吳師偉，余意君，顧力，徐艷玲，吳慧君，鄭偉，周志云，鄒武松，顧曄△

武漢市第四醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院 1心電生理科，2心內(nèi)科(湖北武漢 430033)

高血壓病危害人類身體健康，長(zhǎng)期血壓升高影響心、腦、腎等重要臟器功能，是導(dǎo)致心腦血管疾病致殘率和病死率的主要因素[1]。心臟自主功能狀態(tài)特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活影響高血壓病的發(fā)生和發(fā)展，心率恢復(fù)(heart rate recovery, HRR)和心率變異(heart rate variation, HRV) 檢測(cè)反映心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，既往研究發(fā)現(xiàn)，心臟自主神經(jīng)平衡與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)，HRR和HRV異常是心血管疾病預(yù)后不良的重要指標(biāo)[2-5]。近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)高血壓病患者存在HRR或HRV降低[6-7]，但對(duì)高血壓病患者血壓達(dá)標(biāo)與HRR和HRV相關(guān)性幾乎沒(méi)有研究。本研究比較高血壓病血壓達(dá)標(biāo)組和血壓未達(dá)標(biāo)組HRR和HRV指標(biāo)，進(jìn)一步分析高血壓病患者HRR和HRV之間的相關(guān)性，探討高血壓病血壓達(dá)標(biāo)對(duì)自主神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2017年9月在我院住院的高血壓病患者121例，入選患者均符合2010 年《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在遵照醫(yī)囑服用降壓藥物治療4周以上，以血壓<140/90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，分為血壓達(dá)標(biāo)組71例(達(dá)標(biāo)組)和血壓未達(dá)標(biāo)組50例(未達(dá)標(biāo)組)，排除糖尿病、急性冠脈綜合征、心瓣膜病、心肌病、繼發(fā)性高血壓病、起搏器植入、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯和使用β阻滯劑的患者。

1.2 方法

1.2.1 HRR分析 根據(jù)2002年ACC/AHA更新的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南[8]，對(duì)所有高血壓病例進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，采用GE T2100平板運(yùn)動(dòng)機(jī)和case 6.5心電分析系統(tǒng)，連續(xù)同步監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選用Bruce運(yùn)動(dòng)方案，達(dá)亞極量運(yùn)動(dòng)心率[(220-年齡)*0.85]后停止運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)停止后6 min或ST段回到基線水平后結(jié)束試驗(yàn)。心率恢復(fù)值為運(yùn)動(dòng)峰值心率減去運(yùn)動(dòng)停止后1 min心率的差值，以心率恢復(fù)≤24次/min為異常[9]。

1.2.2 HRV分析 采用美國(guó)GE公司Seer Light心電記錄盒進(jìn)行24 h Holter檢查，應(yīng)用MARS動(dòng)態(tài)心電分析軟件，對(duì)HRV時(shí)域和頻域參數(shù)進(jìn)行分析。根據(jù)歐洲心臟協(xié)會(huì)和北美起搏電生理協(xié)會(huì)指南[10]，HRV時(shí)域參數(shù)包括: 全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、全部相鄰的RR間期差值>50 ms的百分?jǐn)?shù) (pNN50)；頻域參數(shù)包括: 極低頻(VLF)，頻譜范圍0.003 3～0.04 HZ；低頻(LF)，頻譜范圍0.04～0.15 Hz；高頻(HF)，頻譜范圍0.15～0.4 Hz；低頻與高頻之間比值(LF/HF)。

