溫勇，楊立進(jìn)，陳博來(lái)，李永津

1廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(廣東廣州 510120)； 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨科(廣東佛山 528300)

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的首要原因，已成為世界范圍內(nèi)的一種流行性疾病，其高患病率、高致殘率、高致死率明顯降低了患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，OVCF將日益成為臨床工作的焦點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)較多文獻(xiàn)報(bào)道了骨質(zhì)疏松性髖部骨折的醫(yī)療資源情況，對(duì)于OVCF醫(yī)療資源的文獻(xiàn)報(bào)道較少，2012年有研究報(bào)道了廣州市OVCF住院患者的基本流行病學(xué)趨勢(shì)[2]。然而6年過(guò)去，尚未有關(guān)于廣州地區(qū)OVCF的流行病學(xué)報(bào)道。因此本課題組回顧性統(tǒng)計(jì)分析了廣東省中醫(yī)院脊柱骨科過(guò)去6年間50歲以上OVCF住院患者一般資料，以期為臨床工作提供依據(jù)，并充實(shí)我國(guó)OVCF相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣東省中醫(yī)院脊柱骨科2012年1月至2017年12月，6年間收治的50歲以上OVCF(胸椎/腰椎壓縮性骨折作為第一診斷)患者，脊柱骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際疾病分類編碼第10版(ICD-10)編碼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為胸/腰椎壓縮性骨折患者；(2)年齡在50歲以上；(3)雙能X線骨密度儀測(cè)定，其T值≤-2.5；(4)CT/MRI檢查提示，傷椎的椎體后壁完整，且無(wú)嚴(yán)重的心、肺功能障礙，接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的脊柱壓縮性骨折；(2)溶骨性良/惡性腫瘤，如血管瘤、骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤等；(3)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或骨壞死性椎體骨折。

1.2 資料來(lái)源 從醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)獲得住院患者的一般情況、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)以及住院時(shí)間和費(fèi)用等。對(duì)于其中住院時(shí)間為1～2 d(查閱此部分病歷，均為入院后未行任何治療而自動(dòng)出院患者)，或者超過(guò)半年的病例，在統(tǒng)計(jì)分析中我們進(jìn)行了剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 均采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的多組比較先進(jìn)行各組的正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)，若P>0.05，則采用方差分析；若其中一項(xiàng)P<0.05，則進(jìn)行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段手術(shù)患者一般情況分布 過(guò)去6年間，我科收治年齡50歲以上椎體壓縮性骨折手術(shù)患者1 079例。患者最大年齡為95歲,平均年齡為(69.8～9.7)歲,不同年齡段的手術(shù)患者中，60歲～、70歲～、80歲～年齡段的人數(shù)所占比例較大，分別占總?cè)藬?shù)的31.6%、26.6%、27.5%。各個(gè)年齡段女性患者顯著多于男性患者，男女患者總?cè)藬?shù)比為1∶2.2。90歲前的各個(gè)年齡段，胸腰椎骨折患者均隨著年齡的增加而增加，腰椎骨折患者顯著多于胸椎骨折(P<0.01)。各個(gè)年齡段腰椎與胸椎的手術(shù)患者比例基本呈遞減趨勢(shì)。各個(gè)年齡段患者的手術(shù)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面，除了90年～年齡段以外，各個(gè)年齡段隨著年齡的增加而增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為3.804、4.103、5.474，P均<0.01)，總趨勢(shì)是隨著年齡的增加而增加。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目50歲～60歲～70歲～80歲～90歲～合計(jì)例數(shù)[例(%)]141(13.1)341(31.6)287(26.6)297(27.5)13(1.2)1 079性別(例) 女962461971978744 男4595901005335骨折部位(例) 腰椎772051641616613 胸椎641361231367466手術(shù)時(shí)間(min)88.7±45.991.0±43.797.2±35.0101.6±51.784.7±53.993.9±46.2手術(shù)出血量(mL)17.1±22.315.3±18.714.6±15.914.8±20.59.7±13.215.2±18.9住院時(shí)間(d)10.9±5.610.8±5.811.7±5.912.3±6.68.9±4.611.4±5.9住院費(fèi)用(元)34 074.5±17 916.534 060.8±17 121.335 236.3±15 588.139 753.9±19 148.933 146.2±8 975.936 174.4±17 575.6

