李祺熠，魏立春，侯培勇，鄭志勇，蘇奕明，鄭毅，張科，羅長志，許太福，葉奕輝，藍宇儉，韋肖敏，王有福

柳州市工人醫(yī)院血管外科(廣西柳州 545005)

胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成為治療胸降主動脈疾病[包括Stanford B型主動脈夾層(aortic dissection，AD)、胸降主動脈瘤]的首選治療方案[1]，且其中遠期療效已獲得多數(shù)學者的肯定[2]。常規(guī)TEVAR需要左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)以遠近端錨定區(qū)足夠即1.5 cm以上，然而臨床上常常遇到近端錨定區(qū)不足甚至累及LSA開口的Stanford B型AD患者，這就大大限制了TEVAR的常規(guī)應用。如何將主動脈弓病變進行腔內修復治療已成為當今腔內主動脈外科發(fā)展中最熱門的話題[3]。目前，國內外應用體內原位開窗技術進行主動脈弓部腔內修復治療尚處于探索階段。近期，筆者科室嘗試采用導絲“魷魚”圈套技術輔助LSA激光原位開窗TEVAR治療近端錨定區(qū)不足的非急性期Stanford B型 AD收到了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1—12月廣西柳州市工人醫(yī)院血管外科對15例近端錨定區(qū)條件不佳的Stanford B型AD患者應用導絲“魷魚”圈套技術輔助LSA激光原位開窗TEVAR治療。男11例，女4例；年齡 34～75歲，平均(56.23±6.35)歲。所有患者均為非急性期(>2周)Stanford B型夾層。合并高血壓15例，腦血管病變3例，腎功能不全1例，吸煙史9例。術前所有患者均常規(guī)行主動脈CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)評估主動脈弓的分型及夾層累及情況(圖1)。

1.2 手術方法

1.2.1 建立管腔入路、造影明確病變 手術采用氣管插管靜脈復合麻醉，術中硝普鈉微泵控制血壓于100～120/60～70 mmHg。常規(guī)改良seldinger法分別穿刺左肱動脈及右股總動脈，均置入導管鞘(8F)。手推造影明確穿刺點位于股總動脈，預置2把縫合器(Perclose ProGlide)。金標豬尾導管配合超滑導絲經(jīng)右側股總動脈鞘管逐步上行至主動脈弓，將標記導管置于升主動脈根部造影。首先行前后位頭頸部血管造影，明確雙側椎動脈優(yōu)勢情況及主動脈弓部血管情況(本組患者右椎動脈優(yōu)勢型3例，左椎動脈優(yōu)勢型5例，均衡型7例，主動脈弓上三分支血管均為正常解剖形態(tài)，無迷走動脈走形)。隨后行胸主動脈左前斜位(40～60°)造影，明確主動脈病變情況(本組患者近端破口距LSA開口距離均<1.5 cm，破口位于小彎側3例，位于大彎側11例；1例夾層累及LSA開口)。

1.2.2 預置“魷魚”形圈套導絲環(huán) 經(jīng)左肱動脈于主動脈弓預置一導絲環(huán)(0.018in 300 cm導絲)，由右股總動脈路徑，超滑導絲配合金標豬尾導管上行至主動脈弓，并經(jīng)預置于主動脈弓的導絲環(huán)中心穿過，交換Lunderquist超硬導絲。見圖2。

A: CTA; B: DSA造影

箭頭：“魷魚”形導絲環(huán)

1.2.3 植入主體支架 按0.6 mg/kg肝素行全身肝素化。根據(jù)術中造影準確測量LSA開口近端主動脈弓的直徑和長度以及LSA起始部的直徑。根據(jù)測量結果，按Oversize110～115%植入主體支架(微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司或廣州先健醫(yī)療器械有限公司，直徑為24～32 mm，長度為160 mm)，在植入的過程中控制性降收縮壓至90/60 mmHg左右,覆膜支架完全覆蓋LSA開口，緊貼左頸總動脈開口遠端。釋放完畢后造影，明確主動脈夾層近端破口封堵良好，且未覆蓋左頸總動脈開口。見圖3。