1.2.3 心臟彩超檢查 采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)。

1.2.4 生化指標(biāo)測(cè)定 清晨空腹采3 mL靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，采用雅培ARCHITECTC 8000生化分析儀，以分光光度法測(cè)定血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 血壓達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組臨床資料比較 兩組年齡、性別、高血壓病程、睡眠狀況、Cr、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、血脂水平、左室射血分?jǐn)?shù)、降壓治療前收縮壓和舒張壓、靜息心率和運(yùn)動(dòng)峰心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)組的吸煙比例和鈣拮抗劑(CCB)使用比例高于血壓達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。兩組所用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血壓達(dá)標(biāo)組單藥治療比例高，血壓未達(dá)標(biāo)組聯(lián)合用藥治療比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 高血壓病血壓達(dá)標(biāo)組和血壓未達(dá)標(biāo)組的HRR和HRV各指標(biāo)分析 高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)組的HRR和HRV值(rMSSD、pNN50、VLF、LF和HF)均低于血壓達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)的自主神經(jīng)功能危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 以血壓達(dá)標(biāo)為因變量，對(duì)高血壓病血壓達(dá)標(biāo)組和血壓未達(dá)標(biāo)組HRR和HRV各指標(biāo)，在校正吸煙和鈣拮抗劑使用的影響后，進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示，rMSSD、pNN50、VLF、LF和HF降低是高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.4 高血壓病患者HRR和HRV各指標(biāo)之間的Pearson相關(guān)分析 對(duì)高血壓病患者HRR和HRV進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示，HRR與VLF呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

高血壓病是導(dǎo)致心腦血管疾病死亡的主要病因之一，降壓治療是高血壓病治療的基石，隨著對(duì)高血壓病發(fā)病機(jī)制和預(yù)后評(píng)估研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)高血壓病患者存在交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力降低的自主神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，HRR和HRV是臨床評(píng)估自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)。HRR主要由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，反映運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)峰心率后心率下降的變化過(guò)程。HRV的作用機(jī)制在于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)自律性的調(diào)控，通過(guò)檢測(cè)心率隨著時(shí)間改變而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)。SDNN主要反映自主神經(jīng)系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)總的張力大小，SDANN和VLF是評(píng)估交感神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)[11-12]；rMSSD、pNN50和HF是評(píng)估迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)；LF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的共同作用；LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡[13]。Yu等[14]對(duì)高血壓病患者HRR研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者HRR值低于非高血壓病患者，經(jīng)降壓藥物治療后，血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓病患者HRR降低更顯著。另一項(xiàng)對(duì)424例難治性高血壓病患者的研究發(fā)現(xiàn)[15]，非勺型血壓占63%，非勺型血壓組SDNN和SDANN比勺型血壓組降低更明顯，提示非勺型血壓患者交感神經(jīng)過(guò)度激活更明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)組的HRR和HRV值(rMSSD、pNN50、VLF、LF和HF)均低于血壓達(dá)標(biāo)組，提示血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓病患者自主神經(jīng)功能受損更嚴(yán)重，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增加和迷走神經(jīng)活性減退；血壓未達(dá)標(biāo)組的鈣拮抗劑使用率增加，聯(lián)合用藥治療比例高，提示自主神經(jīng)功能受損更嚴(yán)重的高血壓病患者，降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)更困難，高血壓病患者自主神經(jīng)功能平衡對(duì)降壓有著重要的臨床意義。

指標(biāo)達(dá)標(biāo)組(n=71)未達(dá)標(biāo)組(n=50)t/2值P值年齡(歲)58.25±8.6058.70±7.180.3010.764男性[例(%)]24(33.8)22(44.0)1.2950.255體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)25.45±3.9125.31±2.850.2120.833高血壓病程(年)13.01±7.1212.94±6.710.2510.981睡眠狀況正常41(57.7)28(56.0)0.0370.848吸煙史[例(%)]17(23.9)21(42.0)4.4400.025冠心病史[例(%)]15(21.1)12(24.0)0.1400.709高脂血癥史[例(%)]32(45.1)25(50.0)0.2860.593治療前收縮壓(mmHg)169.64±16.63174.72±15.481.8020.074治療前舒張壓(mmHg)88.38±10.8090.80±10.961.2800.203靜息收縮壓(mmHg)122.54±8.97149.48±9.1316.155<0.001靜息舒張壓(mmHg)78.30±7.2189.10±9.286.898<0.001靜息心率(次/min)79.96±13.6383.54±13.281.4400.153峰心率(次/min)142.68±11.37142.70±9.470.0120.990Cr(μmol/L)68.32±15.5568.63±13.030.1150.909eGFR(mL/min)78.36±12.5775.44±11.471.0420.356TC(mmol/L)4.78±1.044.88±0.850.5370.592TG(mmol/L)2.02±2.591.96±1.050.1440.886LDL-C(mmol/L)2.94±0.782.91±0.770.1740.862HDL-C(mmol/L)1.10±0.271.17±0.391.1440.255左室射血分?jǐn)?shù)(%)63.04±5.4062.64±6.290.3770.707藥物應(yīng)用[例(%)] ACEI15(21.1)10(20.0)0.0230.880 ARB24(33.8)25(50.0)3.1940.074 CCB43(60.6)41(82.0)6.3510.012 利尿劑8(11.3)4(8.0)0.3510.554藥物種類[例(%)]6.4510.011 單藥治療45(63.4)20(40.0) 聯(lián)合治療26(36.6)30(60.0)

