邵澤豹 周榮華 許勇

痛風(fēng)是一種由于單鈉尿酸鹽沉積所引發(fā)晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)疾病，該病與機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝紊亂或尿酸的排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥存在直接相關(guān)性[1-3]。臨床上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要指急性特征性關(guān)節(jié)炎，該病通?？蓪?dǎo)致患者并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)受到破壞，且腎功能發(fā)生損傷，對于該病患者的首次發(fā)作多為侵犯單關(guān)節(jié)，且50%以上的癥狀發(fā)生于患者的第一跖趾關(guān)節(jié)，在往后病程中，有90%以上的患者會(huì)累及該關(guān)節(jié)部位，同時(shí)足跟、足背、踝、膝關(guān)節(jié)等也均會(huì)受累[4-7]。多數(shù)患者在經(jīng)過保守治療后，病情可得到有效地控制，但在臨床上仍存在部分患者在服藥治療后病情反復(fù)或未見明顯效果。這可能與保守治療只能對癥狀起到緩解作用而無法將關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行完全清除有關(guān)。臨床研究提示，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，可較為有效地清除患者關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性滑膜、尿酸滑液以及尿酸鹽結(jié)晶等，臨床治療效果相對較高。本研究以探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果。研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月—2017年10月收治的50例（100踝）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分成觀察組（25例、50踝）與對照組（25例、50踝）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后均經(jīng)臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，癥狀經(jīng)臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及醫(yī)學(xué)影像檢查符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1977年提出的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究排除經(jīng)確診存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能疾病患者；排除哺育期婦女；排除身體內(nèi)存在金屬植入物，或不適合進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查患者。納入患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。對照組納入患者中，男性21例、女性4例，患者年齡34～76歲，平均年齡（55.3±11.6）歲，病程1～90個(gè)月，平均病程（41.5±10.7）個(gè)月；觀察組納入患者中，男性20例、女性5例，患者年齡35～77歲，平均年齡（56.6±11.0）歲，病程1～90個(gè)月，平均病程（40.3±10.1）個(gè)月。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在西藥治療基礎(chǔ)上，予以痛風(fēng)定膠囊（四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10970025，規(guī)格：0.4 g×24粒）口服治療，以 3 ～ 4 粒 /次 ， 3次 /d。

觀察組基于西藥治療基礎(chǔ)予以踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。西藥基礎(chǔ)治療：納入患者均予以服用0.5 mg秋水仙堿（云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020166，規(guī)格：0.5 mg×20片），0.5 mg/次，以2次/d；碳酸氫鈉片（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H20123386，規(guī)格：復(fù)方制劑，每片含次硝酸鉍24 mg、三硅酸鎂48 mg、碳酸氫鈉48 mg、木香24 mg、甘草70 mg、陳皮70 mg、大黃6 mg、石菖蒲6 mg、顛茄流浸膏0.002 mg），以0.5 g/次，3次/d；尼美舒利分散片（海南康芝藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000121，規(guī)格50 mg×20 s），以100 mg/次，2次/d；服藥1周后停用秋水仙堿，改用別嘌呤醇片（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020019，規(guī)格100 mg），100 mg/次，1次/d。治療過程對飲食進(jìn)行控制，避免藥性沖突。經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉處理后對患者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中均行仰臥位，選擇踝關(guān)節(jié)前外側(cè)以及前內(nèi)側(cè)作為手術(shù)入路口，通過置入等離子刀、刨刀或刮匙，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的肥厚滑膜組織以及尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行清理。應(yīng)用大量生理鹽水將關(guān)節(jié)腔清洗干凈后縫合切口。術(shù)后針對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高、股四頭肌等張收縮練習(xí)，針對痛風(fēng)癥狀持續(xù)進(jìn)行內(nèi)科治療，注意停用利尿劑、水楊酸類制劑以及糖皮質(zhì)激素等可能影響到尿酸代謝及排泄類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后持續(xù)隨訪9個(gè)月，觀察兩組患者治療效果，通過《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對臨床療效進(jìn)行擬定，其中患者的主要癥狀消失、關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)、血沉下降顯著以及血尿酸＜416 μmol/L為治療顯效；以患者主要癥狀基本消失、關(guān)節(jié)功能有所改善、血沉以及血尿酸下降為治療有效；以癥狀未見明顯改善為治療無效。（2）分別于治療前、治療后3個(gè)月后采集患者的靜脈血，進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血尿酸、血清肌酐（SCr）、C反應(yīng)蛋白水平檢測；記錄患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)情況；對患者進(jìn)行健康相關(guān)問題評分（health assessment questionnaire，HAQ）與AOFAS踝與后足的功能（ankle-hind foot scale）評分。（3）術(shù)后持續(xù)隨訪3個(gè)月后記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/各組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后指標(biāo)與評分情況

