賈菡秋

摘 要：目的：探討自體動靜脈內(nèi)瘺使用鈍針扣眼穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的原因及護理對策。自體動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺并發(fā)感染主要原因是患者免疫功能低下，衛(wèi)生習慣不良和反復穿刺所致。雖然扣眼穿刺法提高了穿刺成功率，但也會發(fā)生一些并發(fā)癥，經(jīng)過原因分析及有效的護理措施，可以降低自體動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用壽命。

關鍵詞：自體動靜脈內(nèi)瘺;扣眼穿刺;并發(fā)癥;原因分析;護理

1資料與方法

1.1一般資料選取本院血液凈化中心2015年5月～2018年5月使用鈍針穿刺進行維持性血液透析患者258例，男165例，女93例，年齡25～83歲，血透次數(shù)每周2～3次，透析時間4小時。其中慢性腎小球腎炎148例、糖尿病腎病68例、高血壓腎病25例、其它病因17例。

1.2扣眼穿刺方法①采用日本尼普洛生產(chǎn)的銳針16G進行操作。通過體表觸摸，確定動靜脈穿刺點，取相同位置，局部皮膚消毒后進行穿刺。進針角度相同，操作達到相同深度。動脈穿刺點距離內(nèi)瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點距離動脈穿刺點7cm以上，重復穿刺12～15次。隧道形成期由一高年資的護士負責穿刺同一患者，3～4周隧道形成后，改用鈍針進行穿刺。②每次穿刺前對內(nèi)瘺進行評估，確定是否出現(xiàn)并發(fā)癥。觀察局部皮膚，及時發(fā)現(xiàn)皮疹、硬結(jié)情況。觸摸局部內(nèi)瘺，判斷震顫是否異常。③消毒穿刺處皮膚，達到足夠范圍，尋找扣眼口。去除血痂，動作宜輕柔。準備鈍針，再次消毒扣眼口，將針刺入血管，旋轉(zhuǎn)進針，逐漸推入。

2結(jié)果

258例患者使用鈍針扣眼穿刺并發(fā)穿刺點感染14例，穿刺點滲血12例，隧道狹窄10例，穿刺點濕疹4例，血栓形成15例，經(jīng)有效護理，并發(fā)癥消除。

3并發(fā)癥分析及護理

3.1感染在研究所觀察的患者中，感染者有14例，所占比例為5.43%。觀察局部皮膚，出現(xiàn)紅腫熱痛等表現(xiàn)，并有膿性分泌物。3.1.1原因分析①患者本身不注意個人衛(wèi)生，未做好皮膚的清潔，不能保持局部干燥，使創(chuàng)口處于潮濕環(huán)境當中，為感染創(chuàng)造條件。皮膚搔癢，不能夠正確處理，進一步加重感染。②護理人員操作不當。為預防感染，穿刺前必須充分消毒皮膚，干后才能進行穿刺操作，操作人員在這方面有所欠缺?？垩劭谘枰浞智宄?，之后完成二次消毒才能再次穿刺，操作人員忽略這一點，消毒力度不夠，引發(fā)局部感染。③局部結(jié)痂可以隱藏部分細菌，初次消毒時不能夠做到全面，因此去除血痂后要進行二次消毒，否則會通過皮膚破損處導致血管內(nèi)感染[3]。④去除血痂時操作不當，導致周邊皮膚出現(xiàn)二次傷害，無法有效抵御外來侵害，促進感染發(fā)生。3.1.2護理①加強宣教，充分溝通，讓患者了解日常護理常識。指導其清潔手臂，利用肥皂水操作，保證局部衛(wèi)生。平時加強針眼護理，透析完成后24小時內(nèi)不能碰水，一但發(fā)現(xiàn)必須立即擦干，保證針眼干燥。②護士穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，使用碘伏棉簽消毒兩遍，直徑5～10cm，至穿刺點無血液滲出，碘伏風干后再進行穿刺。因血液是細菌最好的培養(yǎng)基，故祛痂時，動作應輕柔。避免祛痂過大，損傷皮膚。③透析過程中覆蓋針眼的輸液貼有滲血應及時更換。④指導患者用莫匹羅星軟膏外抹，每日3～4次或者用呋喃西林藥水濕敷。⑤改用銳針穿刺，更換新的穿刺點。

3.2穿刺點滲血本組患者發(fā)生穿刺點滲血12例。3.2.1原因分析①用12號針頭祛痂，挑痂范圍過大，損傷皮膚引起滲血。②老年人皮膚松弛，彈性差，容易滲血。③消瘦患者皮下脂肪少，肌肉力量不足，血管表淺，易導致滲血。3.2.2護理①穿刺前要做好準備，準備無菌生理鹽水棉球，尋找血痂位置，將棉球放于其上，使后者逐漸軟化，時間為30min。祛痂時動作輕柔，避免祛痂過大損傷周圍皮膚。②消瘦患者皮下組織較少，血管接近皮膚，穿刺時容易滲血，血管內(nèi)壓力高時更為明顯。對此要根據(jù)情況調(diào)整進針角度，使皮下隧道長度增加，可以最大程度避免上述狀況。

3.3隧道狹窄或閉合在臨床上并不少見，一旦出現(xiàn)上述現(xiàn)象，內(nèi)瘺將無法使用。本組患者10例出現(xiàn)隧道狹窄或閉合。3.3.1原因分析①操作者技術欠缺。由于經(jīng)驗不足，進針時過于用力，使局部血管出現(xiàn)二次傷害，導致皮下隧道受到影響。②患者手臂原因。擺放位置發(fā)生變化影響隧道線路。③體重增加，皮下脂肪豐厚，導致入口移位。④局部皮膚發(fā)生增生樣改變，出現(xiàn)“火山口”樣突起[4]，影響操作。⑤進針操作不能保證完全一致，容易形成假隧道，一個患者有兩個隧道，導致穿刺失敗。3.3.2護理①操作前幫助患者擺放正確體位，以平臥位最為適宜，將內(nèi)瘺手臂放在易操作位置，確保患者舒適。準備銳針對患者進行穿刺，建立隧道。整個過程中不要出現(xiàn)體位變化。確定內(nèi)瘺穿刺點，防止出現(xiàn)移位，如不成功需要再次穿刺。穿刺前必須要調(diào)整手臂位置，確保達到要求。②注意鈍針穿刺手法，速度宜慢，針頭斜面朝上，緩慢旋轉(zhuǎn)，逐漸推入，體味皮下隧道走向，防止造成血管二次傷害。③穿刺前做好評估，確保穿刺沿著隧道方向進行，防止造成損傷。④對于增生的血痂可加強軟化，利用無菌生理鹽水濕敷達到要求，穿刺時動作緩慢，輕柔，避免形成假隧道。⑤遇到鈍針穿刺困難的，可改用銳針沿原隧道再進行穿刺2～3次，再改為鈍針穿刺。

4小結(jié)

扣眼穿刺可以有效降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，適用性廣，具有較好臨床應用價值。這種操作方式疼痛較輕，內(nèi)瘺使用時間長，容易被患者所接受。不過也要認識到這項操作有可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，但只要嚴格遵守無菌技術，改進操作規(guī)程，提高穿刺技術，及時分析原因并采取個體化護理對策，并發(fā)癥得到了很好的控制，達到了良好的效果。