許樟榮（譯） 冉興無（審校）

（1. 戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心，北京 100101；2. 四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

高達50%的糖尿病足潰瘍患者同時患有PAD，這種病變使得患者截肢和心血管病變的風險明顯增加。這類患者的診斷、預后和治療明顯地不同于那些沒有PAD 的糖尿病患者，但僅有很少的關于這類患者的高質量的研究強調了這點。

我們遵循GRADE 方法來提出臨床問題并以至少包括患者-干預-比較-結局（PICO）形式說明重要結局，進行了系統(tǒng)的醫(yī)學科學文獻評價，寫出推薦意見及其合理性。這類推薦是建立在系統(tǒng)文獻評價的循證醫(yī)學基礎上的，沒有證據(jù)時則在權衡利弊和患者選擇、便宜性和干預的費用等因素后，采用專家的觀點。這里我們發(fā)布更新的2019 年糖尿病足潰瘍合并PAD 患者的有關PAD 診斷、預后和管理的指南，以及一些需要未來特別關注的研究課題。

推 薦

1. 無論有無足潰瘍，如果糖尿病患者合并有周圍動脈病變（PAD），都需要接受年度的足部檢查。這種檢查至少要包括采集相關的病史、觸診足動脈的搏動。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

2. 需對所有的糖尿病合并足潰瘍患者完成臨床檢查（采集病史和觸診足動脈搏動）。（強；低）

3. 對于大多數(shù)糖尿病合并足潰瘍的患者，臨床檢查并不能可靠地排除PAD，還要評估足背動脈多普勒波形和踝收縮壓及踝肱動脈壓指數(shù)（ABI）或趾收縮壓、趾肱動脈壓指數(shù)（TBI）。沒有一項單獨的檢查顯示出合適的或有明確可靠的排除PAD 的診斷閾值，即超過此閾值就可以排除PAD。然而，如果ABI 0.9～1.3、TBI ＞ 0.75 或存在三相的足背動脈波形圖，PAD 似乎不可能存在。（強；低）

4.對于有糖尿病足潰瘍和PAD 的患者，至少要完成以下臨床檢查中的一項：皮膚灌注壓≥40 mmHg；足趾壓≥30 mmHg；或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2) ≥25 mmHg。這些指標中任何一項至少可以增加25%的足潰瘍愈合概率。（強；中）

5. 采 用 創(chuàng) 面、 缺 血、 足 感 染（wound/ischaemia/foot infection，WIfI）分類系統(tǒng)對糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者進行截肢風險和血管重建治療獲益的分層分析。（強；中）

6. 對于糖尿病足潰瘍并有踝收縮壓＜ 50 mmHg、ABI ＜0.5、趾壓＜30 mmHg 或TcPO2＜ 25 mmHg 的患者，必須考慮積極的血管影像學檢查和血管重建治療。（強；低）

7. 如果經(jīng)過4 ～6 周的規(guī)范化治療后，足潰瘍仍不愈合，不管臨床檢查結果如何，都應該考慮行血管影像學檢查。（強；低）

8.對于糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者，在積極處治4 ～6 周后，足潰瘍仍不愈合，不管臨床檢查結果如何，都應該考慮血管重建治療。（強；低）

9. 不必擔心糖尿病微血管病變是糖尿病足潰瘍愈合差的原因，應該尋找其他導致創(chuàng)面難愈合的可能因素。（強；低）

10.考慮給予患者下肢動脈血管重建時，可采用以下任何一種方法獲得解剖學信息：彩色多普勒超聲，CT 血管造影，磁共振血管造影，動脈內數(shù)字減影血管造影。在前后位和側位圖像上評估整個下肢動脈循環(huán)，詳細觀察膝以下和足部動脈。（強；低）

11.糖尿病足潰瘍患者進行血管重建治療的目的是恢復直接的血液供應，至少要恢復1 支動脈的血供，優(yōu)先選擇恢復供應血液到足潰瘍解剖區(qū)域的動脈。完成血管重建治療后，采用客觀的檢查血液灌注的方法評估其有效性。（強；低）

12.至于血管內介入手術、開放手術還是雜交血管重建技術哪一種更有優(yōu)勢，目前的循證依據(jù)尚不足，要根據(jù)個體因素如PAD 的形態(tài)學分布、自體靜脈的可利用性、患者的并存疾病情況和專家的經(jīng)驗來決定。（強；低）

