張潔

摘 要：目的探討分析維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以預(yù)防或減少血液透析患者內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生。方法對2016年1～12月收治的201例采用動靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，分析內(nèi)瘺閉塞的原因，總結(jié)出預(yù)防內(nèi)瘺閉塞的護(hù)理方法及透析間期患者的自我維護(hù)措施。結(jié)果201例維持性血液透析患者中20例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，發(fā)生率為11.4%，其中患者透析間期維護(hù)不當(dāng)14例，占70.0%，護(hù)士穿刺不當(dāng)2例，占10.0%，自身血管條件差4例，占20.0%。結(jié)論動、靜脈內(nèi)瘺閉塞與患者的自我維護(hù)、內(nèi)瘺的合理使用有密切關(guān)系。

關(guān)鍵詞：腎透析;動靜脈瘺/外科學(xué);閉塞原因;護(hù)理

血管通路是血液透析患者的生命線，包括自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺、中心靜脈置管，而自體動、靜脈內(nèi)瘺具有使用方便、使用壽命長、安全、感染率低、血流量充足、并發(fā)癥少、對患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，在維持性血液透析患者的血管通路選擇中占優(yōu)勢。但是，自體動、靜脈內(nèi)瘺也遭受頻繁狹窄和隨后的血栓形成[1]，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，這將嚴(yán)重影響持續(xù)透析患者的透析療效、生活質(zhì)量及提高死亡率，導(dǎo)致動、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因可分為血栓形成狹窄和非血栓形成狹窄2類[2]，因此，如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長內(nèi)瘺的使用壽命，以保證有效地透析，是值得探討的重要課題。本中心2016年1～12月對本院201例維持性血液透析患者進(jìn)行回顧分析，其中20例患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，現(xiàn)就其發(fā)生的因素和護(hù)理對策分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2016年1月至12月201例進(jìn)行血液透析的患者中，動、靜脈內(nèi)瘺閉塞20例，閉塞發(fā)生率為11.4%，其中男15例，女5例，年齡39～77歲，平均61.8歲;原發(fā)性腎小球疾病15例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，多囊腎2例，20例患者動靜脈內(nèi)瘺建立的方式均為橈動脈與頭靜脈作端側(cè)吻合，內(nèi)瘺使用壽命3～49個月。

1.2方法

1.2.1內(nèi)瘺閉塞的診斷內(nèi)瘺出現(xiàn)以下情況可診斷為閉塞：（1）內(nèi)瘺捫及無震顫，聽診無血管雜音;（2）彩色多普勒超聲顯示內(nèi)瘺血流量低或閉塞。1.2.2護(hù)理措施在動、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理上，壓迫時間過長，瘺側(cè)肢體負(fù)重，瘺口受壓、瘺口處的保暖，瘺側(cè)肢體不能測血壓、靜脈滴注、抽血[5-7]等均可能影響到內(nèi)瘺的使用效果甚至壽命。1.2.2.1內(nèi)瘺使用中的護(hù)理（1）正確掌握首次使用時間：內(nèi)瘺成熟指與動脈吻合后的靜脈呈動脈化，表現(xiàn)為血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯震顫或搏動。其成熟的早晚與患者自身血管條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況有關(guān)。內(nèi)瘺成熟一般至少需要1個月，如需提前使用至少在術(shù)后2～3周，我國的透析通路使用指南建議術(shù)后2～3個月開始使用。過早使用易導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短。因此，內(nèi)瘺首次使用時間應(yīng)由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士和醫(yī)生共同討論決定。（2）穿刺方法：內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，本中心采用直線定點(diǎn)換穿法即階梯式穿刺法，每次透析穿刺點(diǎn)距前次穿刺點(diǎn)0.5～2.0cm（由患者可使用用血管條件決定）左右，依序由近心端到遠(yuǎn)心端，或由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行穿刺，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)輪回使用1次后再從第1處穿刺點(diǎn)開始，如此循環(huán)，使整條血管使用均勻，可有效避免形成動脈瘤，發(fā)生血管狹窄。（3）透析結(jié)束后壓迫止血：內(nèi)瘺首次穿刺使用結(jié)束后由護(hù)士幫助壓迫止血并詳細(xì)向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)及要領(lǐng)，壓迫力度以不滲血、能聽見血管雜音為宜，用彈力繃帶包扎，緩慢松解即壓迫30min后第1次輕松繃帶，35min后第2次再松繃帶，40min后若無滲血可完全解除繃帶，但需繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血。

2結(jié)果

本研究中的血栓形成14例，其中低血壓至血栓形成6例，內(nèi)瘺受壓過久導(dǎo)致血栓3例，患者依從性差內(nèi)瘺側(cè)肢體受涼致血栓5例;非血栓形成6例：護(hù)士穿刺不當(dāng)2例，占10.0%，自身血管條件差4例，占20.0%。

3討論

3.1閉塞原因分析

3.1.1低血壓至血栓形成

患者透析中或透析間期血壓過低，血流速度緩慢，血液對血管壁的壓力減弱，血管彈性回縮，管壁黏膜粘連引起內(nèi)瘺閉塞。3.1.2內(nèi)瘺受壓過久患者透析后壓迫止血時間過長或透析間期內(nèi)瘺受壓，力度過重，均易使內(nèi)瘺血管管壁塌陷，導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。

3.1.3患者依從性差

患者缺乏正確維護(hù)知識，且自我維護(hù)意識差，生活中內(nèi)瘺側(cè)肢體受涼，睡覺壓迫內(nèi)瘺，未正確服用降壓藥致低血壓等均可導(dǎo)致瘺閉。

3.1.4自身血管條件差

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、老年患者血管病變、血管硬化較嚴(yán)重，內(nèi)瘺易閉塞。

3.1.5護(hù)士穿刺不當(dāng)

內(nèi)瘺穿刺技術(shù)不熟練，部位不準(zhǔn)確，針頭位置不當(dāng)，可大大增加內(nèi)瘺血管內(nèi)膜的損傷[4]，容易導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

3.2小結(jié)

動、靜脈內(nèi)瘺閉塞也稱為動、靜脈內(nèi)瘺失功，是指由各種原因所致暫時或永久性內(nèi)瘺功能障礙，此現(xiàn)象可嚴(yán)重影響血液透析患者的正常治療。因此，對動、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行總結(jié)分析價值較高。血栓形成為其主要原因包括低血壓、穿刺點(diǎn)壓迫時間過久、患者依從性差等，對此類患者應(yīng)加強(qiáng)透析間期內(nèi)瘺維護(hù)宣教，提高患者自我維護(hù)意識;非血栓形成的原因包括自身血管條件差及護(hù)士穿刺不當(dāng)?shù)囊蛩兀瑢Υ祟惢颊咝杓訌?qiáng)術(shù)前前臂鍛煉，術(shù)后延長內(nèi)瘺成熟期，同時選擇穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士采取正確穿刺方法進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，提高穿刺成功率，從而延長患者內(nèi)瘺使用壽命。