鄭鵬 傅點(diǎn) 徐曉峰 位志峰 李平 徐鋒 張征宇 葛京平 周文泉 程文

上尿路尿路上皮腫瘤手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是腎臟輸尿管全長(包括輸尿管進(jìn)入膀胱的袖狀開口)切除術(shù)[1]。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間及術(shù)后住院時間[2-3]。目前多數(shù)醫(yī)院采用的手術(shù)方式為側(cè)臥位經(jīng)后腹膜腹腔鏡下切除腎臟并游離上、中段輸尿管，然后翻轉(zhuǎn)體位，改為截石位，聯(lián)合膀胱鏡電切，由下腹部切口取出腎臟、輸尿管，并行膀胱袖狀開口切除[4]。自2011年開始，我們嘗試了完全由腹膜后入路在腹腔鏡下行腎輸尿管全長切除，并與常規(guī)手術(shù)方法比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全腹腔鏡下手術(shù)能夠簡化手術(shù)流程，縮短手術(shù)時間，并且安全有效，能夠達(dá)到與常規(guī)手術(shù)相同甚至更好的治療效果?，F(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

患者納入：本組患者共41例，均為2011年3月至2014年9月期間我院收治的上尿路尿路上皮腫瘤患者，術(shù)前均由尿脫落細(xì)胞學(xué)和CTU尿路成像診斷為上尿路尿路上皮腫瘤，并經(jīng)盆腔CT及膀胱鏡檢查明確無腫瘤膀胱種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前心、肺等重要器官功能均無明顯異常，可耐受手術(shù)。觀察組患者行腹膜后全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除，對照組患者以傳統(tǒng)手術(shù)方式手術(shù)(腹腔鏡腎輸尿管切除+下腹部切口+膀胱袖狀切除)。其中觀察組男11例，女6例，平均年齡(60.6±5.8)歲；對照組男17例，女7例，平均年齡(63.2±4.9)歲。

二、手術(shù)方法

兩組患者均采取全身麻醉，常規(guī)動脈血壓檢測、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.腹膜后全腹腔鏡下手術(shù)方法：麻醉成功后，患者先取健側(cè)臥折刀位，腰部墊高。于腋中線髂嵴上2～3 cm，偏腹側(cè)1～2 cm處作一號穿刺孔，置入10 mm Trocar，作為觀察鏡孔，接氣腹注入CO2氣體，氣腹壓12 mmH2O，置入觀察鏡觀察并簡單分離脂肪組織。撤出觀察鏡，插入自制氣囊，注氣300 ml以擴(kuò)張建立后腹膜腔，而后在此間隙直視下分別于腋后線及腋前線12肋下穿入10 mm和5 mm Trocar作二號、三號穿刺孔，于觀察鏡孔水平、腋前線外下約2 cm處作第四穿刺孔，穿入10 mm Trocar(圖1)。

在一、二、三號穿刺孔操作，常規(guī)腹膜后入路方式切除腎臟，并將輸尿管盡量向下游離。向下分離輸尿管，直至膀胱入口膨大處，明確腫瘤位置，在腫瘤遠(yuǎn)心端以Hem-o-lock夾閉輸尿管以防腫瘤被擠壓至膀胱(以距離膀胱入口2～3 cm處為佳)，直視下以超聲刀沿末段輸尿管呈袖套樣切除部分膀胱壁，縫合膀胱切口，確保無漏。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，連接一、二號穿刺孔為切口，取出標(biāo)本。沖洗術(shù)區(qū)，檢查無出血，留置引流管自四號穿刺孔穿出；固定引流管，縫合各穿刺孔，術(shù)畢。

圖1 觀察組手術(shù)Trocar位置，A、B、C、D分別對應(yīng)一、二、三、四號穿刺孔

2.常規(guī)手術(shù)方法：麻醉成功后，體位如圖1，常規(guī)腹膜后入路方式切除腎臟，將輸尿管盡量向下游離，取出Trocar并縫合穿刺孔。而后患者改取截石位，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處取斜行切口約5～7 cm，分離腹壁肌肉到腹膜外，沿腹膜外向上鈍性分離，找到已游離的腎臟及輸尿管，向下分離輸尿管至膀胱入口膨大處。同時經(jīng)尿道插入膀胱電切鏡，于患側(cè)輸尿管開口外0.5 cm處環(huán)形切開膀胱黏膜，至膀胱外脂肪，適當(dāng)牽拉輸尿管將其離斷。膀胱鏡電凝止血，留置導(dǎo)尿管引流。自下腹部切口取出切除之標(biāo)本，檢查術(shù)區(qū)無出血后，留置引流管，縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢。