指標(biāo)達(dá)標(biāo)組(n=71)未達(dá)標(biāo)組(n=50)t/2值P值HRR(次/min)30.25±10.1025.56±7.892.7460.007SDNN(ms)128.69±37.54123.38±29.660.8330.406SDANN(ms)114.61±36.43112.74±29.440.3000.765rMSSD(ms)26.52±8.5122.42±6.593.9860.003pNN50(%)6.28±5.403.96±3.622.8280.006VLF(ms)28.76±6.8825.06±5.843.0910.002LF(ms)17.31±6.1213.63±3.324.256<0.001HF(ms)11.62±3.949.09±2.804.131<0.001LF/HF1.57±0.391.56±0.380.0230.981

表3 高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)的自主神經(jīng)功能危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

表4 高血壓病患者HRR與HRV各指標(biāo)之間Pearson相關(guān)性分析

由于HRR和HRV指標(biāo)受糖尿病和β受體阻滯劑影響較大[13,16]，本研究排除了糖尿病和使用β受體阻滯劑的患者。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)組的吸煙比例高于血壓達(dá)標(biāo)組，提示吸煙導(dǎo)致自主神經(jīng)功能受損，與Cagirci等[17]研究相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓病血壓未達(dá)標(biāo)組的鈣拮抗劑使用率高于血壓達(dá)標(biāo)組；對(duì)兩組HRR和HRV各指標(biāo)校正吸煙和鈣拮抗劑使用的影響，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析顯示，rMSSD、pNN50、VLF、LF和HF兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓病患者交感神經(jīng)活性增加和迷走神經(jīng)活性減退不受吸煙和鈣拮抗劑使用的影響，是高血壓病患者血壓未達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)高血壓病患者HRR和HRV進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示，HRR與VLF呈正相關(guān)，提示HRR與HRV兩個(gè)指標(biāo)都反映自主神經(jīng)功能的變化，兩者具有相關(guān)性。因此，HRR和HRV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估高血壓病患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)以及降壓達(dá)標(biāo)對(duì)自主神經(jīng)功能的影響具有重要的臨床意義。

HRR和HRV分別通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和Holter檢查獲取，均為無(wú)創(chuàng)方法，技術(shù)操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。自主神經(jīng)功能受損，特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，在高血壓病發(fā)展中起著重要作用，長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮引起動(dòng)脈粥樣硬化。王靖榮等[18]對(duì)原發(fā)性高血壓病患者自主神經(jīng)功能與血管損害的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度升高組的SDANN值比頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度正常組降低，提示交感神經(jīng)過(guò)度激活是原發(fā)性高血壓病患者動(dòng)脈硬化發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立影響因素。因此，采用HRR和HRV對(duì)高血壓病患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估降壓達(dá)標(biāo)對(duì)自主神經(jīng)功能狀態(tài)的影響，有助于明確高血壓病患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)對(duì)靶器官損害的影響，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

由于HRR和HRV檢測(cè)要求為竇性心律，對(duì)非竇性心律如房撲、房顫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入的高血壓病患者自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)存在一定的局限性。