13.任何糖尿病足潰瘍治療中心應該有血管介入技術和血管外科旁路手術的專家，或者有能夠很方便地與這兩方面的專家進行合作的條件。（強； 低）

14.確保在糖尿病足潰瘍患者接受血管重建治療后，由多學科團隊參與全面醫(yī)療護理對患者進行治療。（強；低）

15. 有PAD 癥狀或體征同時又合并足感染的糖尿病患者有非常高的大截肢風險，需要緊急評估和治療。（強；中）

16.對于治療成功率低、風險-收益比高的患者，避免行血管重建治療。（強；低）

17.對糖尿病合并缺血性足潰瘍的患者加強心血管危險因素的管理，包括戒煙、治療高血壓、控制血糖和應用他汀類調脂藥及低劑量的氯吡格雷或阿司匹林。（強；低）

前 言

過去10 年，糖尿病的全球負擔劇增，許多國際組織已經(jīng)認識到，糖尿病是一個需要緊急處理的公共衛(wèi)生問題。衛(wèi)生專業(yè)人員和患者增強了對于糖尿病相關并發(fā)癥嚴重性的認識。盡管對其知曉率增加，許多發(fā)達國家還引入專業(yè)的篩查計劃和專業(yè)化的多學科醫(yī)護團隊，但糖尿病患者的人數(shù)自1980年以來增加了4 倍?；谏鐓^(qū)基礎上的隊列研究而估計的全球糖尿病足潰瘍的患病率約為3%[1]，大截肢率的變化非常大[2]。

據(jù)估計，在中-高收入國家，高達50%的糖尿病足潰瘍患者有周圍動脈病變（PAD）[3-4]。神經(jīng)性足潰瘍則可能在低收入國家更為流行[5-6]。糖尿病患者在發(fā)生嚴重的組織缺失前，PAD確診率低，因為許多患者缺乏典型的PAD臨床癥狀，例如間歇性跛行和靜息時疼痛[7-8]。由于患者存在周圍神經(jīng)病變和中層動脈鈣化以及下肢浮腫，診斷試驗有可能不可靠[9]。對于糖尿病足潰瘍患者，盡可能早地識別出PAD非常重要，因為PAD與難愈性足潰瘍有關，增加了潰瘍難愈、感染和大截肢的風險，也增加了心血管病變的致殘率和病死率[10-14]。糖尿病足潰瘍合并有PAD的患者臨床結局差，往往需要截肢，高達50%的患者存活不到5年，這要比許多常見的癌癥預后更差[4,15]。

已經(jīng)有一些臨床診治合并PAD 和慢性的嚴重威脅肢體的下肢缺血的臨床管理指南。但是，大多數(shù)已經(jīng)發(fā)表的有關PAD 不良結局的研究并沒有包括糖尿病亞組，盡管這些研究中實際上包括了糖尿病患者。許多已經(jīng)發(fā)表的PAD 和糖尿病的研究僅僅包括了具有完整足的患者，并沒有詳述是否存在神經(jīng)病變、潰瘍、感染或其他造成不良結局的因素[16]。

毫無疑問，有糖尿病和PAD 的患者代表著一種特別的亞組。這些患者往往有不同的臨床表現(xiàn)、自然病史和結局。患者常常表現(xiàn)出嚴重的組織缺失但沒有臨床癥狀，病情迅速發(fā)展到截肢。具體特點見表1。有鑒于此，有必要進一步研究糖尿病足潰瘍合并PAD 這類特別的亞組，以期能在全球范圍內改善其結局。

表1 糖尿病合并PAD 的特點（相較于無糖尿病的患者）[74]

該指南更新了以前IWGDF 有關糖尿病合并PAD 的指南[17]，也是IWGDF 有關糖尿病足病防治指南的一部分。我們旨在提供循證醫(yī)學基礎上的有關糖尿病足潰瘍合并PAD 的診斷、預后和管理的意見。

方 法

在該指南中，我們遵循GRADE分級方法，以患者-干預-比較-結局（patient-intervention- comparison-outcome，PICO）形式構建臨床問題，系統(tǒng)研究和評估可以應用的證據(jù)，以此提出推薦及其合理強度[18-19]。

首先，由IWGDF 編輯委員會確定多學科、獨立的專家工作組（該指南的作者）。工作組成員提出臨床問題，經(jīng)與來自不同國家和地區(qū)的外審專家和IWGDF 編輯委員會商量后再修改這些問題，目的是確保這些問題為臨床醫(yī)師或其他衛(wèi)生專業(yè)人員所關注的問題，能夠為糖尿病和足潰瘍患者的診斷、預后和PAD 管理提供有用的信息。我們也提出在日常醫(yī)療護理中什么是與臨床結局有關鍵性作用的結果，采用的是由Jeffcoate 等[16]界定的一組結局標準。

其次，我們系統(tǒng)性地復習了文獻，強調了臨床問題的一致性。對于每一項需要再評估的結果，我們進行了基于偏倚風險性基礎上的質量分級，包括研究的偏倚風險、影響大小、是否存在不一致和發(fā)表偏倚。然后，我們將證據(jù)質量分為高、中、低3 類。支持該指南的系統(tǒng)性文獻評價已經(jīng)分別單獨發(fā)表[20-22]。

