汪嘉莉，王松，李芫酶，胡娜，雍永雪，徐柯，甘曉輝

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(四川綿陽(yáng) 621000)

血管鈣化是終末期腎臟病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是終末期腎臟病患者心血管疾病發(fā)生及死亡的重要危險(xiǎn)因素，是預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管疾病的重要指標(biāo)[1]。許多因素參與血管鈣化的過(guò)程，最近研究發(fā)現(xiàn)鎂在心血管系統(tǒng)中起著舉足輕重的作用。低鎂血癥使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，補(bǔ)充鎂劑可以抑制血管鈣化[2]。本研究通過(guò)對(duì)穩(wěn)定接受規(guī)律腹膜透析的尿毒癥患者采用血管彩超檢測(cè)患者頸動(dòng)脈鈣化情況，并搜集相應(yīng)臨床數(shù)據(jù)，分析血清鎂水平與頸動(dòng)脈鈣化及礦物質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系，以期對(duì)腹膜透析患者血管鈣化起到積極的預(yù)防作用，從而減少慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2015年3月至2018年4月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院接受規(guī)律腹膜透析的患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲；(2)規(guī)律腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月；(3)規(guī)律進(jìn)行非臥床維持性腹膜透析患者方案(2 L×3～4 次/d)；(4)所有患者均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病、腫瘤病史；(2)近3 個(gè)月使用利尿劑及含鎂的抑制胃酸分泌藥物；(3)急、慢性感染；(4)肝功能異常；(5)行動(dòng)不便或其他原因無(wú)法配合檢查者。按照頸動(dòng)脈是否鈣化分為頸動(dòng)脈鈣化組(50例)和頸動(dòng)脈正常組(40例)。采用專(zhuān)用表格記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)疾病、血壓、透析齡等臨床資料。BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有入選患者均采集空腹靜脈血，自動(dòng)化學(xué)分析儀Vitros 350 chemistry systems檢測(cè)白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血鎂、血鈣、血磷、；西門(mén)子Immulite1000電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)全段甲狀旁腺激素(PTH)；使用Sysmex 2100分析儀檢測(cè)血紅蛋白。矯正鈣濃度(retool/L)=總血鈣濃度(mmol/L)±0.02×[40-白蛋白(g/L)]；鈣磷乘積=血磷濃度×矯正鈣濃度。

1.3 患者的殘余腎功能和透析充分性評(píng)估 所有患者入選后評(píng)估殘余腎功能(肌酐清除率和尿素清除率的算術(shù)平均值)、透析充分性指標(biāo)總尿素清除指數(shù)(Kt/V)及總肌酐清除率(總Ccr)。

1.4 彩色超聲檢查 使用邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的DC-8PRO彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz。囑患者仰臥、頸部伸展、頭略向另一側(cè)傾斜，常規(guī)檢測(cè)從頸總動(dòng)脈近心端開(kāi)始向頭側(cè)端(遠(yuǎn)端)自下而上連續(xù)掃查至球部，向上延伸到頸內(nèi)外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈探測(cè)至遠(yuǎn)端。取舒張末期管腔內(nèi)膜前緣到中膜前緣的垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。頸動(dòng)脈鈣化標(biāo)準(zhǔn)：IMT≥1.2 mm為鈣化斑塊形成。

0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共90例患者，其中女36 例，男54例，年齡18～74歲，平均(38.63±9.17)歲，透析時(shí)間3～41個(gè)月，平均(21.09±8.90)個(gè)月。原發(fā)疾病中慢性腎小球腎炎73例(81.11%)，糖尿病腎病5例(5.56%)，高血壓腎病5例(5.56%)，其他7例(7.78%)。

