直腸前突是指直腸陰道隔因薄弱、松弛、缺損，使直腸壁向陰道內膨出，形成疝[1]。若直腸前突患者經長期飲食調節(jié)、生物反饋等保守治療無效，多采取外科手術治療[2]。既往外科手術選擇經陰道直腸前突修補術或經肛門直腸前突修補術，但術中創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、恢復時間慢等缺點。吻合器直腸黏膜環(huán)切術是臨床治療痔的常用術式，根據痔的肛墊下移學說，術中能維持肛門生理功能的完整性及解剖結構的正常性，松弛直腸黏膜，縮小直腸前突的寬度，增加直腸前壁的生理強度，對直腸前突的治療取得了讓人滿意效果[3-4]，逐漸受到臨床重點關注。筆者就通過本次研究，對直腸前突患者采取吻合器直腸黏膜環(huán)切術，對其效果具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2018年2月直腸前突患者82例作為研究對象，將其隨機分為兩組。對照組有41例患者，均為女性；年齡30～66歲，平均年齡（42.89±6.71）歲；病程為1～11年，平均病程為（5.76±1.32）年；觀察組有41例患者，均為女性；年齡32～68歲，平均年齡（43.41±6.80）歲；病程為1～12年，平均病程為（6.32±1.45）年；兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準及排除標準

入選標準：（1）患者伴排便障礙、便秘、肛門下墜感、排便時間長等癥狀，經臨床表現、肛門指診、排糞造影等檢查，確診為直腸前突；（2）患者病程超過6個月，經長期保守治療無效，需采取外科手術；（3）患者精神良好，能正常表述；（4）患者知情研究相關事項，簽署了同意書；（5）本次研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批標準。

排除標準：（1）患者因內分泌、代謝性或神經性等疾病造成便秘；（2）患者存在手術外科禁忌證；（3）患者伴精神性疾病或認知障礙，無法參與研究；（4）中途退出研究者。

1.3 方法

兩組患者手術前一晚及手術早晨進行清潔灌腸，手術早晨禁食、禁水。

對照組患者手術方法采取直腸切開前突修補術?；颊咝徐o脈麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于齒狀線上方直腸前正中做縱切口，至黏膜下層，向兩側進行黏膜瓣游離，兩側肛提肌邊緣間斷縫合，取2-0腸線縫合3～5針，黏膜切口縫合，取油紗條置入肛內，從肛門引出油紗條。

觀察組患者手術方法采取吻合器直腸黏膜環(huán)切術，患者行靜脈麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。肛門適當擴張，取組織鉗，對肛緣3、9點位皮膚進行鉗夾，取透明環(huán)狀肛管擴張器，于肛管內置入，取出內栓，對其縫合固定；再次消毒肛管及直腸下段，于擴張器內插入縫扎器，第一個荷包縫合位于齒線上4 cm部位；另一個半荷包縫合位置在上個荷包線下方5.0～10.0 mm部位，進針方向為6點位；隨后在9點位進針，行順時針縫合，出針位于3點位。置入吻合器，使釘砧頭在荷包線上方位置，近端、遠端荷包縫線進行收緊并打結，用力牽引，稍微向腸腔內推進吻合器，使腸黏膜進入釘倉內，吻合器旋緊，待確認陰道壁完整無褶皺后，擊發(fā)吻合器，閉合30 s后打開，退出。確定吻合口若無活動性或明顯滲血后，行“8”字縫合，肛管擴張器退出，取油紗條置入肛內，從肛門引出油紗條。

兩組患者術后常規(guī)抗生素防感染，定期復診換藥，手術當天行半流質食物，術后第1天，即能正常飲食。

1.4 觀察指標

（1）由醫(yī)護人員準確觀察患者手術情況，其指標包括手術時間、術中出血量；（2）觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，有無吻合口血腫、感染、直腸陰道瘺；（3）隨訪6個月，采取排便梗阻綜合征（Longo ODS）評分評價患者遠期排便功能，總分40分，分數越高，患者排便功能越差[5]。（4）近期療效：痊愈：患者排便功能恢復正常，排便造影前突深度低于5 mm；顯效：患者便秘緩解，排便基本恢復，直腸前突深度較治療前減少12～15 mm；有效：患者排便改善，直腸前突深度較治療前減少8～11 mm；無效：患者各癥狀無變化，直腸前突深度減少不足8 mm[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理研究內數據。計量資料呈（±s）表示，組間比較采取獨立配對t檢驗；組內資料采取F檢驗；計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的近期效果進行對比

兩組患者臨床治療后，近期效果總有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患兒治療后的痊愈率為90.24%，高于對照組的58.54%，顯效率為9.76%，低于對照組的39.02%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者術后的近期效果進行比較 [例（%）]

