王惠云，劉正平，索冬梅，洪展桐，劉雁

佛山市婦幼保健院產(chǎn)科(廣東佛山 528000)

早產(chǎn)是指妊娠滿28周但不滿37周就發(fā)生分娩者。根據(jù)不同的情況可以分為自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破早產(chǎn)以及治療性早產(chǎn)[1-2]。而導致早產(chǎn)的主要原因之一就是胎兒未足月時發(fā)生胎膜早破，是導致圍產(chǎn)兒早產(chǎn)、合并感染，甚至于死亡的重要原因，嚴重威脅著產(chǎn)婦和胎兒的健康和生命安全[3]。因此，相關研究也受到了越來越多臨床醫(yī)護人員的關注和深入探究。針對早產(chǎn)發(fā)生后機體產(chǎn)生應激和免疫調(diào)節(jié)等方面相關的研究指標非常多，其中白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是機體發(fā)生炎癥反應中最為重要的炎癥因子之一，對監(jiān)測孕婦早產(chǎn)合并宮內(nèi)發(fā)生的炎癥反應具有良好的指示作用[4-5]。另外，抗苗勒管激素(AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族(TGF-β)中重要的成員之一，不會受月經(jīng)周期的影響，其表達水平相對穩(wěn)定，是目前評價卵巢儲備功能最為準確的指標之一[6]。因此，本研究通過ELISA法聯(lián)合檢測IL-6、TNF-α和AMH的表達水平來預測自發(fā)性早產(chǎn)和胎膜早破早產(chǎn)的發(fā)生，探究AMH聯(lián)合IL-6、TNF-α對胎膜早破合并宮內(nèi)感染的早期診斷價值，為預測早產(chǎn)并采取及時合理的防范措施，提供一定的臨床指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年2月到佛山市婦幼保健院門診產(chǎn)檢并分娩的290例孕產(chǎn)婦，其初次產(chǎn)檢為孕周13+6周前的孕婦作為研究對象，且所有新生兒均為單胎。記錄其有無合并高危因素，根據(jù)早產(chǎn)與否及其類型分為4組，A組：自發(fā)性早產(chǎn)組，60例；B組：胎膜早破合并宮內(nèi)感染組，82例；C組：胎膜早破未感染組，80例；D組：健康孕婦為對照組，68例。所有孕產(chǎn)婦均簽署了知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會批準。納入標準：(1)年齡20～40歲；(2)符合胎膜早破診斷標準或自發(fā)性早產(chǎn)者；(3)簽署知情同意書者。排除標準：(1)嚴重妊娠期合并癥者；(2)心、腎等重要器官功能不全者；(3)合并妊娠高血壓與糖尿病者；(4)合并其他感染者。經(jīng)臨床婦產(chǎn)科相關標準診斷，B、C組產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道不自主流出液體，經(jīng)檢查后陰道流出液pH>6.5，但B超檢查未見羊膜囊，診斷為胎膜早破，并對羊水病原體檢查進行判斷早期宮內(nèi)感染。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 人IL-6 ELISA試劑盒(CSB-E04638h，華美生物)，人TNF-α ELISA試劑盒(CSB-E04740h，華美生物)，人AMH ELISA試劑盒(CSB-E12756h，華美生物)。多功能酶標儀(Epoch，德國)，高速冷凍離心機(LABOGENE，SCANSPEED-1580R)。

1.2.2 檢測方法 抽取4組空腹狀態(tài)下的產(chǎn)婦的外周靜脈血進行離心，2 000 r/min離心10 min，收集上清液；行B超引導下取卵泡，3 000 r/min離心10 min，去除顆粒細胞，收集卵泡液。嚴格按照ELISA試劑盒說明書檢測血清和卵泡液中IL-6、TNF-α和AMH的表達水平。計算并統(tǒng)計分析比較不同組產(chǎn)婦血清和卵泡液中IL-6、TNF-α和AMH的表達水平。對新生兒基礎資料進行記錄以及進行Apgar評分。

1.2.3 評分標準 Apgar評分[7]通過記錄出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色這5項體征來判斷新生兒有無窒息及窒息嚴重程度，分別用0～2分來表示，總分為10分。(1)皮膚的顏色：全身皮膚粉紅為2分，軀干粉紅，四肢青紫為1分，全身青紫或蒼白為0分；(2)心率：>100次/min為2分,<100次/min為1分，沒有心率為0分；(3)對刺激的反應：用手彈嬰兒足底或插鼻管后，嬰兒出現(xiàn)啼哭，打噴嚏或咳嗽為2分，只有皺眉等輕微反應為1分，無任何反應為0分；(4)四肢的肌張力：若四肢動作活躍為2分，四肢略屈曲為1分，四肢松弛為0分；(5)呼吸：呼吸均勻、哭聲響亮為2分，呼吸緩慢而不規(guī)則或者哭聲微弱為1分，無呼吸為0分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 4組孕產(chǎn)婦的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、初/經(jīng)產(chǎn)的構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而各組新生兒體重、性別的差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但B組新生兒出現(xiàn)新生兒肺炎和早發(fā)型敗血癥的例數(shù)明顯多于D組，Apgar評分也明顯低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