A:前后位；B:左前斜位；箭頭：導絲環(huán)套住主體支架

1.2.4 激光原位開窗 經(jīng)左肱動脈鞘管置入激光光纖(400 μm芯徑環(huán)形激光光纖)配合Boston PTA球囊擴張導管5 mm×40 mm(注意：激光光纖穿進球囊導管并使頭端露出約1 cm)，打開激光機(意大利EUFOTON LASEMAR1500型環(huán)形激光治療儀)，調整功率為12 W。在“魷魚”形圈套導絲環(huán)輔助下，通過多角度確定鞘管頭端保持與覆膜支架垂直并頂住其上壁，于LSA開口部位行主體支架腔內開窗。如光纖突然有落空感，立即停止灼燒并行造影證實已經(jīng)燒穿后，跟進球囊導管擴張覆膜支架穿孔處，交換置入Amplatz加硬導絲使導絲頭端位于升主動脈起始處。經(jīng)導絲置入6～10 mm對應型號的Fluency plus覆膜支架通過開窗部位重建LSA(注意開窗覆膜支架應保持約10 mm長度位于主動脈覆膜支架腔內)，見圖4。支架釋放完畢后，再次行升主動脈造影，顯示LSA血流通暢，支架位置良好，近端破口封堵良好無內漏，見圖5。最后拔除鞘管，左肱動脈穿刺點加壓包扎，收緊預置縫合器縫合右股動脈。術畢，患者安返病室。

箭頭：球囊擴張主體支架開窗口

圖5 支架釋放完畢后主動脈造影

1.3 隨訪方法 隨訪方式為門診，時間為出院前、出院后1、3、6個月、1年及其后每年，隨訪形式為復查主動脈CTA檢查，評估內容包括主動脈夾層破口隔絕情況、支架位置及形態(tài)、假腔血栓形成、LSA通暢情況、遠端破口及有無新發(fā)夾層或動脈瘤等。

2 結果

2.1 手術情況 全組共植入國產(chǎn)微創(chuàng)或先健錐形大動脈支架15枚，LSA植入Fluency plus直管型覆膜支架15枚(表1)。術中開窗時間5～20 min，手術時間30～120 min。手術成功率100%，無圍手術期死亡病例，無內漏及腦血管意外病例。

型號長度(mm)數(shù)量(枚)合計(枚)主體支架15 32-281602 30-261602 28-241604 26-221604 24-201603LSA分支支架15 6-6403 8-8407 10-10404 12-12401

2.2 術后隨訪 術后CTA隨訪6～16個月，平均(8±1.2)個月。隨訪復查主動脈CTA檢查,均顯示夾層破口隔絕良好，無內漏，開窗支架通暢無狹窄、假腔血栓部分或全部血栓化，遠端破口無逐漸閉合或無擴大趨勢。見圖6。

3 討論

AD的發(fā)病率、診斷率及病死率被稱為主動脈疾病特點的“三高”，而且通過近年的流行病學研究顯示AD發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯年輕化[4]。該病給患者以及家庭帶來了巨大的打擊，嚴重影響人民群眾的生命健康。AD患者中40%由于主動脈病變累及主動脈弓及其遠端，因此TEVAR需要覆蓋LSA來獲得足夠長度及健康的近端錨定區(qū)[5]。目前針對近端錨定區(qū)的廣泛共識是距LSA至少需要1.5 cm，理想是2.0 cm[6]。完全或部分封堵LSA,患者可能存在術后腦卒中、左上肢或椎基底動脈缺血、左鎖骨下動脈缺血以及脊髓缺血損傷的潛在風險[7-8]。同時，主動脈支架覆膜段長度過長(>200 mm)是導致脊髓缺血損傷的獨立危險因子[9]。重建LSA血流，符合正常解剖及生理要求，尤其對大腦Willis環(huán)完整性不佳者更應重建。因此，2009年美國血管外科協(xié)會推薦腔內治療AD時，需要常規(guī)行LSA重建[10]。拓展近端錨定區(qū)距離對于提高TEVAR治療成功率，拓寬治療指征有著重要意義。

A:橫斷面；B:三維重建圖;箭頭：左鎖骨下動脈支架通暢

目前臨床上重建LSA以拓展近端錨定區(qū)的技術主要有LSA植入煙囪支架、左頸總動脈或頭臂動脈-左鎖骨下動脈轉流、開槽支架、體外預開窗支架、體內原位開窗支架、Caster分支支架等[11-12]。然而，各種重建技術均有其缺陷。轉流手術雖然降低了開胸手術的風險性，但仍存在術中阻斷頸部血管操作以及術后吻合口狹窄甚至閉塞導致腦卒中的風險。煙囪技術能夠保留左鎖骨下動脈及其分支，但由于主動脈支架與煙囪支架之間存在平行縫隙，術后Ⅰ型內漏的發(fā)生率較高[13]；同時，由于煙囪支架的徑向支撐力較弱，術后可能存在受壓狹窄或閉塞的風險。體外預開窗支架或分支支架能夠保留主動脈弓上分支血管的血供，但是需要個性化定制，制作時間較長，而且費用高昂，技術要求較高，短期內難以臨床普及，限制了其常規(guī)臨床應用。

