孟巖 王安平 李鳴遠 岳新霞 羅莉

規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）是指醫(yī)學生從畢業(yè)到從事臨床實踐所需達到技能水平的教學過程[1]，其教學及測評方法是保證規(guī)培效果的重中之重[2-3]。新疆目前大部分醫(yī)院采取常規(guī)教學及“三基考核”測評，對提高規(guī)培醫(yī)師實踐能力并不顯著，導致規(guī)培醫(yī)師培訓時間過長、造成人力、物力及財力資源的浪費。以問題為基礎(chǔ)的教學模式（problem-based learning，PBL）是以學生為中心、以問題為導向的討論式教學模式[4-5]。迷你臨床演練測評量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是一種兼?zhèn)渑R床教學和考核功能的測評量表[6-7]，在醫(yī)學臨床教育中廣泛應用。本研究采用PBL教學法聯(lián)合Mini-CEX對本科規(guī)培醫(yī)師進行教學及測評，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年7月—2018年7月新疆烏魯木齊市兩所綜合醫(yī)院內(nèi)、外、急診、重癥4個科室的本科規(guī)培醫(yī)師120名作為研究對象。其中，年齡23～28歲，平均年齡為（26.09±1.33）歲；男65名、女55名。根據(jù)實施教學及測評方法分為常規(guī)組（常規(guī)臨床帶教結(jié)合“三基考核“測評）40名；對照組（PBL教學法結(jié)合“三基考核“測評）35名；試驗組（PBL教學聯(lián)合Mini-CEX）45名。三組規(guī)培醫(yī)師年齡、性別、規(guī)培時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采取常規(guī)上級醫(yī)師講解—規(guī)培生執(zhí)行的教學方法，出科前參加“三基考核”。

1.2.2 試驗組 （1）采取PBL教學方法，步驟如下：①帶教前的準備：對帶教醫(yī)師進行PBL教學培訓，提高帶教醫(yī)師PBL教學的相關(guān)知識及技巧，并制定帶教方案。②實施：帶教醫(yī)師對新入科的規(guī)培醫(yī)師生告知專科疾病特點及臨床實踐重點，在規(guī)培期間按臨床實踐目標及計劃方案參加各種診療、查房、病例討論等臨床實踐活動，鼓勵規(guī)培生積極利用網(wǎng)絡(luò)、文獻擴展?？浦R。每周讓規(guī)培醫(yī)師提出臨床實踐過程中的重點及難點問題，并提出自己的解決思路和觀點，帶教老師給予矯正及完善。③反饋：出科前由帶教醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師臨床實踐能力進行評估，發(fā)現(xiàn)問題并進行改進。（2）采取Min-CEX量表進行測評，時間為入科時、入科中期、出科前。具體方法：選擇1～3例患者，在病床旁對患者進行診療工作，由兩位具備三年以上帶教經(jīng)驗的主治醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師的病史采集、體格檢查、臨床判斷、溝通能力、操作能力、人文關(guān)懷、溝通能力及整體評價7項能力進行測評，總分為9分，得分越高越優(yōu)異。

1.2.3 對照組 實施PBL教學方法（具體方法同試驗組），規(guī)培醫(yī)師出科前參加“三基考核”。

1.3 觀察指標

（1）臨床實踐能力：出科前對規(guī)培醫(yī)師問診能力、專業(yè)態(tài)度、溝通技巧、臨床判斷、操作技術(shù)能力等9個方面進行評定，采用1～6級評分，評分越高，能力越強；（2）臨床實踐滿意度調(diào)查：采用自制簡易滿意度問卷進行調(diào)查，包括規(guī)培醫(yī)師對臨床實踐內(nèi)容、考核、臨床適應等10個方面，采用4級評分法，得分越高滿意度越好；（3）問題解決能力：采用由Andrew編制[8]、王偉等[9]翻譯的問題解決能力量表進行調(diào)查，包括5個維度，前兩個維度得分越高代表問題解決能力越強，后3個維度得分越高越有缺陷或不足；（4）問卷調(diào)查及回收情況：問卷調(diào)查采用面對面匿名方式進行，現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收，及時查缺補漏。滿意度及問題解決能力問卷調(diào)查分別發(fā)放130份，分別有效回收120份，有效回收率均92.31%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0中文軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料三組均數(shù)比較使用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組規(guī)培醫(yī)師臨床實踐能力比較

方差分析及兩兩比較結(jié)果顯示，試驗組在臨床判斷、操作技術(shù)能力、整體連貫能力優(yōu)于常規(guī)組和對照組，試驗組和對照組在問診能力及整體協(xié)調(diào)能力優(yōu)于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

