(cè)弛緩性足下垂由卒中引起;②首次患病;③發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi);④偏癱側(cè)足下垂踝關(guān)節(jié)不能進(jìn)行背伸,肌力2級(jí);⑤脛前肌表面肌電信號(hào)檢測＜10mV;⑥自愿簽定知情同意書并能夠完成評定及治療周期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床生命體征不平穩(wěn),伴嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能損傷者;②下肢疼痛較重或伴發(fā)膝骨關(guān)節(jié)疾病等影響肢體運(yùn)動(dòng)者;③近期服用過鎮(zhèn)靜藥物或者肌肉松弛劑者;④痙攣期偏癱患者Ashworth分級(jí)2級(jí);⑤明顯認(rèn)知功能障礙,簡易精神狀態(tài)評分＜24分者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)及臨床藥物治療,包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血壓等基礎(chǔ)病和其他并發(fā)病,采用神經(jīng)發(fā)育療法包括Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等技術(shù),具體包括牽拉,即治療師一手掌按壓偏癱側(cè)小腿,另一手置偏癱側(cè)足跖底前部保持踝關(guān)節(jié)背屈,腓側(cè)用力大于脛側(cè);按摩,即治療師循序按摩偏癱側(cè)小腿外側(cè)肌肉,由慢到快,由輕到重;刷擦,以手指端對偏癱側(cè)小腿外側(cè)皮膚快速刷擦,使足部出現(xiàn)反射性足背伸;按壓,即用雙手拇指對患者第2至第5跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及趾伸肌腱進(jìn)行按壓,促進(jìn)反射性足背伸;叩擊,即治療師用指端輕叩擊偏癱側(cè)足部第2至第5跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)部位趾伸肌腱,促使反射性背伸;牽張,即治療師以適當(dāng)力度快速按壓第2至第5跖趾關(guān)節(jié)背側(cè),壓向足底并在足跖屈后立即松手,使足踝產(chǎn)生反射性背伸。每日治療30 min,每周5次,共治療6周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上加電針治療。取患側(cè)足三里、懸鐘穴,用毫針針刺,得氣后,接上海華誼牌低頻電子脈沖儀,采用疏密波,頻率為10～20 Hz,電流強(qiáng)度以脛前肌局部肌肉產(chǎn)生收縮且可耐受為度,每次治療30 min。每周一至五治療5次,共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

由同一測評者在治療前及治療6周后進(jìn)行評定。

3.1.1 Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定

簡式Fugl-Meyer評定量表下肢運(yùn)動(dòng)功能評定[3],共包含7大項(xiàng)17小項(xiàng),每項(xiàng)設(shè)0、1、2不同等級(jí)得分,得分與下肢運(yùn)動(dòng)功能正相關(guān)。

3.1.2 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)測量

囑患者仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲,足踝中立位,以腓骨縱軸線與足外緣第5跖骨延長線交叉處為軸心,以腓骨縱軸為移動(dòng)臂,測量夾角度數(shù),正常活動(dòng)角度為0～20°,AROM值與踝關(guān)節(jié)背屈能力正相關(guān)[4]。

3.1.3 脛前肌表面肌電信號(hào)(sEMG)檢測

使用AM1000 A神經(jīng)功能重建系統(tǒng)采集患者峰值肌電。患者取仰臥位,下肢屈髖屈膝,足踝中立位,兩電極順脛骨前肌纖維縱軸方向,正極貼于遠(yuǎn)心端懸鐘穴前,負(fù)極貼于脛前肌的近心端足三里穴位置,參照電極置于正負(fù)極中間,放置前用乙醇擦除油脂。測試前使患者放松并提前熟悉實(shí)驗(yàn)過程,使肌電信號(hào)保持在基線附近(＜10mV)[5-6],患者在保持屈髖屈膝的同時(shí)盡全力進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)背伸,記錄測試的脛骨前肌收縮的最大肌電信號(hào)[7-8],反復(fù)3次,取其平均值。

3.1.4 10 m最大步行速度測試(10 mMWS)

