袁宏謀 孫振國 朱佳俊 張治宇

跟骨骨折多見于青壯年，約85%的跟骨骨折累及距下關(guān)節(jié)面[1]，若早期處理不當(dāng)，容易發(fā)生組織壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。目前臨床上多采用切復(fù)內(nèi)固定治療跟骨骨折[3]。傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口手術(shù)入路在術(shù)中顯露關(guān)節(jié)面較困難，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不利于快速康復(fù)[4-5]。而經(jīng)跗骨竇間隙入路能夠充分顯露跟距關(guān)節(jié)面，在直視下完成復(fù)位，并可避免損傷腓腸肌支撐帶及腓腸神經(jīng)，減低并發(fā)癥，有效解決傳統(tǒng)入路的不足[6]。本文旨在通過Meta分析，評估經(jīng)跗骨竇間隙入路的有效性和安全性，為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表的比較經(jīng)跗骨竇間隙入路與傳統(tǒng)后外側(cè)L型入路的研究，平均隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，基線資料一致的所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），限定檢索語言為中文和英文。

評價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后B?hler角及Gissane角、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未公開發(fā)表的研究；（2）數(shù)據(jù)不完整；（3）合并其他疾病如腫瘤、感染等；（4）長期服用影響骨代謝、生長的藥物。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索2017年11月前CNKI、CBM、Pubmed、Web of science及Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫等。中文檢索詞為“跟骨骨折”“傳統(tǒng)后外側(cè)L型切口入路”“跗骨竇間隙入路”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”；英文檢索詞為“calcaneal fracture”“traditional lateral L-type approach”“Sinus tarsi approach”“randomized controlled trial”。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)篩選與質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者按照既定標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并提取數(shù)據(jù)資料。若意見不一致則討論解決，或交于第3方裁定解決。提取的數(shù)據(jù)有基本信息、樣本量、評價(jià)指標(biāo)等。采用Cochrane手冊對各研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過I2法對各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究之間具有同質(zhì)性（I2≤50%）則采用固定效應(yīng)模型，若各研究結(jié)果之間不具有同質(zhì)性（I2＞50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。綜合效應(yīng)量的檢驗(yàn)采用置信區(qū)間法，95%CI的上下限均大于0或均小于0為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%CI包含0為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索268篇相關(guān)文獻(xiàn)，中文173篇，英文95篇，最終有8項(xiàng)研究納入Meta分析，中文6篇，英文2篇，共609例患者。將經(jīng)跗骨竇間隙入路設(shè)為研究組，傳統(tǒng)后外側(cè)L型切口入路設(shè)為對照組。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量 6項(xiàng)研究[1-2，4-7]對手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較、4項(xiàng)研究[1-2，5-6]對術(shù)中失血量進(jìn)行比較，各研究的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明研究組創(chuàng)傷更?。▓D1、2）。

2.2.2 術(shù)后 B?hler角及 Gissane 角 5 項(xiàng)研究[1-3，5-6]對術(shù)后 B?hler角及Gissane角進(jìn)行比較，各研究的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析示，兩組術(shù)后B?hler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.3 骨折愈合時(shí)間 2項(xiàng)研究[2，5]對骨折愈合時(shí)間進(jìn)行比較，各研究的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析示，兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 兩組手術(shù)時(shí)間的森林圖

圖2 兩組術(shù)中失血量的森林圖

圖3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的森林圖

2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 8項(xiàng)研究[1-8]對術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，各研究的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析示，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明研究組術(shù)后并發(fā)癥更少（圖3）。

2.3 偏倚分析

利用術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的漏斗圖來分析是否存在發(fā)表偏倚，Meta分析示漏斗圖兩側(cè)對稱。

3 討論

跟骨骨折手術(shù)目的主要是恢復(fù)跟骨形態(tài)，重建關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，更好的恢復(fù)跟骨功能[7]。由于微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)等理念普及[8-9]，臨床醫(yī)師對傳統(tǒng)入路存在的弊端廣為詬病，如軟組織剝離范圍大、跟距關(guān)節(jié)面顯露困難，易發(fā)生皮瓣壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[10-11]。而經(jīng)跗骨竇間隙入路治療跟骨骨折，符合當(dāng)前推崇的微創(chuàng)理念而受到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用[12]。

經(jīng)跗骨竇間隙入路對軟組織剝離少，皮瓣血運(yùn)影響小，可較好顯露跟距關(guān)節(jié)面，有效降低并發(fā)癥發(fā)生，符合四肢微創(chuàng)手術(shù)的要求[12-15]。龐淵等[16]研究結(jié)果表明經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折能較好的恢復(fù)跟骨正常結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)功能，具有出血少、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)。束志勇等[17]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)跗骨竇入路切口更小，減少軟組織剝離，有利于保護(hù)血運(yùn)，具有微創(chuàng)治療優(yōu)勢，足部功能恢復(fù)更好。馬駿等[18]研究結(jié)果表明微創(chuàng)跗骨竇入路患者的切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短，在跟骨骨折治療中具有重要價(jià)值。

本次Meta分析全面評價(jià)了經(jīng)跗骨竇間隙入路治療跟骨骨折的有效性及安全性，結(jié)果提示經(jīng)跗骨竇間隙入路創(chuàng)傷更小，治療跟骨骨折具有微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。綜上所述，經(jīng)跗骨竇間隙入路治療跟骨骨折，能夠獲得良好的治療效果，手術(shù)安全性及有效性可靠。