楊磊，孟兆敏

(1中央民族大學(xué) 民族學(xué)與社會學(xué)學(xué)院，北京 100081;2 上海工程技術(shù)大學(xué) 城市問題研究中心，上海 201620)

1 研究背景

認(rèn)知功能是人體大腦接受信息并進(jìn)行加工處理的過程，包括記憶、語言、計(jì)算和理解等各種機(jī)能[1]。認(rèn)知功能下降是人體逐漸老化的自然過程。不論對于個(gè)人還是社會，在人體老化過程中，認(rèn)知功能都具有重要意義，因?yàn)槠淇梢杂行У念A(yù)測個(gè)體死亡率和其它健康狀況指標(biāo)的發(fā)展[2]。認(rèn)知功能障礙尤其是記憶功能惡化嚴(yán)重影響老年人日常生活能力和生活質(zhì)量，也對家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著中國逐漸進(jìn)入深度老齡化社會，老年人失能失智的比例逐年提高。據(jù)估算，2011年中國大陸老年人失能比例達(dá)到10.48%～13.31%[3]；2010年老年人失智比例城鎮(zhèn)男性為4.2%，女性為7.9%，農(nóng)村地區(qū)男性失智率為6.1%，女性為10.8%[4]。失能失智老年人比例不斷提高帶來的長期照護(hù)問題已經(jīng)成為一個(gè)突出的社會問題。伴隨中國家庭模式的轉(zhuǎn)變以及老年人“獨(dú)居”和“空巢”現(xiàn)象不斷增多，在“健康老齡化”和“積極老齡化”成為共識的背景下，不斷提升和深化認(rèn)識老年人認(rèn)知功能下降的影響因素具有重要意義。

國內(nèi)學(xué)者目前對老年人自感無用與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究較少，國際上少量對中國老年人的研究主要集中在自感無用的影響因素以及自感無用如何影響老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)上[5-7]。此外，已有研究表明，認(rèn)知老化并非絕對不可逆轉(zhuǎn)的，可以部分地通過干預(yù)加以延緩[8]。由于國內(nèi)外社會文化背景和老年人自身經(jīng)歷均有不同，中外老年人對“無用感(或自感無用)”也可能存在不同理解。因此有必要對中國老年人自感無用與認(rèn)知功能健康的關(guān)系進(jìn)行深入探討分析以期發(fā)現(xiàn)可以對延緩老年認(rèn)知衰退進(jìn)行干預(yù)的因素。本文基于CLHLS 2002-2014共5期追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，利用事件史分析方法，對老年人自感無用和認(rèn)知功能障礙的關(guān)系以及參與社會活動是否對兩者關(guān)系產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用進(jìn)行分析，以其對以上問題有更深一步的認(rèn)識。

2 研究回顧

老年人認(rèn)知功能受多種因素的影響，包括生物學(xué)因素如同型半胱胺酸(Homocysteine)、端粒長度(Telomere length)等[9，10]，社會經(jīng)濟(jì)因素如社會經(jīng)濟(jì)地位、社會交往與社會活動等[8，11]，心理因素如緊張情緒、長期壓力等[12]。在影響老年人認(rèn)知功能的心理因素中，老年人自感無用對認(rèn)知功能的影響近年來在國際上逐漸得到重視。自感無用一般是指老年人認(rèn)為自己對家庭、朋友、社區(qū)、社會等感到?jīng)]有價(jià)值或用處的負(fù)面情緒[7]。自感無用是個(gè)體對自身老化過程理解的核心組成部分，以此形成對老化過程的想法和感受，并且影響其自身的行為6。自感無用能夠影響一個(gè)人的心理感受進(jìn)而影響其社會活動和行為。到了老年階段，由于自身健康功能不斷下降和社會角色的轉(zhuǎn)變，可能導(dǎo)致社會交往逐漸縮小，部分老年人會越來越感覺自己無用。

