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        腰椎椎間融合術(shù)中腰椎融合器高度選擇的影響因素分析*

        2019-04-08 00:54:56吳金偉鄒偉民許漢權(quán)龐祖才呂海
        廣東醫(yī)學 2019年5期
        關(guān)鍵詞:融合術(shù)椎間節(jié)段

        吳金偉,鄒偉民,許漢權(quán),龐祖才,呂海

        1廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院骨傷四科(廣東佛山 528388); 2南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院脊柱外科(廣東廣州 510630)

        腰椎融合術(shù)是脊柱外科最常用的手術(shù),其已成為治療腰椎退行性疾病最常用的手術(shù)方法之一,其中包括后外側(cè)融合和椎體間融合[1]。對于脊柱系統(tǒng)中,重建矢狀平衡和穩(wěn)定性已成為腰椎融合手術(shù)的最主要目的[2]。與腰椎后外側(cè)融合術(shù)相比,腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion)能夠有效恢復椎間高度,糾正病理性腰椎前凸,也能使患者達到滿意的預(yù)后效果,因此已經(jīng)廣泛在臨床應(yīng)用[3-4]。采用腰椎融合器(cage)是替代自體骨移植進行椎間融合的手術(shù)方法,主要用于在椎間盤切除術(shù)之后填補高度間隙,并在病變節(jié)段中移除上,下軟骨終板以進行固定融合[5]。同時,cage維持腰椎椎間融合術(shù)術(shù)后基部的高度,通過椎弓根釘系統(tǒng)固定矯正病變段的前凸[6]。國外研究[7]表明,置入cage的高度、位置與腰椎前凸的恢復以及術(shù)后預(yù)后有關(guān)。選擇適當高度的cage是腰椎椎間融合術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。過大的cage不僅會導致椎間隙過度分離,可能會增加相鄰節(jié)段的異常應(yīng)力,導致相鄰節(jié)段變性的發(fā)生率增加,且會增加傷害神經(jīng)根的機會[8]。另一方面,使用高度過低的cage將無法恢復椎間高度和脊柱前凸,并可能導致嚴重的并發(fā)癥,如cage遷移和融合失敗[9]。因此,如何選擇合適高度的cage就成為脊柱外科醫(yī)生完成腰椎椎間融合術(shù)的核心問題之一。但既往腰椎椎間融合術(shù)術(shù)中的cage高度的選擇多由外科醫(yī)生的經(jīng)驗決定。因此,探討選擇cage高度的相關(guān)影響因素具有重要意義。本研究旨在探討腰椎椎間融合術(shù)患者中cage高度選擇影響的相關(guān)因素。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2012年12月至2017年12月期間于我院因腰椎退行性疾病行腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)的患者共76例,納入標準:(1)初次行腰椎椎間融合手術(shù)治療,且術(shù)中使用cage融合器;(2)行單節(jié)段治療的患者,包括L3-4、L4-5和L5-S1節(jié)段;(3)Pfirrmann 分級在Ⅰ~Ⅲ級;(4)年齡為18~80歲;(5)簽署術(shù)前知情同意書。排除標準:(1)合并腰椎峽部裂導致的椎體滑脫;(2)合并嚴重的脊柱側(cè)彎;(3)在L1-2、L2-3進行手術(shù)的患者;(4) 合并椎體骨折的患者;(5)合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥;(6)脊柱腫瘤或占位性病變;(7)病歷和影像學資料不完整。其中76例患者中,男32例,女44例,平均年齡(57.3±5.8)歲,平均體質(zhì)指數(shù)為(23.1±1.8)kg/m2,其中L3-4有8例,L4-5節(jié)段45例,和L5-S1節(jié)段共23例;其中主要診斷為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)51例,診斷為腰椎椎管狹窄(lumbar spinal stenosis, LSS)14例,診斷為腰椎椎體滑脫(degenerative lumbarspondylolisthesis, DLS)11例。

        1.2 手術(shù)方法 所有患者均由高年資醫(yī)師主刀,腰椎椎間融合術(shù)均采用雙側(cè)手術(shù)對每位患者進行內(nèi)固定。用充分的術(shù)中減壓,將cage腰椎椎間融合器融合(Twin Peaks,Invibio)置入椎間盤。所有患者的椎間融合器cage的高度選擇標準具體如下:(1)置入cage椎間盤有良好的穩(wěn)定性和對cage具有一定的抗拉性;(2)置入cage后均通過術(shù)中透視確認位置;(3)置入cage后上和下終板保持完好。其中cage高度的選擇為8~14 mm。

        1.3 評價指標 所有患者均行術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片和動力位X線片,通過腰椎X線片測量手術(shù)處理病變椎間盤的兩椎體的椎間高度,具體的測量方法為分別在兩椎體間下緣和上緣作一直線,然后從椎體前部,中點,和椎體后部作3條線連接兩椎體之間邊緣和中點的線,分別為前椎間高度(anterior intervertebral height,AIVH),中點椎間高度(midpoint intervertebral height,MIVH)和后椎間高度(posterior,intervertebral height,PIVH),見圖1。記錄病變椎間盤椎體的運動范圍(ROM),具體測量方法根據(jù)屈曲和后伸動力片得到的Cobb角的差值;分析置入cage高度與患者身高、年齡、性別和cage置入節(jié)段位置和疾病類型的關(guān)系,其中身高以中位數(shù)作為cut-off值,分析cage高與AIVH、MIVH、PIVH和ROM的相關(guān)性。