2.2 逐年手術(shù)患者一般情況分布 我院過(guò)去6年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折手術(shù)患者人數(shù)逐年呈曲線增長(zhǎng)，每年的女性患者人數(shù)均顯著高于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)患者住院總費(fèi)用平均為(36 174.4±17 575.6)元，趨勢(shì)是逐年升高，但總體來(lái)講變化不大，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 不同年份手術(shù)患者分布情況 例

2.3 椎體骨折節(jié)段分布情況 OVCF患者1 079例,合計(jì)1 457個(gè)椎體，其中胸椎骨折719個(gè)椎體(49.35%)，腰椎骨折738個(gè)椎體(50.65%)。男性壓縮性骨折463個(gè)椎體、女性994個(gè)椎體，平均每人有1.35個(gè)椎體發(fā)生壓縮性骨折。其中胸腰椎壓縮性骨折好發(fā)節(jié)段T11～L2占63.2%(T11占10.2%、T12占18.9%、L1占22.4%、L2占11.7%)，T1～T10與L3～L5分別占19.6%和17.2%。壓縮性骨折節(jié)段數(shù)以單節(jié)段最為常見(jiàn)，占69.9%，其次是雙節(jié)段占26.0%、3個(gè)及以上節(jié)段占4.1%。見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種隨著增齡而患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加的骨代謝性疾病。Chen等[3]系統(tǒng)分析了我國(guó)骨質(zhì)疏松的患病率情況，指出相較于過(guò)去的12年里有明顯增加的趨勢(shì)，2006年以前患病率為14.94%，到2012—2015年間，患病率升至27.96%，目前我國(guó)50歲以上中老年人骨質(zhì)疏松的總體患病率為34.65%，是2006年患病率(15.70%)的兩倍多。女性骨質(zhì)疏松患病率明顯高于男性(25.41%vs15.33%)，且患病率隨著增齡遞增。農(nóng)村地區(qū)骨質(zhì)疏松的患病率明顯高于城市(23.92%vs20.87%)，南部高于北部地區(qū)(23.17%vs20.13%)。而于南方地區(qū)而言，2003年調(diào)查顯示，廣州地區(qū)40歲以上中老年人骨質(zhì)疏松患病率為25.7%[4]，2014年南方地區(qū)40歲以上人群骨質(zhì)疏松總體患病率為28.5%，其中男性為16.3%，女性則高達(dá)41.3%[5]。本課題組2018年調(diào)查了廣州市社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松的患病率及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率[6]，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松總體患病率高達(dá)38.2%，女性為39.4%，高于男性的33.9%(P<0.05)，脆性骨折發(fā)生率為37.8%，遠(yuǎn)高于非骨質(zhì)疏松患者23.1%(P<0.01)，且再骨折發(fā)生率為6.2%，由此可見(jiàn)廣州地區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松患病率呈顯著的上升趨勢(shì)。

表3 不同年份手術(shù)患者費(fèi)用情況 元

表4 1079例手術(shù)患者椎體骨折節(jié)段分布情況 例(%)