針對中國老年人的研究發(fā)現(xiàn)，擁有較多社會經(jīng)濟(jì)資源和家庭及社會支持的老年人有無用感覺的比例較低；身體健康較差如有殘疾的老年人會更加感覺自己無用。同時(shí)比較樂觀的老年人和自我控制感較強(qiáng)的老年人有無用感覺的比較少[5]。此外，與從來沒有感覺無用的老年人相比，經(jīng)常有無用感覺的老年人軀體功能受損風(fēng)險(xiǎn)高，生活滿意度和自評健康較差[7]。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，與無持續(xù)低水平自感無用的老年人相比，持續(xù)性(近10年時(shí)間)自感無用的老年人死亡率高80%，同時(shí)無用感在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)增加的老年人死亡率高42%[6]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常自感無用的老年人有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)、較高的軀體功能障礙、殘疾和慢性病比例以及較差的認(rèn)知功能和比較高的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[13-17]。如塔拉(Tara)等研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性的自感無用或者對他人有用的感覺不斷下降的老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加75%[16]。在亞洲國家如日本，岡本(Okamoto)等的研究發(fā)現(xiàn)，感覺自己對他人和社會有用有利于提高老年人的自評健康，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]?？偠灾?，自感無用一方面影響老年人自身對他人和對社會作用的否定進(jìn)而影響其自尊和自我肯定，另一方面自感無用的老年人會逐漸減少社會參與程度，反向影響其認(rèn)知功能。國際上也有研究發(fā)現(xiàn)老年人由于自身健康狀況的不斷降低導(dǎo)致社會活動參與度不斷下降，影響到老年人為他人提供有意義的服務(wù)的能力，進(jìn)而可能對其自身有用感產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。

總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前對中國老年人無用感如何影響其認(rèn)知功能障礙的研究比較少，需要進(jìn)一步深化研究。

3 研究設(shè)計(jì)

3.1 數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自于中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查(CLHLS)。該數(shù)據(jù)由北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心于1998年開始調(diào)查實(shí)施，隨后分別在2000年、2002年、2005年、2008/09年、2011/12年和2014年進(jìn)行跟蹤調(diào)查。CLHLS數(shù)據(jù)在1998年和2000年主要針對80歲及以上的高齡老人進(jìn)行跟蹤調(diào)查，2002年開始加入了65歲及以上的老年人樣本，調(diào)查樣本涵蓋信息豐富，包括個(gè)人背景和家庭結(jié)構(gòu)、健康和體質(zhì)測量、居住安排、社會活動、生活方式等。

本文研究樣本選取2002年到2014年共計(jì)五次跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，考慮到高齡老人在回憶信息上可能存在偏誤，樣本刪除了90歲以上年齡的老年人(6484人)以及其它變量上的缺失值，同時(shí)為了研究需要刪除了2002年基期認(rèn)知功能得分小于18的樣本，最終得到2002年基期樣本數(shù)8713個(gè)(女性4252個(gè)，占比49%)。樣本年齡范圍覆蓋60-90歲，其中5900個(gè)人在2005年繼續(xù)存活，1641個(gè)死亡，1172個(gè)樣本失訪，在2005年存活的5900個(gè)個(gè)體中，3596個(gè)老年人在2008年繼續(xù)存活，1239個(gè)在2005年到2008年間死亡，2011年2339個(gè)老年人繼續(xù)存活，到2014年1616個(gè)個(gè)體仍然繼續(xù)存活，也就是說有1616個(gè)老年人從2002年到2014年連續(xù)參加了5次面對面調(diào)查。

3.2 變量

3．2．1 認(rèn)知功能障礙

首先利用國際通用的Mini-Mental State Examination(MMSE)得分值來測量老年人認(rèn)知功能。MMSE最早是由福爾斯汀(Folstein)在1975年提出并在識別老年人認(rèn)知功能障礙中得到了廣泛應(yīng)用[19]。CLHLS調(diào)查中MMSE包括11種問題涵蓋一般能力、反應(yīng)能力、注意力及計(jì)算能力、回憶及語言理解和自我協(xié)調(diào)能力等。所有問題均由受訪老年人自己完成，最后將每個(gè)問題的結(jié)果進(jìn)行賦值加總得到認(rèn)知功能得分，范圍是0-30分。根據(jù)之前的研究，結(jié)合中國老年人的實(shí)際情況，本文將得分低于18分作為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