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，術(shù)后隨訪采用電話隨訪結(jié)合門診復(fù)查方式。術(shù)后2年內(nèi)，每3個月復(fù)查膀胱鏡，每6個月復(fù)查胸片及腹盆部CT；2年后上述復(fù)查時間間隔翻倍。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者 Fisher 確切概率法評估，計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組41例患者均成功進(jìn)行手術(shù)，觀察組與對照組的平均手術(shù)時間分別為(113.7±12.6)和(132.4±15.8)min；兩組術(shù)中平均出血量分別為(67.5±8.6)和(109.4±7.1)ml；術(shù)后平均住院時間分別為(4.8±1.3)和(5.2±1.4)d，所有患者均留置導(dǎo)尿管出院，于術(shù)后10 d予以拔出。所有患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均予吉西他濱行膀胱灌注化療，術(shù)后每周1次，持續(xù)6次；再每2周1次，持續(xù)6次；再每月1次，持續(xù)6次。術(shù)后隨訪13～57個月，其中觀察組隨訪13～49個月，平均27個月，2例患者分別在術(shù)后12個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)膀胱占位，經(jīng)電切后恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對照組隨訪15～57個月，平均29個月，術(shù)后12個月和18個月分別有1例和3例患者復(fù)查時發(fā)現(xiàn)膀胱占位，經(jīng)電切后恢復(fù)良好，未再復(fù)發(fā)；1例患者術(shù)后12個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腹膜后復(fù)發(fā)，予放療，術(shù)后31個月患者死亡(表1)。

表1 觀察組和對照組術(shù)中及術(shù)后情況比較

討 論

上尿路腫瘤的病理類型多為尿路上皮癌，其具有多中心性、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，既往的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)是行開放腎臟、輸尿管全長及膀胱袖狀開口切除[1]，該術(shù)式需要2個切口或者1個長切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，分離范圍廣，患者術(shù)后恢復(fù)慢[5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)開始逐漸用于上尿路腫瘤的治療。經(jīng)腹膜后手術(shù)入路行腎臟切除簡單、有效，但腹膜后入路處理下段輸尿管相對困難。如果不處理壁內(nèi)段輸尿管和管口周圍的膀胱組織，腫瘤在殘留輸尿管或其開口的復(fù)發(fā)率可達(dá)到30%～75%[6-7]。而后外科醫(yī)生們開始進(jìn)一步研究上尿路腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，目前應(yīng)用較為廣泛的方法是經(jīng)腹膜后切除腎臟并分離上、中段輸尿管，再取下腹部小切口聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)尿道電切鏡來處理膀胱及輸尿管壁內(nèi)段[8]。

隨著對腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步熟練，我們開始再次思考全腹腔鏡下行上尿路腫瘤根治性切除的可能性，并找到了一種較為可行的方法。我們在選擇穿刺孔位置上，將常規(guī)的觀察鏡孔向上及腹側(cè)略偏移，這樣處理下段輸尿管時，可以減少髂骨對觀察鏡的干擾，另外，我們增加了四號穿刺孔，該操作孔位置靠腹側(cè)，并偏下方，有效解決了常規(guī)操作孔處理下段輸尿管時器械長度不足的問題。在完成切除操作之后，連接一、二號穿刺孔作為切口，而四號穿刺孔用于留置引流管，盡可能的減小了患者皮膚切口。

腹膜后全腹腔鏡下手術(shù)最大的困難在于處理輸尿管下段，尤其是壁內(nèi)段和周圍膀胱組織；有研究者利用腔鏡用直線切割吻合器來處理末段輸尿管[9]，但很快有學(xué)者質(zhì)疑，該方法可能會因吻合釘裸露在膀胱黏膜內(nèi)而增加術(shù)后膀胱結(jié)石的風(fēng)險[10]。雖然目前的文獻(xiàn)報道并未出現(xiàn)此類情況，但潛在風(fēng)險仍確實(shí)存在。我們在本組患者中采用超聲刀直接將輸尿管壁內(nèi)段及周圍膀胱組織切除，可有效規(guī)避上述風(fēng)險，并且超聲刀止血效果確切，與經(jīng)尿道電切鏡處理的止血效果類似。