在標(biāo)有起止線的10 m區(qū)間,囑患者在避免跌倒前提下行走,可允許在一人少量輔助或使用拐杖輔助情況下,以最大速度走完全程,用秒表記錄所需時(shí)間,精確至0.1 s,測試3次分別計(jì)時(shí),取平均值為其MWS值。若患者在一人少量輔助或使用拐杖輔助下不能實(shí)現(xiàn)行走,則MWS值為0。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組患者治療前踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分、脛前肌表面肌電信號(hào)(sEMG)以及10 m最大步行速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組患者治療后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分、踝關(guān)節(jié)AROM、脛前肌sEMG較治療前均有較明顯提高(＜0.05),患者足踝背伸水平均有改善;兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組改善更顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)評分、測試比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

卒中恢復(fù)的早中期,根據(jù)肢體肌張力表現(xiàn),分為弛緩型和痙攣型偏癱[9],弛緩型偏癱的治療重點(diǎn)為增強(qiáng)患者肢體肌張力、誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及加強(qiáng)功能訓(xùn)練。近年來,國內(nèi)外針對卒中偏癱足下垂對患者步行功能的影響及治療方法已有眾多研究?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)發(fā)育療法理論技術(shù)在康復(fù)治療中的作用已經(jīng)得到臨床證實(shí)并被普遍認(rèn)可。使用中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療卒中偏癱等癥狀已有兩千多年的歷史,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說“偏風(fēng)”“風(fēng)痱”等即指偏癱,此后的兩千余年時(shí)間里,中醫(yī)臨床中使用許多內(nèi)治法和外治法含針灸療法、推拿療法等在臨床中治療中風(fēng)偏癱等各類殘疾及后遺癥并發(fā)癥。中風(fēng)偏癱恢復(fù)期患者多氣血虧虛[10],據(jù)《素問·痿論》:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！惫手勿舄?dú)取陽明,當(dāng)選取陽明經(jīng)論治[11],陽明經(jīng)多氣多血,用針刺可以調(diào)補(bǔ)氣血。目前針對卒中后偏癱足下垂,中醫(yī)傳統(tǒng)療法以針刺、穴位按壓等方法,取穴以足三陽經(jīng)為主,主要分布在小腿及足部穴位。電針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療方案臨床應(yīng)用廣泛,但穴位選擇還有較多差異。

隨著中醫(yī)康復(fù)尤其是針灸學(xué)的發(fā)展,國際上對針灸的研究集中在針灸的療效以及穴位是否存在特異性的問題。從針灸循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)效果來看,針灸臨床有百余種療效可靠的病種[12],西方許多國家也開始接受中醫(yī),給予立法認(rèn)可中醫(yī)針灸,納入醫(yī)療保險(xiǎn)。在針灸特異性上,腦功能成像是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn),國內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)針刺與更多的激活區(qū)或更廣的負(fù)激活區(qū)相關(guān),初步明確了穴位存在的特異性。在國內(nèi)針灸治療卒中效果得到肯定,而臨床選穴、穴位作用規(guī)律、組方規(guī)律、針灸推拿手法、功法等方面,直接關(guān)系到臨床療效的關(guān)鍵性問題,目前有待于進(jìn)一步系統(tǒng)研究。