最后，我們提出的推薦強調了每個臨床問題，旨在清楚地、特別地和明確無誤地指出我們的推薦適用于哪種患者和在什么情況下應用。通過GRADE 系統(tǒng)，我們指出每一條有關干預或診斷方法的推薦的合理性[18-19]，這是根據(jù)我們系統(tǒng)的文獻評價[20-22]和專家觀點（在缺乏證據(jù)的情況下），并在仔細權衡利弊、評估患者的利益和經(jīng)濟負擔（資源可用性）后所制定的。根據(jù)這些因素，我們將每條建議的強度分級為“強”或“弱”和“支持”與“反對”特別的干預或診斷方法。所有我們的推薦及其合理性都被評價臨床問題的國際專家和IWGDF 編輯委員會成員審閱。

我們在編寫這些IWGDF 臨床指南前，先詳細介紹開始和編寫這些指南的方法，參考《IWGDF指南的發(fā)展和方法學》[23]。

診 斷

PICO：對于沒有足潰瘍的糖尿病患者，臨床醫(yī)師應該檢查哪些癥狀和體征才能識別或排除PAD？

推薦1：無論有無足潰瘍，如果糖尿病患者合并有PAD，都需要接受年度的足部檢查。這種檢查至少要包括采集相關的病史、觸診足動脈的搏動。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

理由：這條推薦與其他的國際糖尿病管理指南中對糖尿病患者推薦年度的PAD 篩查相符合[24-26]。如果足動脈搏動消失，提示醫(yī)務人員需要進一步進行PAD 的臨床檢查，包括股動脈雜音和靜脈充盈時間[8，27]。根據(jù)近期的文獻評價，PAD 的癥狀和體征，例如間歇性跛行、脈搏消失和ABI 降低，預示著將發(fā)生足潰瘍[28]。然而，在這些合并有PAD 的足潰瘍患者中，經(jīng)典的體征可以缺失。因此，糖尿病患者應該經(jīng)常檢查這些PAD 的體征。合并PAD 的患者有更高的患其他心血管疾病的風險，因而有必要制定解決這些問題的策略[29]。

PICO：對于糖尿病合并足潰瘍的患者，臨床醫(yī)師應該檢查哪些癥狀和體征才能識別出或排除PAD？

推薦2：需對所有的糖尿病合并足潰瘍患者，完成臨床檢查（采集病史和觸診足動脈搏動）。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

理由：有關在糖尿病合并足潰瘍的患者中識別PAD 癥狀和進行臨床檢查的準確性的數(shù)據(jù)很少。雖然適當?shù)尼t(yī)學病史采集和臨床檢查能夠提示足潰瘍患者存在PAD，但這些方法對于排除這類患者PAD 的敏感性太低。許多糖尿病合并PAD 的患者僅有很少或沒有典型的癥狀[7]。在我們的臨床實踐中，患者有嚴重的組織缺失，但僅有很少的癥狀。癥狀的缺失與患者存在著神經(jīng)病變和失去痛覺有關。足部皮膚溫度測定結果并不可信，因為這類患者存在動靜脈短路，引起皮膚相對溫暖[30]。然而，觸及足部動脈搏動并不能可靠地排除PAD。例如，在一個初級醫(yī)療單位篩查的年齡＞50 歲的患者群中，2/3 伴有PAD 的患者可以檢出動脈搏動[31]。甚至盡管患者存在明顯的缺血，有經(jīng)驗的檢查者依然可能發(fā)現(xiàn)動脈搏動的存在[32]。因此，對于所有的糖尿病合并足潰瘍的患者，需要有更客觀的評估。

PICO：對于糖尿病合并有足潰瘍的患者，哪項臨床診斷技術單用或聯(lián)合應用能夠更好地診斷或排除PAD？

推薦3：對于大多數(shù)糖尿病合并足潰瘍的患者，臨床檢查并不能可靠地排除PAD，還要評估足背動脈多普勒波形和踝收縮壓及踝肱動脈壓指數(shù)（ABI）或趾收縮壓、趾肱動脈壓指數(shù)（TBI）。沒有一項單獨的檢查顯示出合適的或有明確可靠的排除PAD 的診斷閾值，即超過此閾值就可以排除PAD。然而，如果ABI 0.9～1.3、TBI ≥0.75 或存在三相的足背動脈波形圖，PAD 似乎不可能存在。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）。

理由：除了臨床病史和檢查以外，所有合并足潰瘍的糖尿病患者應該進行客觀的評估。正如我們在系統(tǒng)文獻評價[20]中所述，ABI（＜0.9）可用于檢出PAD。然而，ABI ＞0.9 并不能排除PAD。大多數(shù)合并PAD 和足潰瘍的患者有（自主）神經(jīng)病變，往往伴有下肢動脈中層鈣化（M?nckeberg 動脈硬化），引起動脈僵硬和ABI 值升高，這就對該項檢查結果帶來不利的影響[9]。需要注意，動脈中層鈣化并不一定引起動脈狹窄和降低血流[29,33]。采用手持式多普勒儀查到三相的動脈脈搏圖可以提供強有力的證據(jù)以排除PAD 的存在。測定TBI ≥0.75 提示不大可能存在PAD，這是除測定ABI 之外的又一項臨床依據(jù)，特別是那些伴有踝以下嚴重PAD 的患者[34]?？墒?，趾動脈壓也可以假性升高，其影響因素與ABI 相似（包括足趾動脈鈣化）。目前尚無足夠的證據(jù)證明單項臨床診斷技術適用于所有的糖尿病足潰瘍患者[35]。然而，最近的研究提示，TBI 和內踝、足背動脈及腓腸肌中段水平上測到的腓動脈三相動脈搏動圖是最有用的針對這些患者的非創(chuàng)傷性影像學檢查[36-37]。采用多項檢查肯定能提高診斷的準確性[35,38-39]。