本研究數(shù)據(jù)顯示，全腹腔鏡下手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。首先，從手術(shù)時間上看，觀察組的總手術(shù)時間比對照組明顯降低。細(xì)分到具體時間段，切除腎臟及分離上段輸尿管時間，兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異，且對照組平均時間比觀察組略短，這是因?yàn)樵谶@部分的操作兩組基本無差異，觀察組的觀察鏡位置略作調(diào)整，對于術(shù)者來說，會稍有不適應(yīng)，但基本不影響手術(shù)操作。而在更換體位及操作位置時間方面，對照組時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于觀察組，觀察組只需調(diào)整人員站位并將顯示器位置調(diào)整即可繼續(xù)手術(shù)，而對照組則需完成撤除腹膜后入路手術(shù)鋪單、調(diào)整患者體位、重新消毒鋪單以及安裝膀胱電切鏡等操作。下段輸尿管切除時間，包括切除下段輸尿管、止血及縫合切口的時間，兩組具有統(tǒng)計學(xué)差異，在手術(shù)過程中，我們體會到，這部分時間，觀察組主要進(jìn)行分離下段輸尿管和切除工作，而對照組則更多的用于切除后的止血、縫合上。在處理下段輸尿管時，雖然腔鏡下操作較下腹部切口開放操作困難，但都在直視下完成，而對照組則基本是由術(shù)者用手在非直視情況下完成分離，術(shù)區(qū)滲血明顯較觀察組增多，從統(tǒng)計結(jié)果也能看出，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組；且在膀胱袖狀切除后，電切時的灌注液會從膀胱切口涌出至下腹部術(shù)區(qū)，也會對術(shù)者操作造成較大影響。另外，本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。但是從以往的文獻(xiàn)報道[11]和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，行對照組手術(shù)方式的患者，會有少部分出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)出血，出血部位基本都是在輸尿管中下段走行區(qū)，有輸尿管的滋養(yǎng)血管、生殖靜脈等。全腹腔鏡下手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，可較好規(guī)避出血風(fēng)險。本研究因病例樣本較少，并未體現(xiàn)出該方面的優(yōu)越性，尚需要在更大樣本的研究中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

從隨訪結(jié)果看，術(shù)后復(fù)發(fā)主要是膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及腹膜后復(fù)發(fā)。觀察組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和隨訪時間尚短及樣本數(shù)較少有關(guān)。但是觀察組的所有分離操作均在直視下進(jìn)行，盡可能地減少了對腫瘤的觸碰和擠壓，且在分離到腫瘤遠(yuǎn)心端后即予以Hem-o-lock夾閉輸尿管以防腫瘤被擠壓至膀胱造成種植轉(zhuǎn)移。而對照組在非直視下由術(shù)者用手進(jìn)行鈍性分離，無法避免對腫瘤的擠壓，在術(shù)中，膀胱電切鏡有時可觀察到有腫瘤組織由輸尿管中被擠壓至膀胱；同時，膀胱被切破后，灌注液亦可自切口涌至下腹部切口術(shù)區(qū)(即腹膜后輸尿管中下段走行區(qū))，基于上述情況，我們有理由相信在下一階段得到更多隨訪數(shù)據(jù)后，這一結(jié)果可能會被改變。

本研究中尚存在不足之處：①觀察組的例數(shù)較少，尚需要更多病例數(shù)來得出更具說服力的結(jié)論，目前更長期的隨訪數(shù)據(jù)和新患者正在積累中；②腹腔鏡下做輸尿管遠(yuǎn)端膀胱袖狀切除難度較大，需要十分熟練的后腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，因此學(xué)習(xí)曲線較長。

綜上所述，改良穿刺孔位置后的腹膜后全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路腫瘤切實(shí)可行，安全有效，相較于目前常用的腹腔鏡聯(lián)合電切鏡手術(shù)方式，其手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，能夠更好的使患者獲益，值得進(jìn)行更大范圍推廣應(yīng)用。