2.2 頸動(dòng)脈鈣化組與頸動(dòng)脈正常組患者臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 頸動(dòng)脈鈣化組較頸動(dòng)脈正常組年齡、空腹血糖、鈣磷乘積、PTH增加(P<0.05)； 頸動(dòng)脈鈣化組較頸動(dòng)脈正常組血鎂、殘余腎功能、總Ccr、殘余腎Ccr、總Kt/V、殘腎Kt/V降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目頸動(dòng)脈正常組(n=40)頸動(dòng)脈鈣化組(n=50)t/2值P值年齡(歲)35.53±9.1941.92±7.804.128<0.001男性[例(%)]25(62.50)29(58.00)0.1870.665透析齡(月)19.55±9.5122.32±8.26-1.4780.143BMI(kg/m2)22.40±2.7723.10±2.98-1.1530.252原發(fā)疾病[例(%)]0.1040.991 慢性腎小球腎炎33(82.50)40(80.00) 糖尿病腎病2(5.00)3(6.00) 高血壓腎病2(5.00)3(6.00) 其他3(7.50)4(8.00)血壓 收縮壓(mmHg)137.93±14.68139.46±11.76-0.5510.583 舒張壓(mmHg)88.95±7.3989.18±7.20-0.1490.882實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清白蛋白(g/L)36.60±2.5136.11±2.460.9330.353 血紅蛋白(g/L)105.75±13.12104.94±13.690.2840.778 血鎂(mmol/L)1.05±0.360.82±0.382.8900.005 C反應(yīng)蛋白(mg/L)1.99±0.531.97±0.500.1900.850 總膽固醇(mmol/L)5.49±0.435.59±0.50-1.0110.315 三酰甘油(mmol/L)2.26±0.152.34±0.40-1.3290.188 低密度脂蛋白(mmol/L)2.03±0.132.04±0.17-0.4430.659 空腹血糖(mmol/L)6.65±0.316.86±0.40-2.7160.008 矯正鈣(mmol/L)2.21±0.152.26±0.17-1.4400.153 血磷(mmol/L)1.74±0.131.78±0.17-1.3970.166 鈣磷乘積(mmol2/L2)3.84±0.324.03±0.47-2.1860.031 PTH(ng/L)261.40±11.11272.14±31.37-2.2590.027殘余腎功能和透析充分性 殘余腎功能(mL/min)3.79±1.831.89±1.025.891<0.001 總Ccr[L/(周·1.73 m2)]61.06±7.1255.94±5.513.846<0.001 殘余腎Ccr[L/(周·1.73 m2)]21.673±6.1517.30±4.653.726<0.001 腹膜Ccr[L/(周·1.73 m2)]39.38±4.0238.64±3.700.9110.365 總Kt/V2.10±0.391.89±0.462.3660.020 殘腎Kt/V0.96±0.330.80±0.362.1300.036 腹膜Kt/V1.14±0.251.09±0.231.1440.256

2.3 logistic多因素回歸分析 將單因素分析中年齡、血鎂、空腹血糖、鈣磷乘積、PTH、殘余腎功能、總Ccr、殘余腎Ccr、總Kt/V、殘腎Kt/V做logistic多因素回歸分析顯示年齡、血鎂、殘余腎功能與患者血管鈣化相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 logistic多因素回歸分析

2.4 臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與鎂的相關(guān)性 在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與鎂的相關(guān)性：血清鎂與鈣磷乘積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.219，P=0.038)；與殘余腎功能呈正相關(guān)(r=0.223，P=0.035)，見(jiàn)表3。

2.5 血鎂較高組與血鎂較低組臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血鎂較高組(>1 mmol/L)較血鎂較低組(<1 mmol/L)頸動(dòng)脈鈣化患者減少(2=16.472，P<0.001), 血鎂較高組較血鎂較低組血磷、鈣磷乘積、PTH降低(P<0.05)；血鎂較高組較血鎂較低組殘余腎功能增加(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與鎂的相關(guān)性

項(xiàng)目血鎂較高組(n=22)血鎂較低組(n=68)t/2值P值頸動(dòng)脈鈣化[例(%)]4(18.18)46(67.65)16.4720.000年齡(歲)35.45±8.9539.66±9.07-1.8970.061男性[例(%)]16(72.73)38(55.88)0.1610.213透析齡(月)21.36±10.5321.55±8.39-0.1660.869BMI(kg/m2)22.35±2.3522.93±3.05-0.8070.422血壓(mmHg) 收縮壓137.86±13.91139.07±12.89-0.3750.708 舒張壓89.09±7.4189.12±7.24-0.0100.992實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清白蛋白(g/L)36.65±2.2336.22±2.570.6960.488 血紅蛋白(g/L)107.14±12.04104.71±13.810.7390.462 C反應(yīng)蛋白(mg/L)1.93±0.431.99±0.53-0.5060.614 總膽固醇(mmol/L)5.50±0.435.57±0.49-0.6020.549 三酰甘油(mmol/L)2.27±0.112.31±0.36-0.5900.557 低密度脂蛋白(mmol/L)1.99±0.152.05±0.15-1.6460.103 空腹血糖(mmol/L)6.68±0.296.79±0.40-1.1850.239 矯正鈣(mmol/L)2.25±0.152.24±0.160.3060.760 血磷(mmol/L)1.68±0.921.78±0.16-3.0340.003 鈣磷乘積(mmol2/L2)3.78±0.284.00±0.44-2.1930.031 PTH(ng/L)259.79±8.68269.79±27.96-2.2890.011殘余腎功能和透析充分性 殘余腎功能(mL/min)3.39±1.862.52±1.632.1120.038 總Ccr[L/(周·1.73m2)]59.09±6.2857.93±6.910.7010.485 殘余腎Ccr[L/(周·1.73m2)]19.67±5.3019.10±5.943.3980.691 腹膜Ccr[L/(周·1.73m2)]39.42±3.7338.82±3.900.6310.530 總Kt/V2.08±0.411.96±0.441.1180.267 殘腎Kt/V0.97±0.310.84±0.361.4890.140 腹膜Kt/V1.11±0.221.11±0.250.1420.888