并沒有明確的數(shù)據(jù)說明有用于診斷糖尿病足潰瘍的絕對閾值或“正常”值。以前的有關診斷PAD 的床邊檢查的研究采用了預先設置的閾值，然而，并沒有其他引起人們興趣的閾值的可用信息。我們建議，在ABI 0.9～1.3、趾肱動脈壓≥0.75和有三相足動脈搏動圖波形的情況下，診斷PAD的可能性較小。如果還不能確定，需要進一步進行其他的影像學檢查以明確。

所有的臨床檢查都應該有受過專業(yè)培訓的人員以規(guī)范的方式操作。沒有足夠的可信證據(jù)用于推薦任何上述的某項臨床非侵入性診斷在檢出PAD上優(yōu)于另一項。醫(yī)務人員應該知曉每項檢查的局限性，根據(jù)他們的專業(yè)經(jīng)驗和檢查的可及性，決定哪項檢查單用或聯(lián)合應用

預 后

PICO：對于糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者，哪些臨床體征、癥狀或非侵入性床邊檢查可以預測潰瘍的愈合或截肢？

推薦4：對于有糖尿病足潰瘍和PAD 的患者，至少要完成以下臨床檢查中的一項：皮膚灌注壓≥40 mmHg；足趾壓≥30 mmHg；或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2) ≥25 mmHg。這些指標中任何一項至少可以增加25%的足潰瘍愈合概率（推薦強度：強；證據(jù)質量：中）

推薦5：采用創(chuàng)面、缺血、足感染（wound/ischaemia/foot infection，WIfI）分類系統(tǒng)對糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者進行截肢風險和血管重建治療獲益的分層分析。（推薦強度：強；證據(jù)質量：中）

推薦6：對于糖尿病足潰瘍并有踝收縮壓＜ 50 mmHg、ABI ＜0.5、趾壓＜30 mmHg 或TcPO2 ＜ 25 mmHg 的患者，必須考慮積極的血管影像學檢查和血管重建治療。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）。

推薦7：如果經(jīng)過4～6 周的規(guī)范化治療后，足潰瘍仍不愈合，不管臨床檢查結果如何，都應該考慮行血管影像學檢查。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

推薦8：對于糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者，在積極處治4～6 周后，足潰瘍仍不愈合，不管臨床檢查結果如何，都應該考慮血管重建治療。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

推薦9：不必擔心糖尿病微血管病變是糖尿病足潰瘍愈合差的原因，應該尋找其他導致創(chuàng)面難愈合的可能因素。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

理由：在我們的系統(tǒng)文獻評價中，最常用的預測足潰瘍愈合的檢查是皮膚灌注壓（≥40 mmHg）、足趾壓（≥30 mmHg）和TcPO2（≥25 mmHg）[21]。在多項研究中，所有這些檢查結果都增加了足潰瘍愈合概率。鑒于PAD 的分布、嚴重性和癥狀的變異很大，沒有一項單獨的檢查在預測足潰瘍愈合方面能夠保持一致性，這并不奇怪。解釋PAD 可以預測足潰瘍愈合或不愈合的特點，應該結合已經(jīng)發(fā)表文獻的質量及其有關因素一起考慮，但這樣的文獻并不多。

文獻中最常用的數(shù)據(jù)來自于單變量分析的結果，應該將這些PAD 檢查結果結合其他與臨床結局有關的因素一并來解釋。趾壓＜30 mmHg 或TcPO2＜25 mmHg 患者的足潰瘍相對難以愈合而截肢風險性明顯增加，我們建議對這些患者進一步完成影像學檢查和考慮血管重建治療。ABI 在預測潰瘍愈合方面幾乎沒有什么價值[40]，但是，ABI＜0.5 和（或）踝動脈壓＜50 mmHg 的確會帶來更高的截肢風險。對于合并足潰瘍和PAD 以及存在其他預示預后更差的因素如感染或潰瘍面積大，應該考慮在較高的足壓水平就給予緊急影像學檢查和治療[41]。一項近期的研究建議，血管灌注造影可以較早地預測截肢，但是，這需要進一步證實[42]。最后，考慮到有限的診斷和預后的研究，沒有一項檢查能夠較早地完全排除PAD 作為糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合不良（即這些創(chuàng)面對于最佳的處理不起反應）的原因。這些患者應該繼續(xù)進行血管影像學檢查以便決定其是否需要血管重建治療。在一項觀察性研究中，較短的血管重建時間（＜8 周）與較高的缺血性足潰瘍愈合率有關[43]。另外，最近的一項回顧性研究證實，糖尿病患者延遲血管重建治療超過2 周，則其截肢風險明顯增加[44]。這些研究還提示，積極的盡早血管重建治療可以改善結局。但這些治療也并不是沒有風險的[22]。血管重建治療也不是越早越好，因為高達50% 的糖尿病合并足潰瘍和PAD 患者沒有接受血管重建治療而足潰瘍可以愈合[10]。因此，不能采取“一刀切”的治療，每一例患者都應該接受個體化的評估。