一般資料A組(n=60)B組(n=82)C組(n=80)D組(n=68)年齡(歲)26.2±3.827.1±4.626.5±5.126.8±2.7孕前BMI(kg/m2)23.24±1.1422.89±1.0623.32±1.1323.16±1.25分娩史(例) 初產(chǎn)婦55767662 經(jīng)產(chǎn)婦5646新生兒情況 出生體重(kg)3.2±0.33.1±0.43.3±0.33.4±0.2 性別(例) 男32394136 女28433932 Apgar評分7.8±0.66.4±1.0??7.2±0.9?8.6±1.1 新生兒肺炎(例)5 16??82 早發(fā)型敗血癥(例)4 12??61

與D組比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 不同組血清中AMH、 IL-6、TNF-α的比較 A、B、C三組血清中AMH、IL-6、TNF-α的含量明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，B組血清中AMH、IL-6、TNF-α的含量最高(P<0.01)，C組其次，且均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

血清指標A組(n=60)B組(n=82)C組(n=80)D組(n=68)AMH9.37±0.71?15.49±1.08??△12.84±1.32?△5.14±0.44IL-613.11±0.86?20.52±2.02??△15.79±0.97?△8.24±1.07TNF-α362.60±19.44?521.80±21.38??△417.40±16.33?△162.50±22.07

與D組比較*P<0.05,**P<0.01;△與A組比較P<0.05

2.3 不同組卵泡液中AMH、 IL-6、TNF-α的比較 A、B、C三組卵泡液中AMH、IL-6、TNF-α的含量明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，B組卵泡液中AMH、IL-6、TNF-α的含量最高(P<0.01)，C組其次，均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

卵泡液指標A組(n=60)B組(n=82)C組(n=80)D組(n=68)AMH17.34±2.31?24.12±0.99??△19.21±2.47?△11.62±1.16IL-634.51±2.79?47.29±3.17??△39.57±2.18?△18.68±1.62TNF-α884.30±34.12?1132.90±37.54??△928.20±41.28?△217.20±17.82

與D組比較*P<0.05,**P<0.01;△與A組比較P<0.05

2.4 胎膜早破合并不同感染程度間血清、卵泡液中AMH、 IL-6、TNF-α的比較 胎膜早破合并不同感染程度的孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中AMH、IL-6、TNF-α的含量差異較明顯，其中合并宮內(nèi)重度感染的孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中AMH、IL-6、TNF-α的含量最高。與輕度宮內(nèi)感染相比，胎膜早破合并宮內(nèi)重度感染孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中AMH的含量明顯升高(P<0.05)，中度和重度宮內(nèi)感染孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中IL-6的含量也明顯升高(P<0.05)，另外，中度和重度宮內(nèi)感染孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中TNF-α的含量也顯著升高(P<0.05)。見表4。

研究指標樣本來源輕度(n=24)中度(n=30)重度(n=28)AMH血清9.67±0.8714.72±1.28 21.44±2.42?卵泡液18.67±3.2624.39±2.7731.26±3.18?IL-6血清13.69±1.5118.62±2.36?26.18±3.01?卵泡液39.27±2.6645.29±3.79?53.11±4.28?TNF-α血清442.70±29.54503.10±19.58?572.30±28.47??卵泡液989.50±47.181 087.60±33.64?1 227.10±49.27??

與輕度比較*P<0.05,**P<0.01

2.5 AMH聯(lián)合 IL-6、TNF-α在胎膜早破合并宮內(nèi)感染的早期診斷分析 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，AMH+IL-6+TNF-α在早期診斷胎膜早破合并宮內(nèi)感染的敏感度、特異度、準確性最佳，見表5和圖1。