主動脈覆膜支架植入后行腔內原位開窗以重建弓上血管避免了上述技術的諸多缺陷，故具有較高的探索價值。主動脈支架原位開窗是根據(jù)個體化需要對主動脈覆膜支架進行破膜開通，避免了術前較長時間定制的繁瑣，費用較分支支架低廉，術中操作技術要求較體外預開窗低。近些年，有學者報道[14-16]，腔內原位開窗及LSA內支架植入術治療Stanford B型AD取得了滿意的療效，術后Ⅰ型內漏發(fā)生率低，且LSA支架通暢率高。但是原位開窗在主動脈支架釋放后進行，導絲、導管、穿刺針等腔內器械在主動脈弓部操作時間較長，從而增加了腦血管意外發(fā)生的風險[17]。特別是在Ⅲ型主動脈弓的AD患者，使用LSA原位開窗技術具有較大的難度，原因是開窗的穿刺針或激光光纖與主體覆膜支架形成的角度太小甚至近乎平行，且LSA開口常常位于主動脈弓的側后壁，致使頭端與支架上壁難以充分頂住，大大延長了穿刺時間，增加了術中腦血管意外的可能性，同時也降低了穿刺成功率。

筆者曾使用翻山鞘或Fustar可調彎鞘，利用其塑形彎度，在穿刺時控制并保持鞘管及穿刺器械頭端盡量垂直于覆膜支架上壁，一定程度上減低了穿刺難度，但是效果仍然是不如人意。因此，如何控制穿刺針或者激光光纖頭端的位置使其垂直于穿刺部位，對于術中快速精準開窗，降低術中風險，提高穿刺成功率，至關重要[18]。故此，筆者預先使用導絲“魷魚”形圈套法，套住主體支架，在對支架上壁實施激光原位開窗的同時，牽拉兩端導絲頭，賦予支架與穿刺針或激光光纖一個反作用力，這樣可以精準、快速地穿刺支架上壁，達到安全、有效開窗的效果。本組15例AD患者在該技術輔助下原位開窗，大大縮短了穿刺及手術時間，達到了非常好的效果。有關該技術最早由Hongo等[19]于2014年首先報道，國內于姝婷等[18]于2017年也首次報道1例，均收到滿意的療效。

該技術具有如下優(yōu)勢，一是導絲“魷魚”形圈套輔助腔內原位開窗，可確保穿刺針或激光光纖和主體支架保持垂直位置，利用快速、精準開通，從而避免了穿刺操作過久或失誤引發(fā)的腦血管意外或者是主動脈損傷等并發(fā)癥，而且可獲得形態(tài)規(guī)整的穿刺口，利于LSA支架嚴密置放。另一個優(yōu)勢是該導絲圈套法，不僅可以輔助LSA重建，而且可輔助左頸總動脈和頭臂干動脈重建。

本組患者均為非急性期的B型AD，主動脈管壁內無明顯附壁血栓以及粥樣斑塊，故本組患者無圍手術期腦血管意外發(fā)生。倘若患者主動脈管壁存在大量附壁血栓或斑塊，該技術可能會引起血栓或斑塊脫落出現(xiàn)遠端臟器栓塞并發(fā)癥。因此，為了減少導絲操作相關并發(fā)癥，對于主動脈弓部存在硬化斑塊或者附壁血栓病例，需慎重應用該技術，同時術中操作圈套導絲環(huán)時需謹慎、輕柔。

另外，本組患者采用的是激光原位開窗技術，與穿刺針機械性破膜相比，位置更準確，而且激光燒灼的覆膜開口，由于瞬間焦化，經(jīng)球囊擴張后更為均勻、規(guī)整，對于分支支架植入術后避免內漏發(fā)生更為有利。

總之，腔內原位開窗在TEVAR術中保留主動脈弓上分支的應用尚處于探索階段，需要大規(guī)模的臨床病例以及長時間隨訪結果進一步證實其有效性和安全性。導絲“魷魚”形圈套技術可以顯著提高覆膜支架原位開窗的效率、安全性及成功率。該技術輔助LSA激光原位開窗TEVAR治療近端錨定區(qū)條件不佳的Stanford B型AD患者，快速、準確、安全、療效好?？梢灶A見，隨著腔內血管技術的發(fā)展以及操作經(jīng)驗的積累，更多的主動脈禁區(qū)有望突破。