我們推薦，如果糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者在規(guī)范治療4～6 周后足潰瘍還未愈合，就考慮血管重建治療，無關乎臨床檢查的結果。由于影響足潰瘍愈合的因素是多方面的，在考慮影像學檢查和血管介入之前，不可能提出最佳的保守治療時間是多長。臨床試驗的事后分析提示，對于不復雜的神經(jīng)性足潰瘍，4 周時間足以評估愈合的可能性[45]。從務實的角度，根據(jù)專家意見，我們建議對經(jīng)過6周治療而沒有臨床改善且沒有其他的影響潰瘍愈合因素的神經(jīng)缺血性足潰瘍患者，考慮血管影像學檢查和隨后的血管重建治療。

愈合過程與灌注缺失的嚴重程度和其他足部特征，如組織缺失的量、存在的感染、對潰瘍的機械壓力、并存疾病如心力衰竭和終末期腎衰竭等諸多因素相關[46]。正如我們在IWGDF 分類指南[47]中討論的，創(chuàng)面、缺血、足感染（WIfI）分類系統(tǒng)能夠幫助和指導臨床醫(yī)師評估截肢的危險性和血管重建的可能獲益。該系統(tǒng)根據(jù)患者的足潰瘍，基于非侵入性檢查的缺血嚴重程度并根據(jù)IWGDF/IDSA 分類的感染嚴重程度進行分級。WIfI 分級系統(tǒng)來自于專家共識，并在糖尿病和非糖尿病患者中得到驗證[48]，其評分系統(tǒng)（見表2）將在分級指南部分進行討論，也可以免費下載計算工具[47,49]。潰瘍愈合的時機與醫(yī)療護理的質量有關，醫(yī)護質量涉及到上述的諸多問題。

過去，微血管病變被認為是糖尿病足潰瘍難以愈合的重要因素。然而，最近并沒有證據(jù)支持這一點。PAD 仍然是最重要的損害糖尿病患者足部血液灌注的原因[50]。同時應該注意，PAD 并不是唯一減少下肢血液灌注的原因，水腫和感染也引起組織供氧減少，這些都應該得到適當?shù)闹委焄51-52]。

治 療

PICO：對于糖尿病合并足潰瘍的患者，哪種影像學診斷技術獲得的解剖學信息對考慮血管重建治療更重要？

推薦10：考慮給予患者下肢動脈血管重建時，可采用以下任何一種方法獲得解剖學信息：彩色多普勒超聲，CT 血管造影，磁共振血管造影，動脈內數(shù)字減影血管造影。在前后位和側位圖像上，評估整個下肢動脈循環(huán)，詳細觀察膝以下和足部動脈。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

表2 [48] WIfI 分級系統(tǒng)＊

理由：在決定哪些患者需要下肢動脈血管重建治療和選擇什么樣的合適影像學檢查來指導治療時，在開始血管重建治療前，不能僅僅依靠臨床檢查，必須獲得下肢動脈的解剖學信息以評估是否存在動脈狹窄或閉塞，及其嚴重程度和分布。要獲得詳細的膝以下和足部動脈的影像學資料，特別要評估足部血液循環(huán)，這對糖尿病患者是至關重要的。用于糖尿病下肢動脈系統(tǒng)評估的技術包括多普勒超聲、磁共振血管造影、CT 血管造影和數(shù)字減影血管造影[50]。