3 討論

血管鈣化在慢性腎臟病患者中普遍存在，在慢性腎臟病3期中達(dá)20%，在透析患者中達(dá)50%[3]。且血管鈣化顯著增加慢性腎臟病患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，是其致殘致死的主要原因[4]。內(nèi)膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)，其存在增加斑塊侵蝕和破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，大彈性動(dòng)脈和小動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)鈣化導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加，心臟后負(fù)荷增加[5]。因此，目前臨床上頸動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化被廣泛用于動(dòng)脈硬化的檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病的高危人群并進(jìn)行干預(yù)，減少心腦血管事件的發(fā)生。本研究表明頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈鈣化占55.56%，單因素分析中：年齡越大，空腹血糖、鈣磷乘積、PTH越高；低血鎂、低殘余腎功能、低總Ccr、低殘余腎Ccr、低總Kt/V和低殘腎Kt/V與血管鈣化有關(guān)。多因素分析顯示年齡越大，低鎂血癥、低殘余腎功能是其危險(xiǎn)因素。

鎂是影響人體健康的重要礦物質(zhì)，在心血管系統(tǒng)中起著舉足輕重的作用。慢性腎臟病患者鎂與心血管預(yù)后的關(guān)系日益受到重視[6]。有研究表示：鎂離子降低可以促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化。鎂可能是腎臟疾病的不同階段預(yù)測(cè)心血管預(yù)后的一種獨(dú)立因子[7]。Disthabanchong[8]研究表示減少細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外鎂含量可能增加氧化應(yīng)激，促進(jìn)炎癥損害內(nèi)皮功能，誘發(fā)血管痙攣，加速動(dòng)脈粥樣硬化形成。Turgut等[9]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鎂可減少血管鈣化，為此提供了間接證據(jù)。Molnar等[2]研究表明在維持性腹膜透析患者中，較低的血清鎂與冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分的增加獨(dú)立相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)血清鎂濃度增加0.1 mmol/L與冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分下降有關(guān)。在本研究中，血管鈣化組血鎂低于血管正常組，高鎂血癥是血管鈣化的保護(hù)因素，低鎂血癥是血管鈣化的危險(xiǎn)因素。血鎂較高組較血鎂較低組頸動(dòng)脈鈣化患者增多，這結(jié)果表明血鎂在發(fā)展或加速血管鈣化中起著一定的作用。

腹膜透析的患者，殘余腎功能越差，對(duì)于炎性因子及血磷的清除越少，鈣磷乘積越高，體內(nèi)尿毒癥相關(guān)毒素殘留越多，造成體內(nèi)誘導(dǎo)血管鈣化的因素增加，就容易促進(jìn)血管鈣化[10]。Rroji 等[11]的研究表明腹膜透析患者的殘余腎功能有助于維持磷酸鹽平衡，并可以解釋腹膜透析患者中瓣膜鈣化的患病率較血液透析患者低。殘余腎功能不僅使小溶質(zhì)清除，而且在維持流體平衡和磷酸鹽控制和去除中分子尿毒癥毒素方面起著重要作用。鈣磷乘積為頸動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高磷血癥加速血管鈣化的進(jìn)展，限制磷酸鹽攝入和保護(hù)殘余腎功能，對(duì)于接受腹膜透析的終末期腎臟病患者可能是有益的[12]。另一方面與高磷酸鹽血癥相關(guān)的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)在高血清鎂水平的患者中得到緩解，與體外證明鎂抑制高磷酸鹽誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞鈣化相符[13]。在本研究中，血清鎂和鈣磷乘積呈負(fù)相關(guān)，和殘余腎功能呈正相關(guān)，血鎂較高組較血鎂較低組血磷、鈣磷乘積、降低；血鎂較高組較血鎂較低組殘余腎功能增加，與上述觀(guān)點(diǎn)一致。

本研究存在以下局限性：(1)樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；(2)本研究未給予藥物的具體治療情況，對(duì)結(jié)果可能存在影響，下一步應(yīng)考慮藥物治療對(duì)結(jié)果的影響；(3)本研究為橫斷面研究，可能存在選擇偏倚，應(yīng)盡可能增加指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，行規(guī)律腹膜透析的患者頸動(dòng)脈鈣化發(fā)生率較高，血清鎂濃度與頸動(dòng)脈鈣化有一定的相關(guān)性。仍需要大量的臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)鎂的作用，并采取有效的干預(yù)措施，從而減少慢性腎功能衰竭患者心血管疾病的發(fā)生。