關(guān)于選穴,《標(biāo)幽賦》有言“頭風(fēng)頭痛,刺申脈與金門;眼癢眼痛,瀉光明與地五。中風(fēng)環(huán)跳而宜刺,虛損天樞而可取?！薄凹缇?、曲池甄權(quán)刺臂痛而復(fù)射;懸鐘、環(huán)跳,華佗刺躄足而立行?！眱?yōu)選穴位在針刺中更顯效力。名老中醫(yī)呂景山在學(xué)術(shù)繼承“施今墨對藥”基礎(chǔ)上創(chuàng)立“針灸對穴”之說,亦有對穴取穴及單穴取穴治療疾病的大量經(jīng)驗(yàn)研究[13]。針刺治療卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙效果雖顯著,但臨床配穴多且重復(fù)[14],選取對穴少而精,便于臨床應(yīng)用,筆者經(jīng)過大量查閱文獻(xiàn),統(tǒng)計(jì)分析足三里和懸鐘穴治療偏癱足下垂的使用頻次很高,再結(jié)合解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代理論,該對穴在足背伸關(guān)鍵肌群處,本研究將精選優(yōu)選“足三里、懸鐘”對穴,觀察其對卒中偏癱弛緩性足下垂的具體治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床選穴不同因穴位所處位置的肌肉與支配神經(jīng)不同所致。足三里穴所在經(jīng)絡(luò)經(jīng)過脛骨前肌,懸鐘穴所在經(jīng)絡(luò)經(jīng)過腓骨長短肌[15],在治療中可針對性地誘發(fā)和促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背伸。就傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論來說,卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,基本病機(jī)為陰陽失調(diào),氣血逆亂,病位在心腦,與肝腎密切相關(guān)。卒中偏癱弛緩性足下垂從病機(jī)來說屬氣血虧虛,陰陽失調(diào),足三里穴有較好的調(diào)補(bǔ)陰陽、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪效果。懸鐘為八脈交會(huì)穴中的髓會(huì)。髓,骨髓也,骨之精,此指腎氣,調(diào)補(bǔ)腎氣益于卒中患者的恢復(fù)及肢體運(yùn)動(dòng)功能的增強(qiáng)。該對穴對卒中偏癱弛緩性足下垂治療應(yīng)有較好療效。故本研究精選優(yōu)選穴位,對電針足三里-懸鐘的治療效果進(jìn)行觀察,以電針該對穴對卒中所致的偏癱弛緩性足下垂的作用效果做臨床觀察,為臨床選穴的精準(zhǔn)化及其特異性做進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示,電針足三里-懸鐘對穴結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法方案對卒中偏癱弛緩性足下垂有較好的治療效果[16],患者踝關(guān)節(jié)背伸肌力及行走功能得到明顯增強(qiáng)。傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代電針的臨床應(yīng)用為現(xiàn)代康復(fù)提供了較好的療效,本研究精簡選穴為臨床治療的精準(zhǔn)化做出進(jìn)一步研究。目前卒中后功能障礙的評定以量表多見,主觀性較強(qiáng),而表面肌電、三維步態(tài)分析、步行設(shè)備等為評估治療效果提供了依據(jù),但當(dāng)前研究仍不足。如何量化肌力指標(biāo),如何在臨床中精準(zhǔn)規(guī)范治療方法仍需深入研究。

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Observations on the Efficacy of Electroacupuncture at Points Zusanli (ST36) and Xuanzhong (GB39) for Flaccid Foot Drop in Hemiplegic Stroke

-1,-2,3,1,-1.

1.,261053,; 2.,264000,; 3.,264003,

To investigate the efficacy of electroacupuncture at points Zusanli (ST36) and Xuanzhong (GB39) for flaccid foot drop in hemiplegic stroke.Sixty patients were allocated to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group received neurodevelopmental therapy plus electroacupuncture at points Zusanli and Xuanzhong and the control group, neurodevelopmental therapy alone. Active ankle range of motion was measured, lower limb motor function was assessed using the Fugl-Meyer Assessment, surface EMG signals from tibialis anterior muscles were detected and maximum 10m walking speed was measured before and after treatment.There were statistically significant pre-/post-treatment differences in active ankle range of motion, Fugl-Meyer assessed lower limb motor function, surface EMG signals from tibialis anterior muscles and maximum 10m walking speed in the two groups of patients (＜0.05). The improving effect was more marked in the treatment group than in the control group (＜0.05).Electroacupuncture at points Zusanli and Xuanzhong plus neurodevelopmental therapy has clinically a better therapeutic effect on flaccid foot drop in hemiplegic stroke.

Electroacupuncture; Rehabilitation; Poststroke syndrome; Cerebral stroke; Foot drop; Point Zusanli (ST36); Point Xuanzhong (GB39); Simplified Fugl-Meyer Assessment; Active ankle range of motion; Surface EMG signals from tibialis anterior muscles; Maximum 10m walking speed measurement

1005-0957(2019)04-0409-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.04.0409

2018-08-20

王亞楠(1991—),女,2016級(jí)碩士生,Email:wangyanalucky@163.com