簡單地說，彩色多普勒超聲（CDUS）對特定位置的動脈血流提供了詳細的解剖學和生理學評估。通過從腹部到足背動脈的掃描，可直接對完整的下肢動脈循環(huán)進行評估。然而，彌漫的多節(jié)段病變和鈣化及水腫可以影響檢查結果。CDUS 的有利之處是其為非侵入性的檢查，但是需要復雜的儀器設備和受過專門培訓的專業(yè)人員，不適于作為常規(guī)篩查。計算機斷層血管造影（CTA）需要從靜脈內注射碘化造影劑，從腎動脈直到足部動脈都可以觀察到。嚴重的鈣化可以影響到較小動脈的評估，尤其是下肢，而另一不利之處是可能引起過敏反應和發(fā)生造影劑引起的腎病，特別是在那些原來就有腎臟病變或心力衰竭的患者。增強磁共振血管造影檢查（CE-MRA）中，釓用作對比劑，可獲得從腹主動脈到足部的專業(yè)圖像。CE-MRA 主要的優(yōu)點是采用的對比劑腎毒性很低，缺點是特別的分辨率受限和偽像，尤其在以往曾經(jīng)放置過支架的情況下。另外，對于安裝起搏器、患有幽閉恐懼癥和嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜30 ml/min）的患者，它的應用受到限制。由于有發(fā)生腎源性系統(tǒng)性纖維化的危險，含釓的造影劑是相對禁忌的。較新的無釓藥物，例如氧化鐵超順磁性微粒（已經(jīng)在磁共振檢查中得到較多的應用），對腎功能受損患者來說是一種安全的藥物，是腎功能受損患者的一種選擇[53]。

由于具有高分辨率，動脈內數(shù)字減影血管造影仍然是動脈影像學的金標準，其優(yōu)點是在檢查時可以實行腔內治療，缺點是需要用含碘的造影劑和屬于侵入性的方法，并可能發(fā)生動脈穿刺并發(fā)癥。

醫(yī)務人員應該知曉這些技術具體應用到患者時的局限性。應該使用哪種技術取決于患者是否有禁忌證、技術具體的可用性及治療專家的專業(yè)特長與專業(yè)知識。

PICO：糖尿病足潰瘍合并PAD 患者實施血管重建治療的目的和方法及繼續(xù)管理是什么？

推薦11：糖尿病足潰瘍患者進行血管重建治療的目的是恢復直接的血液供應，至少要恢復一支動脈的血液供應，優(yōu)先選擇恢復供應血液到足潰瘍解剖區(qū)域的動脈。完成血管重建治療后，采用客觀的檢查血液灌注的方法評估其有效性。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

理由：伴有PAD 的糖尿病足潰瘍患者的自然病史仍然難于界定，但是，有2 項研究報告指出，伴有肢體缺血且沒有接受血管重建治療的糖尿病患者的一年肢體保存率約為50%[10,54]。血管重建治療后，大多數(shù)的研究報告結果顯示，12 個月的肢體保存率為80% ～85%，潰瘍愈合率＞60%[22]。由于研究的隊列很難定義、干預的指征相當不一致和存在多種共存因素，因此證據(jù)的質量通常是低的。接受血管重建治療患者圍手術期死亡風險增加，風險最高的那一組就是合并PAD 和終末期腎病的糖尿病患者，這些患者的圍手術期病死率為5%，1年病死率是40%，1 年保肢率約為70%[22]。

以前，PAD 患者血管重建治療的目的是使足部恢復血液供應，通常是可用的最佳目標靶血管的血流。但是，最近提出了血管分區(qū)導向（angiosome-directed）的概念，但該概念仍然存在爭議[55-56]。根據(jù)這個理論，足部分為三維的組織區(qū)域，每個區(qū)域都有其供血的動脈。直接血管重建治療可以引起潰瘍所在部位動脈的搏動與供血，而間接血管重建治療是通過鄰近組織的側支循環(huán)而恢復血流。通過恢復組織缺失區(qū)域解剖學意義上血管供血的血管重建，要較以往簡單地恢復最易恢復血管（但不一定是供應組織缺失的血管）血流的效果更好。血管分區(qū)的做法是更有效的血管重建的方法。最近的一項用血管內方法挽救糖尿病合并足潰瘍患者肢體的回顧性研究建議，間接的血管分區(qū)血管重建與直接血管重建治療相比，其臨床結局更差[57]。然而, 由于缺乏明確的定義和存在選擇性偏倚等因素，血管分區(qū)概念在糖尿病患者中應用的有效性尚不明確[55，58-60]，特別是糖尿病患者通常側支循環(huán)不良，血管介入治療時直接恢復病變組織的動脈血流是最佳的方式[56]。成功地開通1 支或多支閉塞的血管并不等于臨床治療成功，最終要評估到達潰瘍組織的血流。如果可行的話，開放多支動脈可能是有用的，至少有1 支會直接供血到缺血的區(qū)域[55]。

血管重建治療的有效性評估方法首選客觀的血液灌注測定。因為沒有可靠的證據(jù)支持，我們沒有在推薦中提出靶灌注壓。我們以前建議，血管重建治療至少應該達到皮膚灌注壓40 mmHg、趾壓＞30 mmHg 或TcPO2＞25 mmHg 才能被認為有效[17]。我們現(xiàn)在的推薦是，血管重建治療的目的是盡可能改善足部的血液灌注，但這需要因人而異的個體化治療。因為在成功實施經(jīng)皮血管腔內血管成形術（PTA）后數(shù)周，皮膚氧張力增加，首選在手術后1～3 周檢查TcPO2[61]。