表5 AMH聯(lián)合IL-6、TNF-α在胎膜早破合并宮內(nèi)感染的早期診斷分析 %

3 討論

由于胎齡小，體內(nèi)各個系統(tǒng)的發(fā)育尚不成熟，導致早產(chǎn)兒容易受到各種感染、嚴重者可導致殘疾、死亡等，給家庭和社會都帶來了沉重的負擔[8]。因此，臨床上針對孕產(chǎn)婦及其早產(chǎn)的相關研究也越來越多。其中，胎膜早破合并宮內(nèi)感染作為其中一種早產(chǎn)的最主要原因，已經(jīng)嚴重威脅了產(chǎn)婦和胎兒的生命健康。當胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，大多數(shù)孕產(chǎn)婦并無臨床癥狀，而當出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征后再進行治療，已然為時已晚，孕產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒都可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[7, 9]。因此，如何預測和判斷孕產(chǎn)婦是否可能出現(xiàn)胎膜早破合并絨毛膜炎或者早產(chǎn)，并及時采取合適的防治手段，對降低圍產(chǎn)期發(fā)生的并發(fā)癥和提高孕婦、胎兒的生命健康尤為重要[10]。

圖1 AMH聯(lián)合IL-6、TNF-α在胎膜早破合并宮內(nèi)感染的早期診斷分析

目前，針對不同類型的早產(chǎn)的診斷與預測方面的研究非常多，其中研究顯示炎癥因子可能是介導胎膜早破等早產(chǎn)的重要機制，也是反映宮內(nèi)感染非常重要的檢測指標，特別是IL-6、TNF-α等炎癥因子，在早期診斷宮內(nèi)感染已經(jīng)取得了一定的成果[10-12]。例如，殷茵等[13]通過ELISA法檢測孕婦羊水中IL-6和IL-16的表達水平，并對孕婦妊娠結(jié)局進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著IL-6和IL-16的表達水平的提高，孕婦分娩的間隔會縮短，從而引起早產(chǎn)的可能性也隨之增加。而鄭瑤等[14]研究發(fā)現(xiàn)先兆早產(chǎn)孕婦血清中IL-6的含量明顯高于先兆足月產(chǎn)組，提示IL-6與早產(chǎn)可能具有一定的相關性。本研究通過同時檢測孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中IL-6的表達水平來分析比較自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破早產(chǎn)以及正常足月產(chǎn)孕婦的差異，結(jié)果顯示早產(chǎn)組孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中IL-6的含量均明顯高于對照組。而還有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)感染組孕婦血清中IL-6、TNF-α和sICAM-1的表達水平明顯高于其他組，說明IL-6、TNF-α和sICAM-1可以作為臨床預測感染性胎膜早破早產(chǎn)的臨床指標[15-16]。谷惠芳等[17]學者研究發(fā)現(xiàn)在新生兒血清中IL-6與TNF-α的表達水平與TLR-4呈現(xiàn)正相關，且IL-6與TNF-α的表達水平之間也是正相關的。本研究進一步對孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中的TNF-α的表達含量進行檢測，檢測結(jié)果顯示，胎膜早破合并宮內(nèi)感染組(B組)孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中TNF-α的含量明顯高于對照組(D組)，說明與先前的研究結(jié)果一致，IL-6和TNF-α的表達水平呈現(xiàn)正相關。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測孕婦血中IL-6和IL-8的含量，是監(jiān)測絨毛膜羊膜炎的重要指標[7]，也是臨床預測早產(chǎn)的重要指標[18]，而血清中TNF-α的含量對預測絨毛膜羊膜炎也有一定的輔助作用[19]。通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的過程中，孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中AMH的含量也出現(xiàn)了異常變化。AMH是一種轉(zhuǎn)化生長因子[20]，可以用于評價卵巢儲備功能，預測女性的生育潛能。梁蕾[21]通過酶聯(lián)免疫吸附法測定多囊卵巢綜合征患者和因輸卵管因素或男方因素不孕就診的女性血清中AMH、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α的表達水平，研究發(fā)現(xiàn)AMH與TNF-α存在顯著的正相關性，而TNF-α與IL-6也是呈現(xiàn)正相關的。而在本研究結(jié)果中，隨著孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中AMH的含量升高，甚至可能會出現(xiàn)不同程度的胎膜早破合并宮內(nèi)感染，引發(fā)孕婦和新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究的結(jié)果表明孕產(chǎn)婦血清和卵泡液中AMH、IL-6、TNF-α的表達水平與不同類型的早產(chǎn)存在一定的正相關性，且ROC分析結(jié)果顯示，AMH聯(lián)合IL-6、TNF-α對胎膜早破合并宮內(nèi)感染的早期診斷的價值良好，可以通過聯(lián)合檢測的手段，對存在早產(chǎn)風險的孕產(chǎn)婦進行早期診斷，并及時采取合理的防治措施，降低圍產(chǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高孕婦和胎兒的生命健康。但本研究并沒有針對AMH、IL-6、TNF-α三者之間如何相互影響進行深入研究，在未來的臨床中將開展對這三者之間的相互作用進行探索，以期獲得對早產(chǎn)更為準確的判斷方法，為孕產(chǎn)婦提供合理的防治手段，降低孕婦和胎兒出現(xiàn)的不良后果。