3．2．2 無用感/自感無用

調(diào)查中，老年人被問及“您是不是覺得越老越不中用”，該問題答案分為總是、經(jīng)常、有時(shí)候、很少、從不和無法回答。本文將該問題重新賦值為1=很少或從不(代表低水平的自感無用)，2=有時(shí)候(代表中度水平的自感無用)，3=總是或經(jīng)常(代表高水平的自感無用)和4=無法回答。本文與前人研究保持一致，將“無法回答”這一選項(xiàng)賦值為4，原因在于樣本中無法回答的受訪老人90%以上都是健康狀態(tài)比較差的[6，7]。本文另嘗試將“無法回答”這一選項(xiàng)標(biāo)示為缺失值，回歸結(jié)果和目前結(jié)果是基本一致的。

3．2．3 社會經(jīng)濟(jì)地位

主要包括老年人的受教育程度、職業(yè)、家庭人均年收入和生活資金是否足夠。由于數(shù)據(jù)中近一半的老年人沒有接受任何教育，因此本文將受教育年限分為兩類，0表示文盲，即沒有接受過任何教育；1表示非文盲即至少受過1年及以上教育。由于家庭人均年收入值波動比較大，為了保持?jǐn)?shù)據(jù)和模型穩(wěn)定性，將其先取對數(shù)，然后以連續(xù)變量的形式進(jìn)入模型估計(jì)。職業(yè)被劃分為農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)兩類。為了更加全面反映老年人的收入情況，除了加入家庭人均年收入，還增加了生活資金是否足夠這一變量，該變量由問題“您所有生活來源是否夠用”得到。

3．2．4 其它協(xié)變量

主要包括年齡、是否參加社會活動(是和否)、現(xiàn)居住地(城鎮(zhèn)和農(nóng)村)、婚姻狀況(有配偶和無配偶)、居住安排(與家庭成員同住、獨(dú)居或居住養(yǎng)老院)、自評健康(好、一般和差)、軀體功能障礙以及健康行為變量包括現(xiàn)在是否吸煙、飲酒和參加體育鍛煉。其中軀體功能障礙由日常生活自理能力(ADL：Activity of Daily Living)來測量。日常生活自理能力ADL詢問受訪老年人能否完成6項(xiàng)基本活動(洗澡、穿衣、吃飯、如廁、控制大小便和室內(nèi)走動)。如果以上6項(xiàng)活動均無需任何幫助，則視為無軀體功能障礙；如果6項(xiàng)中任何1項(xiàng)需要幫助，則視為存在軀體功能障礙。以上控制變量除了受教育程度和職業(yè)狀況外，其它均為隨時(shí)間變化(time-variant)的變量。具體變量分布情況請見表1。

3.3 研究方法

本文主要運(yùn)用事件史分析方法分析老年人自感無用與出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。事件史分析(也稱為生存分析)是研究社會現(xiàn)象動態(tài)過程的一種統(tǒng)計(jì)方法，通常用來考察某個(gè)事件發(fā)生的可能性大小(風(fēng)險(xiǎn)比)。具體運(yùn)用Cox 等比例風(fēng)險(xiǎn)模型(Proportional Hazard Model)，其因變量是風(fēng)險(xiǎn)率的比值(Hazard Ratio)，系數(shù)表示變量在時(shí)間 t變化一個(gè)單位而其他風(fēng)險(xiǎn)集中觀測變量保持不變情況下風(fēng)險(xiǎn)率的變化。該模型形式如下：

表1 2002年基線樣本特征描述

loghi(t)=α(t)+β1xi1+β2xi2(t)