2.2 三組規(guī)培醫(yī)師問題解決能力及滿意度得分比較

方差分析及兩兩比較結(jié)果顯示，試驗組和對照組在理性問題解決、負性問題定向及沖動疏忽風格得分均高于常規(guī)組，滿意度得分試驗組高于對照組和常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PBL教學方法聯(lián)合Mini-CEX的試驗組在提高規(guī)培醫(yī)師臨床判斷、操作技術(shù)能力及整體連貫能力方面優(yōu)于試驗組和常規(guī)組，而問診能力及整體協(xié)調(diào)能力方面，試驗組和基于PBL教學方法聯(lián)合常規(guī)測評的對照組優(yōu)于常規(guī)組。本研究結(jié)果還顯示，試驗組可以提高規(guī)培醫(yī)師的理性問題解決及負性定向能力，并降低其沖動疏忽等負性能力，提示PBL教學方法聯(lián)合Mini-CEX還可以提高規(guī)培醫(yī)師的問題解決能力。

表1 三組規(guī)培醫(yī)師實踐能力比較（分，±s）

表1 三組規(guī)培醫(yī)師實踐能力比較（分，±s）

注：＊P＜ 0.05；＊＊P＜ 0.01

問診能力 5.12±0.43 5.23±0.46 3.55±0.40 4.765＊專業(yè)態(tài)度 4.35±0.41 4.45±0.50 4.30±0.42 1.103溝通技巧 4.52±0.36 4.69±0.39 4.47±0.60 1.092臨床判斷 4.09±0.65 5.86±0.59 3.98±0.69 11.308＊＊適應能力 4.23±0.40 4.30±0.45 4.05±0.49 1.701操作技術(shù) 4.26±0.44 5.21±0.48 4.08±0.45 7.800＊＊無菌技術(shù) 4.45±0.36 5.18±0.40 4.23±0.39 2.876整體連貫 4.01±0.41 5.32±0.47 3.98±0.45 4.920＊整體協(xié)調(diào) 4.85±0.35 4.78±0.39 3.31±0.37 7.109＊＊

表2 120名規(guī)培醫(yī)師問題解決能力及滿意度得分情況（分，±s）

表2 120名規(guī)培醫(yī)師問題解決能力及滿意度得分情況（分，±s）

注：＊P＜ 0.05；＊＊P＜ 0.01

問題解決能力 正性問題定向 21.20±2.90 19.47±2.80 22.01±2.87 1.231理性問題解決 20.49±2.12 20.88±2.14 17.80±2.19 5.987＊負性問題定向 18.44±2.89 19.09±2.90 15.29±2.39 11.230＊＊沖動/疏忽風格 10.23±2.45 10.72±2.80 14.21±2.33 4.908＊回避風格 12.44±2.76 13.08±2.45 12.58±3.01 2.698滿意度 28.42±5.90 34.23±5.12 26.30±5.27 5.081＊

PBL是一種以問題為核心，以解答問題為驅(qū)動力，以激發(fā)學生能動性及創(chuàng)新性為目標的教學模式，PBL教學法能夠?qū)W生引入發(fā)現(xiàn)問題-解決問題-發(fā)現(xiàn)新問題的良性循環(huán)，不斷促進規(guī)培醫(yī)師在臨床實踐中提高醫(yī)學理論知識、熟練其臨床操作技能，同時PBL以問題為核心的自主學習，對提高規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力及問題解決能力均有重要的推動作用，對規(guī)培醫(yī)師更快更好地適應臨床、提高整體實踐能力均有良性促進作用，相關(guān)研究也顯示，PBL可以提高規(guī)培生的臨床思維[10]。故本研究中實施PBL教學的規(guī)培醫(yī)師在臨床判斷、操作技術(shù)能力、整體連貫能力、問診能力及整體協(xié)調(diào)能力均要優(yōu)于未實施PBL教學的規(guī)培醫(yī)師，同時在理性問題解決、負性問題定向及沖動疏忽風格得分均高于未實施PBL教學的常規(guī)組，表明PBL在提高規(guī)培醫(yī)師問題解決能力方面的重要作用。

Mini-CEX由規(guī)培醫(yī)師和臨床教師在門診或病房指定一位患者進行測評，包括評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度并在反饋過程中起到臨床教學的作用，且與臨床例行工作同步進行，費時短（每次約20分鐘），適用性強[11]。本研究中PBL教學方法聯(lián)合Mini-CEX測評可以提高規(guī)培醫(yī)師臨床判斷、操作技術(shù)能力、整體連貫能力及問題解決能力，而單獨實施PBL教學方法未實施Mini-CEX測評的僅可以提高問診能力及整體協(xié)調(diào)能力，但本研究未單獨對實施Mini-CEX測評的效果進行研究，對獨立判斷Mini-CEX測評對提高規(guī)培醫(yī)師實踐能力的效果缺乏直接證據(jù)。PBL教學方法聯(lián)合Mini-CEX測評能更好地結(jié)合二者優(yōu)勢，取長補短，全面提高規(guī)培醫(yī)師的臨床實踐能力及問題解決能力，故本研究中實施PBL教學方法聯(lián)合Mini-CEX測評的規(guī)培醫(yī)師對實踐效果的滿意度得分高于其他兩組。本研究結(jié)果和有關(guān)文獻結(jié)果相似[12]。

綜上所示，PBL教學方法聯(lián)合Mini-CEX測評能夠全面、科學、有效地提高規(guī)培醫(yī)師臨床實踐能力及問題解決能力，有望減少規(guī)培時間及資源的浪費。