治療前，兩組患者的CRP、ESR、血尿酸水平與HAQ評分、AOFAS評分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CRP、ESR、血尿酸水平以及HAQ評分相比治療前均有顯著降低，兩組對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者AOFAS評分相比，治療前均有顯著提高，觀察組評分情況高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療效果觀察

術(shù)后持續(xù)隨訪9個(gè)月，觀察組患者的治療總有效率為92.0%（23/25）；對照組患者的治療總有效率為64.0%（16/25），觀察組患者的治療總有效率優(yōu)于對照組，組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.711，P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者在西藥服藥治療期間均有部分病例存在輕微胃部不適感、惡心以及大便次數(shù)增多的反應(yīng)，在停用秋水仙堿治療后癥狀消失。觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%（3/25），對照組患者治療后不良反應(yīng)為12.0%（3/25），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上的最佳治療方案主要包括手術(shù)治療與藥物保守治療兩種，在藥物保守治療中，主要以控制飲食結(jié)合藥物治療，多數(shù)患者在經(jīng)過正規(guī)保守藥物治療后，其病情均可得到有效控制，在臨床也存在有部分患者在服藥治療后病情反復(fù)、治療效果相對不明顯[2，8]。臨床研究提示，藥物保守治療無效的主要原因是無法將患者關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行完全清除，同時(shí)踝關(guān)節(jié)的間隙相對較小，在行走負(fù)重后往往易導(dǎo)致患者引起疼痛癥狀。但在此時(shí)，進(jìn)行傳統(tǒng)痛風(fēng)石切除手術(shù)治療又相對較早，手術(shù)適應(yīng)證不明顯[9]。相比之下，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可較為有效地將關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性滑膜、尿酸滑液以及尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行完全清除，通過術(shù)后進(jìn)行飲食控制結(jié)合藥物治療后，患肢的腫痛可得到快速緩解，尿酸鹽結(jié)晶對于關(guān)節(jié)的破壞程度減輕，患者的尿酸水平降低，踝關(guān)節(jié)的功能得到有效改善，全身并發(fā)癥發(fā)生幾率降低。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是在近20年發(fā)展起來的微創(chuàng)外科治療手術(shù)，其既可對關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行診斷又同時(shí)能對部分癥狀進(jìn)行治療[10-11]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎上的適應(yīng)范圍廣，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及反復(fù)發(fā)作性的痛風(fēng)癥狀均可起到有效地緩解作用；研究提示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果能與秋水仙堿治療所取得的效果相近。在本研究中，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在術(shù)中可有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜與尿酸鹽結(jié)晶，通過大量生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，在術(shù)后配合進(jìn)行藥物治療與飲食控制后，可取得較為滿意的療效。研究中，對照組在西藥治療基礎(chǔ)上予以痛風(fēng)定膠囊治療，觀察組基于西藥治療基礎(chǔ)予以踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。兩組患者治療后，CRP、ESR、血尿酸水平以及HAQ評分相比治療前均有顯著降低，兩組間對比未見顯著差異。兩組患者AOFAS踝與后足的功能評分相比治療前均有顯著提高，觀察組評分情況高于對照組。術(shù)后持續(xù)隨訪9個(gè)月，觀察組的治療總有效率為92.0%；對照組的治療總有效率為64.0%，觀察組治療效果優(yōu)于對照組；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比未見顯著差異。

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)與評分情況分析（±s）

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)與評分情況分析（±s）

注：與對照組比較，#P=0.000；與治療前比較，＊P＜0.05；兩組患者治療后對比：t1

觀察組 治療前 31.02±20.56 37.89±15.53 562.47±153.48 23.51±4.21 45.72±9.33治療后 5.83±3.41＊ 15.87±5.42＊ 360.21±43.27＊ 5.77±1.92＊ 82.14±5.21＊#t值 6.043 6.694 6.342 19.169 17.041對照組 治療前 29.33±21.47 36.12±13.67 570.68±147.25 23.62±4.43 44.92±9.60治療后 5.54±2.31＊ 16.02±5.57＊ 372.45±46.79＊ 6.43±1.64＊ 74.24±4.02＊t值 5.508 6.808 6.415 18.195 14.086 t1值 0.352 0.097 0.960 1.307 6.002

表2 兩組患者治療效果比較 [例（%）]

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，相比于藥物保守治療的效果更為明顯。