推薦12：至于血管內介入手術、開放手術還是雜交血管重建技術哪一種更有優(yōu)勢，目前的循證依據(jù)尚不足，要根據(jù)個體因素如PAD 的形態(tài)學分布、自體靜脈的可利用性、患者的并存疾病情況和專家的經(jīng)驗來決定。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

推薦13：任何糖尿病足潰瘍治療中心應該有血管介入技術和血管外科旁路手術的專家，或者有能夠很方便地與這兩方面的專家進行合作的條件。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

推薦14：確保在糖尿病足潰瘍患者接受血管重建治療后，由多學科的團隊參與全面醫(yī)療護理對患者進行治療。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

推薦15：有PAD 癥狀或體征同時又合并足感染的糖尿病患者有非常高的大截肢風險，需要緊急評估和治療。（推薦強度：強；證據(jù)質量：中）

理由：對于糖尿病足潰瘍患者血管重建治療的最合適手段并未達成共識。我們在系統(tǒng)文獻評價中發(fā)現(xiàn)，對于創(chuàng)面愈合和截肢的主要結局，血管內介入與開放血管手術的效果非常相似[22]，每種技術各有利弊。成功的遠端靜脈旁路手術可以使足部血流顯著增加，但這種手術需要全身麻醉和合適的靜脈。血管內介入治療在理論上有益處，但有時候非常復雜的干預手術也是必須的，以便獲得足夠的足部血供；血管內介入治療的失敗可以導致不良結局，隨后還需要再進行開放手術[62]。過去數(shù)十年中，血管內介入技術顯示出明顯的優(yōu)勢，同時，我們也看到麻醉技術和圍手術期處理的進步改善了外科治療的結局。旁路手術與血管內介入手術對重癥下肢缺血治療效果的比較試驗（bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg trial，BASIL—譯者注）常常用于指導下肢缺血患者的血管重建治療[63]。但該隊列研究僅僅包括小樣本的糖尿病患者，并沒有進行亞組分析，研究的焦點并沒有在足潰瘍上。因此，我們不能推斷這些結果適用于糖尿病足潰瘍合并PAD 的患者。最后，開放與腔內聯(lián)合（雜交）手術的開展越來越多，因此，我們推薦在每一例需要下肢血管重建治療的患者，腔內介入、開放手術以及雜交手術都應該被考慮，并不存在一種手術適合所有糖尿病足潰瘍合并PAD 患者的情況。重要的是治療中心應該有熟悉這些治療技術的專家和治療條件，即腔內治療和開放治療兩方面的專家和治療條件。

正如在IWGDF 指南的其他部分所討論的那樣，恢復足部血液灌注僅僅是由多學科團隊提供治療的一部分[64]。任何血管重建治療應該只是廣泛治療計劃的一部分，還需要強調其他部分，包括迅速治療合并的感染、定期清創(chuàng)、生物力學減壓、控制血糖和治療并存的疾病[64]。尤其合并足感染的患者有高度的截肢風險，應該作為急癥來治療。據(jù)報道，這類患者1 年大截肢率是44%[65]，延誤治療會導致迅速的組織破壞和危及生命的敗血癥[66]，這已經(jīng)在該指南的感染部分作了介紹。存在深部感染的患者，例如足膿腫、足組織間隙深部的感染，需要立即引流，以防膿毒癥[14]。正如指南的感染部分所描述的那樣，應該同時積極應用抗生素治療，開始用廣譜抗生素，然后根據(jù)組織培養(yǎng)結果再合理選用抗生素[14]。對于這些患者而言，“時間就是組織”。一旦敗血癥得到控制，病情穩(wěn)定，需要評估整個下肢動脈以考慮血管重建治療（幾天內進行）。一旦血液灌注改善和感染得到控制，可能需要手術建立足的功能，這需要軟組織和骨重建。對于血液灌注嚴重受損和組織缺失嚴重但沒有感染的患者，廣泛清創(chuàng)或足部分截肢不應該作為首選，除非足血液灌注被恢復。

PICO：對于糖尿病足潰瘍和PAD 患者，什么情況下不應該進行血管重建治療？

推薦16：對于治療成功率低、風險-收益比高的患者，避免行血管重建治療。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）。

理由：如果實際上沒有創(chuàng)面愈合的可能或大截肢不可避免時，就不應行血管重建治療。許多患者由于并存疾病而麻醉風險高，實施重建外科大手術時圍手術期并發(fā)癥風險顯著升高，尤其是以下患者可能不適合進行血運重建：非常虛弱，預期壽命 短，功能狀態(tài)差，臥床，有大量組織破壞，足功能不可恢復，血運重建手術后不能行動。應與患者和包括血管外科或其他血管治療專家在內的多學科團隊一起做出進行初次截肢或采用姑息性治療的決定[67]。

血管重建治療的風險- 收益比不明確時，必須認識到，一些嚴重的缺血性潰瘍在沒有血管重建手術的情況下可以愈合。兩項觀察性研究證實，這種患者的潰瘍愈合率約為50%（伴有或不伴有小截肢），這些患者或者因為體質太差或者因為在技術上已無血管重建手術可能[10]。