圖1 1 457個(gè)椎體骨折的節(jié)段分布情況

由于骨量降低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，在非創(chuàng)傷性的外力或輕微損傷下極易誘發(fā)脆性骨折[7]。骨質(zhì)疏松性骨折作為骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重也最常見(jiàn)的并發(fā)癥，給患者、家庭乃至社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。發(fā)生髖部及椎體骨折后的患者中分別有33.2%、40.6%的基本生活能力不能自理，超過(guò)60%的骨折患者入院期間需要基本生活上的幫助，比如洗澡，穿衣和如廁等，超過(guò)30%的患者出院后1年內(nèi)仍需生活上的幫助，一半以上的患者1年后尚不能恢復(fù)至骨折前的靈活性[8]。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究指出[9]，平均隨訪2.6年骨質(zhì)疏松性骨折后死亡率為10.9%(髖部組和椎體組分別為13.3%、7.6%)，死亡時(shí)的平均年齡為(73.4±10.2)歲，骨折后5年內(nèi)每年的累計(jì)死亡率為3.5%、7.0%、11.2%、13.1%和16.9%。圍繞骨質(zhì)疏松及其骨折的醫(yī)療和護(hù)理，同樣需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，Hernlund等[10]報(bào)道歐洲大約有2 200萬(wàn)女性及550萬(wàn)男性骨質(zhì)疏松患者，350萬(wàn)例次新發(fā)的脆性骨折，由脆性骨折給歐洲帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為370億歐元，脆性骨折的治療費(fèi)占總費(fèi)用的66%，護(hù)理費(fèi)用占29%以及藥物防治方面約占5%，預(yù)計(jì)到2025年該費(fèi)用將增加25%。Svedbom等[11]估計(jì)2010年瑞士約有7.4萬(wàn)例新發(fā)脆性骨折，由脆性骨折帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)為20億瑞士法郎。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，2010年我國(guó)約有233萬(wàn)例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，共耗資94.5億美元，女性脆性骨折的發(fā)生率為男性的3倍，占總花費(fèi)的76%。2015年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折約為269萬(wàn)例，總花費(fèi)114億美元，預(yù)計(jì)到2035年和2050年，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率將明顯增加，將有約483萬(wàn)例、599萬(wàn)例脆性骨折發(fā)生，由此帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用將升至208億、257億美元。

椎體壓縮性骨折的發(fā)病率隨著增齡而遞增[13]，本研究亦發(fā)現(xiàn)不同年齡段的手術(shù)患者中，60歲～、70歲～、80歲～年齡段的人數(shù)所占比例較大，其中60～69歲年齡段的手術(shù)患者為50～59歲的近3倍，且隨著增齡手術(shù)患者呈曲線增長(zhǎng)的趨勢(shì)。骨折后的骨愈合過(guò)程緩慢，保守治療臨床療效較低，患者的生活質(zhì)量明顯受到影響。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新，逐漸走向精準(zhǔn)化、智能化、數(shù)字化。自2000年椎體成形技術(shù)進(jìn)入我國(guó)以來(lái)[14]，由于該技術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、止痛效果佳，給患者帶來(lái)的不僅是快速有效的緩解疼痛，早期下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床以及提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[15]，使得更多的老年骨折患者欣然接受手術(shù)治療。過(guò)去6年間我科收治椎體壓縮性骨折的手術(shù)患者人數(shù)逐年曲線增長(zhǎng)，每年的女性患者均顯著高于男性，男女總?cè)藬?shù)比為1∶2.2，平均年齡為(69.8±9.7)歲。60～69歲年齡段的患者人數(shù)占比最多，尤其自60歲開(kāi)始，女性患者的比例不斷上升，而男性患者趨于平穩(wěn)。男女患者的比例，雖然不同地域的文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，但總的趨勢(shì)依舊是女性多于男性。程志安等[2]回顧分析了廣州市1 808例骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者，同樣指出各個(gè)年齡段女性患者顯著多于男性患者，男女患者總?cè)藬?shù)比為1∶2.35，女性患者以60歲～年齡段比例最高，與本研究大致相仿。究其原因可能是50～59歲期間的女性大多處于圍絕經(jīng)期，機(jī)體雌激素水平明顯降低，破骨細(xì)胞活性及骨轉(zhuǎn)換明顯增加，逐漸演變發(fā)展至骨質(zhì)疏松。而隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)遞增[16]，由此60歲以后住院患者不斷增加，說(shuō)明絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松仍是老年女性患者所面臨的緊要問(wèn)題。