2.2 術中指標

兩組患者手術時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中指標的對比（±s）

表2 兩組患者術中指標的對比（±s）

觀察組 36.21±7.96 6.93±1.25對照組 37.10±8.43 11.45±1.38 t值 0.492 15.544 P值 0.312 0.000

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術后出現1例自限性便血，1例排便緊迫感，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%；對照組術后出現6例自限性便血，4例排便緊迫感，并發(fā)癥發(fā)生率為24.39%；兩組術后均無切口感染、肛門狹窄、吻合口血腫、直腸陰道瘺等并發(fā)癥；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.783，P=0.029）。

2.4 兩組患者術后遠期效果比較

兩組患者術前Longo ODS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組術后1個月、3個月、6個月Longo ODS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后1個月的Longo ODS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后3個月、6個月Longo ODS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表3所示。

3 討論

直腸前突也稱為直腸前膨出，通常會導致患者形成出口梗阻型便秘。直腸前突發(fā)生人群主要為女性，尤其是產后女性，女性因產傷、會陰軟組織松弛等因素導致[7-8]。通常直腸前突患者以排便困難、會陰墜脹、排便不盡感、肛門梗阻感等癥狀，若患者經長期保守療法，多選擇外科手術治療。

吻合器直腸黏膜環(huán)切術優(yōu)點具創(chuàng)傷輕、出血少、愈合速度快等，逐漸成為臨床治療痔病的常用術式。在治療直腸前突時，吻合器直腸黏膜環(huán)切術的作用：（1）吻合器直腸黏膜環(huán)切術過程中，術中會將一定的直腸前壁黏膜及下層進行切除，進而增加直腸前壁張力，減小直腸前突的寬度；（2）患者手術后吻合口在愈合時，會吻合口會形成瘢痕，使黏膜下層與黏膜肌層能有效粘連，直腸前壁力量增強，直腸前突深度減輕；（3）術中將前突囊袋切除，吻合口瘢痕形成，及吻合口周圍組織有瘢痕，并形成粘連，使直腸壁強度增強，順應性降低，具較高的遠期效果，減少術后直腸前突的發(fā)生。

本次研究中，兩組患者術后總有效率為100.00%，但觀察組痊愈率（90.24%）高于對照組（58.54%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，吻合器直腸黏膜環(huán)切術對直腸前突有較高的治療效果，在杜雪峰等[9]學者研究報道中，患者術后排便困難癥狀緩解有效率100%，術后3個月便秘癥狀評分顯著降低，本次研究與該研究報道相一致。兩組患者手術時間無統(tǒng)計學意義，但觀察組術中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于對照組（24.39%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因吻合器直腸黏膜環(huán)切術創(chuàng)傷輕，相應減少了術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生，具較高安全性。在遠期效果方面，觀察組術后3個月、6個月Longo ODS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示吻合器直腸黏膜環(huán)切術遠期效果更為顯著。

吻合器直腸黏膜環(huán)切術注意事項：（1）術前協(xié)助患者詳細檢查，對合并基礎病癥，應積極處理，以免術后并發(fā)癥發(fā)生；（2）在荷包縫合時，在齒線上方3～4 cm行荷包縫合，若縫合位置過低或過高，術中無法消除前突囊袋[10-11]；（3）在縫線縫合時，先在黏膜下層進行穿行，若縫線太淺，會使黏膜撕裂，導致術中出血，或出現吻合不全癥狀；若縫線太深，術中可能對腸壁肌層造成損傷，造成肛門失禁[12-13]；（4）荷包縫線結扎應注意松緊度，不宜過緊，以免影響牽拉；（5）術中擊發(fā)吻合器之前，先確定陰道后壁的完整性，進行陰道指檢，以免縫合過深，造成直腸陰道瘺；（6）術后常規(guī)抗感染，止血，積極預防并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。因此臨床治療直腸前突，采取吻合器直腸黏膜環(huán)切術治療時，臨床醫(yī)師應準確掌握手術注意事項，規(guī)范手術操作，積極預防并發(fā)癥發(fā)生，以此提高患者手術效果。

綜上所述，吻合器直腸黏膜環(huán)切術治療直腸前突，可提高患者臨床痊愈率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，遠期效果顯著，取得讓人滿意效果。

表3 兩組患者術后遠期效果Longo ODS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術后遠期效果Longo ODS評分比較（分，±s）

觀察組 16.32±2.57 5.68±1.34 5.12±1.20 5.36±1.24 497.815 0.000對照組 16.58±2.69 6.12±1.29 8.86±1.59 9.01±1.37 316.636 0.000 t值 0.447 1.515 12.022 12.648 - -P值 0.328 0.067 0.000 0.000 - -