有一些技術適合不宜血管重建手術治療的糖尿病足潰瘍合并PAD 患者，這些技術包括靜脈動脈化和間歇性氣壓治療[68-69]。然而，尚無足夠的數(shù)據(jù)支持可以將這些治療列入本指南的不宜血管重建手術的患者治療推薦中。

PICO：糖尿病合并足潰瘍和PAD 的患者，是否有可能降低未來發(fā)生心血管事件的風險？

推薦17：對糖尿病合并缺血性足潰瘍的患者加強心血管危險因素的管理，包括戒煙、治療高血壓、控制血糖和應用他汀類調脂藥及低劑量的氯吡格雷或阿司匹林。（推薦強度：強；證據(jù)質量：低）

理由：由于有心血管事件明顯增加的風險，糖尿病足潰瘍合并PAD 患者的5 年病死率大約為50%[70]。與其他的指南一樣[25-26]，我們建議對糖尿病合并PAD 患者實施迅速和全面的心血管危險因素管理。

患者應該戒煙，維持血壓和血糖達到高血壓和糖尿病臨床指南推薦的靶目標。所有患者應該使用他汀類藥物和抗血小板藥物。這個策略可以降低合并神經(jīng)缺血性足潰瘍患者的5 年病死率[71]。并沒有特別的證據(jù)支持糖尿病足潰瘍合并PAD 患者最合適的抗血小板治療，但最近的指南支持這類患者應用氯吡格雷（優(yōu)于用阿司匹林）[26]。最近的抗血小板和抗凝治療試驗的亞組分析建議，聯(lián)合應用阿司匹林和直接口服的抗凝血藥利伐沙班在降低大的肢體事件方面更有效，效果要優(yōu)于伴有PAD的患者單用阿司匹林。然而，這種策略使非致死性出血事件增加[72]。雖然觀察對象中45%的患者患有糖尿病，但并沒有足潰瘍的信息，也沒有單獨的有關這些患者臨床結局的報告。還需要注意，我們并沒有強調調脂治療、降糖藥物或抗凝治療對于創(chuàng)面愈合和截肢的作用，因為我們覺得有關這些方面的證據(jù)十分有限。

未來的優(yōu)先研究

我們的系統(tǒng)評價已經(jīng)證實，目前缺乏糖尿病足潰瘍合并PAD 患者特定亞組的高質量數(shù)據(jù)[73]，需要進一步研究以強調合適的管理，包括診斷、預后和決定是否、何時及如何血管重建治療[74]。IWGDF 和EWMA 在2016 年發(fā)表了關鍵性的、詳細的為計劃和報告糖尿病足潰瘍預防與管理所需要的干預研究，其中包括合并PAD 的患者[16]。這些指南可以作為改善該領域研究質量的路標。

另外，還有一些會引起人們興趣的足以引起關注的領域：

·糖尿病足潰瘍合并PAD 患者采用最佳保守治療方法后的自然病史是什么？

·什么樣的最佳的聯(lián)合診斷試驗可以預測糖尿病合并PAD 患者足潰瘍的愈合？

·評估血液灌注（包括微循環(huán)）的新方法的作用是什么，是否有利于做出糖尿病足潰瘍合并PAD患者進行血管重建治療的決定？

·對于有完整足但有高度足潰瘍和截肢風險的糖尿病患者，預防性血管重建治療是否有作用？

·對于糖尿病足潰瘍患者，以血管分區(qū)指導的血管重建治療是否比最佳血管方法更有效？

·對于不適合標準血管重建治療的患者，靜脈動脈化對足潰瘍愈合或預防截肢是否有效？

· 新的醫(yī)學療法，包括干細胞或外周血單核細胞，在不適合標準血運重建的情況下，對糖尿病合并PAD 患者的潰瘍愈合有效嗎？

致 謝

作者希望向以下幫助我們審閱PICOs 和指南的專家致謝：Stephan Morbach ( 德國), Heidi Corcoran ( 中國香港), Vilma Urban?i? ( 斯洛文尼亞), Rica Tanaka (日本), Florian Dick (瑞士), Taha Wassila (埃及Egypt), Abdul Basit (巴基斯坦), Yamile Jubiz (哥倫比亞), Sriram Narayanan ( 新 加 坡), Eduardo Alvarez ( 古巴)。

利益沖突聲明

2019 IWGDF 指南的產生得到非限制的基金的支持，這些基金來自于：Molnlycke Healthcare, Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix, Podartis, Aurealis, SoftOx, Woundcare Circle, and Essity。這些資助者與系統(tǒng)的文獻評價沒有任何關系，也與工作組成員撰寫指南無關，且在指南發(fā)表前沒有看到過任何指南和與指南相關的文件。

所有作者的利益沖突聲明見以下網(wǎng)址： www.iwgdfguidelines.org/about-iwgdfguidelines/biographies.

版 本

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