        圖1 兩椎體的椎間高度測量示意圖

        2 結(jié)果

        2.1 患者一般資料與cage高度的關(guān)系 男性患者置入cage的平均高度顯著高于女性,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.451,P=0.017),且身高≥165 cm的患者其平均置入cage高度顯著高于身高<165 cm的患者,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.213,P<0.001),其中不同的手術(shù)節(jié)段cage高度對比中,差異有統(tǒng)計學意義(F=3.756,P=0.032),且L4-5節(jié)段顯著高于L3-4和L5-S1節(jié)段,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),L3-4和L5-S1節(jié)段之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同年齡和疾病類型的平均cage高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

        指標例數(shù)cage高度t/F值P值性別2.4510.017 男3212.3±2.1 女4411.2±1.8年齡0.6220.536 <60歲4611.8±2.3 ≥60歲3011.5±1.6身高4.213<0.001 <165 cm3810.7±2.2 ≥165 cm3812.6±1.7手術(shù)節(jié)段3.7560.032 L3-4810.6±1.6 L4-54512.2±2.0 L5-S12311.0±1.9疾病類型1.5560.274 LDH5111.5±1.9 LSS1412.2±1.7 DLS1111.7±2.3

        2.2 cage高度與椎間高度和活動度的相關(guān)性 cage高度與AIVH、MIVH和PIVH呈顯著的正相關(guān),差異有統(tǒng)計學意義,見表2。

        表2 cage高度與椎間高度和活動度的相關(guān)性分析

        3 討論

        腰椎椎間融合術(shù)是近年來治療腰椎疾病最常用的手術(shù)方式,其中結(jié)合椎弓根釘和cage可以在術(shù)后使患者快速獲得多平面的矯形和多向的穩(wěn)定性[10]。椎體cage不但提供了及時的穩(wěn)定性,也能通過cage植骨在遠期促進椎體間的融合,以使脊柱在術(shù)后達到長久的穩(wěn)定[11]。由于人體脊柱的基本功能是承重,因此,在cage置入后其支撐的高度和承重的位置直接影響了脊柱的穩(wěn)定性[12]。既往文獻[13]報道表明,腰椎部上椎體作出反應(yīng)時的壓力脊柱傾向于將力量分散到內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱,從而下腰椎在一定程度上壓縮椎間的高度。由于腰椎間盤高度的差異是由解剖結(jié)構(gòu)和腰椎本身的生理特征所影響,在cage置入后,撐開椎體間隙后其主要由于椎體的前后縱韌帶張力和周圍肌肉和重力,促使cage形成穩(wěn)定的受力。而cage高度的選擇則多由醫(yī)生的操作手感所判斷,有研究[14]表明,過高的cage可導致椎體間應(yīng)力過高,形成切割,甚至下沉;置入cage的高度不足也容易導致cage在活動后出現(xiàn)移位,導致應(yīng)力改變甚至損傷神經(jīng)等并發(fā)癥[15]。因此,選擇適當高度的cage能提高手術(shù)的成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。而目前置入cage高度仍缺乏準確的判斷依據(jù)[16],本研究擬初步分析了腰椎椎間融合術(shù)中cage高度選擇的影響因素,為醫(yī)生在術(shù)前針對cage的選擇提供了初步的判斷依據(jù)。

        針對一般資料的影響中,其中患者的性別、身高和手術(shù)節(jié)段是手術(shù)cage的高度的影響因素,而不同的年齡和疾病類型對cage高度沒有顯著的影響。該結(jié)果與既往研究發(fā)現(xiàn)腰椎融合手術(shù)使用cage的高度與疾病類型本身無關(guān),與病理節(jié)段相關(guān)的論點[17]相一致。另一方面,國外研究[18]顯示了大個子在選擇的cage高度時,其差異性減少,因此該結(jié)果也顯示了身高是影響cage高度選擇的重要因素。由于不同身高的患者中,其椎體高度和椎間盤間隙之間存在差異,因此,其直接影響了cage高度的選擇。

        本研究也進一步分析了椎體間隙和手術(shù)椎體活動范圍對cage高度選擇的影響,其中76例患者其中平均的AIVH、MIVH和PIVH分別為(12.59±1.68) mm、(12.20±1.66) mm和(11.61±1.59)mm,患者在腰椎的生理弧度下,其存在一定的角度,因此患者其AIVH、MIVH和PIVH并不一致,這可能導致了患者在置入cage的深度時存在不同的松緊度,但對于cage置入深度是否會影響cage高度的選擇,本研究并未納入相關(guān)數(shù)據(jù)分析,仍需要進一步深入研究。但結(jié)果表明了,cage高度與AIVH、MIVH和PIVH呈顯著的正相關(guān),提示針對手術(shù)cage高度的選擇中,通過術(shù)前在側(cè)位X光下可以通過分析AIVH、MIVH和PIVH的高度,以初步判斷采用的cage高度。

        由于本研究樣本量小,且每位患者的椎間融合器的尺寸選擇主要依靠外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗,因此其可能因不同的手術(shù)醫(yī)生存在一定的差異。綜上所述,患者的性別、身高、手術(shù)節(jié)段以及術(shù)前的椎間高度是腰椎椎間融合術(shù)患者中cage高度選擇的相關(guān)影響因素。

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