其中t是認(rèn)知功能正常到出現(xiàn)障礙的存續(xù)時(shí)間，hi(t)是關(guān)于時(shí)間t和協(xié)變量之間的時(shí)間函數(shù)，xi1是不隨時(shí)間變化的變量，xi2(t)是隨時(shí)間變化的變量。

在該模型中，已將2002年基期MMSE得分小于18分(有認(rèn)知功能障礙的老年人)的樣本刪除，以便跟蹤老年人認(rèn)知功能從正常到出現(xiàn)障礙的過程和時(shí)間。從2002年調(diào)查時(shí)間開始，基期樣本中認(rèn)知功能正常的個(gè)體進(jìn)入到“暴露人群”一直到下一次調(diào)查時(shí)確認(rèn)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(即MMSE得分低于18分)為止。從2002年到2014年的跟蹤期間，一直保持認(rèn)知功能正常狀態(tài)的老年人個(gè)體被標(biāo)示為“刪截(censored)”。個(gè)體在被確認(rèn)為認(rèn)知功能障礙之前死亡或者丟失的，也被處理為“刪截”于其最后受訪的日期?？紤]到男女在認(rèn)知功能水平上可能存在差異，本文分男性和女性兩個(gè)樣本分別進(jìn)行模型估計(jì)。

本文分2個(gè)模型分別來分析。模型1納入除了是否參與社會活動、健康行為三個(gè)變量(現(xiàn)在是否吸煙、飲酒和參加體育鍛煉)以外的其它所有變量，模型2將所有協(xié)變量包括參與社會活動和健康行為變量納入以分析其是否對結(jié)果有顯著影響。

表2 老年人無用感與認(rèn)知功能障礙的Cox模型回歸結(jié)果(風(fēng)險(xiǎn)比)

4 實(shí)證結(jié)果

表1是總樣本和分男女樣本的所有變量在2002年基期的描述統(tǒng)計(jì)表，從表中可以看出，在總樣本中，約有22%的老年人經(jīng)?；蚩偸歉杏X自己無用，約40%的老年人沒有或很少自感無用。分男女樣本中，經(jīng)常或者總是自感無用的比例分別是20%和24%。認(rèn)知功能得分上，總樣本均值27，男性老年人認(rèn)知功能平均得分27.5，女性老年人認(rèn)知功能平均得分為26.5。大約20%的老年人經(jīng)常參與社會活動，其中24%的男性和15%的女性參與社會活動。

表2是分男女的Cox回歸模型結(jié)果，從年齡來看，隨著年齡的增長，認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會增大。對男性而言，在模型1中，上過幾年學(xué)的老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)比沒有接受過教育的老年人低20%左右。經(jīng)?；蛘呖偸亲愿袩o用的老年人認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)比是沒有或者很少自感無用的老年人1.56倍，偶爾自感無用與認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)不顯著。模型2中加入是否參與社會活動和健康行為變量之后，經(jīng)?；蛘呖偸亲愿袩o用的老年人出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但是與對照組相比，仍然高出41%。與參加社會活動的男性老年人相比，不參加社會活動的男性老年人認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)是前者的近3.5倍。

對于女性而言，模型1和模型2的結(jié)果基本相同，受教育程度同樣與認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。與沒有或很少自感無用的老年人相比，經(jīng)?；蛘呖偸亲愿袩o用的老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高61%-68%。研究結(jié)果還顯示，婚姻與老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，相對于無配偶者，有配偶者的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低。不參加社會活動的女性老年人比參加社會活動的女性老年人認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)高出56%。