90歲前的各個(gè)年齡段，胸腰椎骨折手術(shù)患者人數(shù)均隨著年齡的增加而增加，腰椎骨折患者顯著多于胸椎骨折(P<0.01)。各個(gè)年齡段患者的手術(shù)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用3個(gè)方面，隨著年齡的增加而遞增，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姚娟等[17]調(diào)查了50歲以上骨質(zhì)疏松骨折患者住院期間經(jīng)濟(jì)資源情況，指出骨質(zhì)疏松骨折的老年患者逐年增多，醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，平均年增加6．46%。平均每例骨折患者直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用為人均39 539.8元，住院期間費(fèi)用影響因素有住院時(shí)間、患者骨折類型。年齡、治療方式及醫(yī)療負(fù)擔(dān)方式對(duì)費(fèi)用無(wú)顯著性影響。其原因可能是隨著年齡的增加，患者骨質(zhì)疏松與椎體局部骨質(zhì)增生并發(fā)，加之胃腸功能減退，腸道累積物較多，影響術(shù)中透視次數(shù)增加，以及老年患者耐受功能較差，術(shù)中存在術(shù)區(qū)移動(dòng)等因素，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。隨著增齡，老年人的基礎(chǔ)疾病較多，圍手術(shù)期所需調(diào)控的因素較多，因此使得住院時(shí)間及住院費(fèi)用相應(yīng)的增加。

本研究中，胸腰椎壓縮性骨折好發(fā)節(jié)段為T(mén)11～L2，占63.2%。其中T11占10.2%、T12占18.9%、L1占22.4%、L2占11.7%。T1～T10與L3～L5分別占19.6%和17.2%。壓縮性骨折節(jié)段數(shù)以單節(jié)段最為常見(jiàn)，占69.9%。張如云等[18]研究同樣指出老年胸腰椎骨折集中于T12至L2節(jié)段，占脊柱骨折的59.79%，其中L1節(jié)段骨折最多，占26.94%。唐一龍[19]亦探討了1 436例胸腰椎體骨折的臨床特點(diǎn)和流行病學(xué)趨勢(shì)，指出胸腰椎骨折的節(jié)段T11～L2占67.8%，T1～T10與L3～L5分別占19.0%和13.2%；胸腰椎骨折節(jié)段數(shù)以單節(jié)段最常見(jiàn)，占65.5%，其次是雙節(jié)段占25.9%、兩個(gè)以上節(jié)段占8.6%，與本研究一致。李石倫等[20]認(rèn)為胸腰段處于曲度改變的交界處，使得應(yīng)力集中，T11～L2椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面逐漸由冠狀面轉(zhuǎn)為矢狀面，加上L1、L2無(wú)肋骨與胸廓相連，缺乏支撐和固定，因此最易導(dǎo)致骨折。根據(jù)老年椎體骨折好發(fā)部位的構(gòu)成特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)骨折的預(yù)防至關(guān)重要。

雖然骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折，以及由此而引發(fā)的一系列社會(huì)問(wèn)題，已越來(lái)越多地引起了專家和學(xué)者的高度關(guān)注，并且有了一些針對(duì)性的研究成果，但這僅是初步的。老齡化使骨質(zhì)疏松性骨折逐年增多，所需醫(yī)療費(fèi)用也逐年遞增。對(duì)于降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率，減少對(duì)家庭乃及社會(huì)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)刻不容緩。筆者認(rèn)為，進(jìn)一步研究骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制，減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生；同時(shí)積極開(kāi)展骨質(zhì)疏松及其骨折的宣傳普及教育，重視骨質(zhì)疏松的全身治療，提高全社會(huì)對(duì)骨質(zhì)疏松的重視。并且女性患者占全部患者的2/3以上，60～69歲年齡段的患者比例最高，因此對(duì)于絕經(jīng)前后骨質(zhì)疏松及其骨折的防治是今后工作的重點(diǎn)。

本研究樣本人群例數(shù)相對(duì)較少，且為單中心研究，不能代表整個(gè)廣州地區(qū)的椎體壓縮性骨折患者，為了增加研究的準(zhǔn)確性需要進(jìn)行更多中心、更大樣本量的研究。