為了研究不同年齡段可能存在的差異，筆者嘗試將年齡分為不同年齡組分別進(jìn)行回歸(結(jié)果未顯示)，但是回歸結(jié)果與結(jié)論基本一致。

5 結(jié)論與討論

本文基于CLHLS 2002-2014年共5期追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，利用Cox等比例回歸方法對老年人自感無用與出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行縱向追蹤分析，并且對參與社會活動是否對兩者關(guān)系產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用進(jìn)行了檢驗(yàn)。分析結(jié)果表明，年齡、受教育程度、軀體功能狀態(tài)、自評健康、體育鍛煉、參加社會活動等均與老年人認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。一般來講，接受過教育、軀體功能狀態(tài)好、自評健康好、經(jīng)常參加體育鍛煉和社會活動能顯著降低老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。另外更重要的是老年人自感無用對認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響，經(jīng)常或總是感覺無用的老年人比沒有感覺無用的老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高41%-61%。模型中加入是否參與社會活動變量并沒有顯著改變自感無用與老年人認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

經(jīng)常自感無用對老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙有顯著作用。隨著年齡增長，老年人生活的自我目的性意識可能逐漸降低。從心理因素來說，以往研究發(fā)現(xiàn)老年人對自我老化的個(gè)人期望會影響其自我控制和自我效能(自我效能是指相信自己能完成想要完成的任務(wù)的能力)[7]。自感無用會降低老年人的自我控制和自我效能，導(dǎo)致一系列的心理問題如緊張、抑郁等。另一方面，持續(xù)不斷的自感無用也可能會對自身生理系統(tǒng)如免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生不利影響，從而對自身軀體功能和認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響[6]。從社會行為因素來說，經(jīng)常自感無用的老年人可能在社會交往的規(guī)模和參與社會活動的頻次上會越來越少[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)自感無用的老年人可能更傾向于忽略自身健康存在的問題，導(dǎo)致健康問題越來越多，身體越來越差。例如利維(Levy)等研究發(fā)現(xiàn)對自我老化的認(rèn)知會影響個(gè)體對預(yù)防性健康行為(如平衡的飲食、鍛煉、正確按時(shí)服藥等)的選擇[20]。

本文的另外一個(gè)發(fā)現(xiàn)是雖然分析模型中最后加入了是否參與社會活動這個(gè)變量，結(jié)果顯示經(jīng)?；蛘呖偸亲愿袩o用仍然與認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但是從風(fēng)險(xiǎn)程度來說已經(jīng)有所降低。這在另一個(gè)側(cè)面證明了經(jīng)常參與社會活動可以在一定程度上調(diào)節(jié)自感無用對認(rèn)知功能障礙的影響。社會活動的參與一方面代表了認(rèn)同和社會融入，另一方面也會對身體功能產(chǎn)生正面影響如刺激腦功能(認(rèn)知可塑性和神經(jīng)可塑性)等，從而幫助減緩認(rèn)知功能下降的速度[7，21]。積極參與社會活動還可以增強(qiáng)老年人社會角色感，提高社會交往度，降低孤單、壓力和抑郁等負(fù)面心理問題對認(rèn)知功能的影響。

本文的優(yōu)勢在于利用大規(guī)模長時(shí)間跨度的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，利用事件史分析的方法研究了老年人自感無用與認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，同時(shí)控制了一系列可能與自感無用有關(guān)的協(xié)變量。利用MMSE得分作為老年人認(rèn)知功能的測量在國際上得到了廣泛應(yīng)用并且信度和效度高[22，23]。本文的局限性在于不同的老年人可能對于有用或者無用有不同的理解，后期的研究可以考慮對自感有用或無用進(jìn)行多指標(biāo)的量表測量，以期能更準(zhǔn)確的反映老年人的無用感。另外認(rèn)知功能MMSE的問題中沒有包含對老年人空間定位等能力的測量。由于數(shù)據(jù)限制，模型中無法控制其它不可觀測的變量如基因等因素可能存在的影響。

總之，根據(jù)以上研究結(jié)論，本文的啟示在于應(yīng)該充分認(rèn)識到老年人心理狀態(tài)對其認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響，加強(qiáng)老年人對自身老化的積極看法，引導(dǎo)老年人積極參與社會活動，及時(shí)對自感無用的老年人進(jìn)行干預(yù)，使其從社會參與中找到自身價(jià)值，提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平，使“健康老齡化”和“積極老齡化”成為可能。