宋莉莉 王靜 何琨等

[摘要] 目的 探討以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理對(duì)兒童青少年1型糖尿病的影響。 方法 采用便利抽樣方法選取2014年3月～2016年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科和內(nèi)分泌科收治的143例兒童青少年1型糖尿病住院患兒為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組（74例）和干預(yù)組（69例）。出院時(shí)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的出院指導(dǎo)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上結(jié)合為期6個(gè)月的以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理模式;出院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后分別通過(guò)青少年糖尿病患者生存質(zhì)量量表（DQOLY）、糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）、Likert 5級(jí)量表評(píng)估患者生存質(zhì)量、自我管理效能以及依從性，與此同時(shí)統(tǒng)計(jì)6個(gè)月內(nèi)兩組患者再入院人數(shù)。 結(jié)果 出院后3、6個(gè)月，干預(yù)組DQOLY評(píng)估情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），C-DMSES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），且兩組C-DMSES評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高（P < 0.05），干預(yù)組依從性情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）;此外，出院后6個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組因未遵醫(yī)囑服藥導(dǎo)致再入院、因飲食不規(guī)律導(dǎo)致再入院、因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥再入院的人數(shù)均明顯多于干預(yù)組（P < 0.05）。 結(jié)論 通過(guò)以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理可以明顯改善患者生存質(zhì)量，提高其滿意度和依從性，增強(qiáng)患者自我管理行為的自信心，同時(shí)有效降低了出院后短期再入院率。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)化生活方式干預(yù);延續(xù)護(hù)理;1型糖尿病;生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（a）-0164-05

1.Department of Digestion and Endocrinology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 2.Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 3.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 4.Department of Outpatient， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 5.Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 6.Operating Room， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of intensive lifestyle intervention on type 1 diabetes in children and adolescents Methods A total of 143 childrens and adolescents with type 1 diabetes admitted to the Department of Paediatrics and Endocrinology of the First Affiliated Hospital of Hebei North University from March 2014 to October 2016 were selected by convenient sampling method. According to the admission number of the patients， they were randomly divided into control group （74 cases） and intervention group （69 cases）. At discharge， patients in the control group received routine discharge guidance， and the intervention group was combined with a 6 month continuous nursing mode focusing on intensive lifestyle intervention. At discharge， 3 months after intervention and 6 months after intervention， the quality of life scale （DQOLY）， diabetes management self-efficacy scale （C-DMSES） and Likert five-level scale were used to evaluate the quality of life， self-management efficacy and compliance of the patients. Meanwhile， the number of readmission in the two groups within 6 months was calculated. Results Three months after discharge and 6 months after discharge， DQOLY evaluation of the intervention group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）， C-DMSES score was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）， and C-DMSES score of the two groups was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）， and compliance of the intervention group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. In addition， within 6 months after discharge， the number of patients in the control group who were readmission due to non-compliance with medicine， readmission due to irregular diet， and readmission due to diabetic complications were significantly higher than those in the intervention group （P < 0.05）. Conclusion Continuous nursing with the focus of intensive lifestyle intervention can significantly improve the quality of life of patients， improve their satisfaction and compliance， enhance the self-confidence of patients' self-management behavior， and effectively reduce the short-term readmission rate after discharge.

[Key words] Intensive lifestyle intervention; Continuing nursing; Type 1 diabetes mellitus; Quality of life

1型糖尿病是由胰島β細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性破壞而引起的一種自身免疫性疾病，是兒童、青少年群體最常見(jiàn)的慢性疾病之一[1-2]，近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高、因而對(duì)健康相關(guān)問(wèn)題的關(guān)注度也不斷提高;然而1型糖尿病屬胰島素絕對(duì)性缺乏，兒童青少年患者血糖控制情況與相關(guān)并發(fā)癥存在密切相關(guān)性，即血糖控制不良會(huì)引起糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高滲性非酮癥高血糖昏迷等的急性并發(fā)癥或大血管（如心血管、腦血管、四肢大血管）、微血管（如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變）、神經(jīng)病變（如自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)）等累積全身各組織器官的慢性并發(fā)癥[3-7]，除疾病本身結(jié)合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，兒童、青少年患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅，臨床上診療目的在于幫助患者控制疾病相關(guān)指標(biāo)、與此同時(shí)盡可能提高患者生活質(zhì)量、依從性（服藥、規(guī)律飲食等），因而對(duì)兒童、青少年1型糖尿病患者而言，在規(guī)范化治療的同時(shí)，給予有效的護(hù)理干預(yù)模式以確保效果顯得非常重要。有研究探討了不同護(hù)理模式（家庭陪伴護(hù)理、陪伴教育、奧瑞姆自護(hù)模式等）[8-12]對(duì)1型糖尿病患者的影響，并取得了理想的臨床效果。本研究探討了以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理在兒童青少年1型糖尿病患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2014年3月～2016年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科和內(nèi)分泌科收治的143例兒童青少年1型糖尿病住院患兒為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組（74例）和干預(yù)組（69例）。本研究啟動(dòng)前已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年1型糖尿病診斷[13]確診為1型糖尿病的患者;②年齡6～18周歲;③具備正常的語(yǔ)言溝通能力;④病程≥6個(gè)月;⑤會(huì)使用智能手機(jī);⑥自愿參加并取得其家長(zhǎng)同意，簽署倫理學(xué)知情同意書;⑦為本地常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙者或精神疾病者;②不能或不愿配合完成本調(diào)查研究者;③有嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥。

1.2 方法

住院期間兩組患者均給予常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，包括胰島素治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、必要的心理治療、常規(guī)健康宣教、遵醫(yī)囑服藥宣教、用藥指導(dǎo)、舒適病房營(yíng)造等。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法? 出院時(shí)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的出院指導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行出院后相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教（包括遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律性及合理性飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、自我檢測(cè)血糖等），與此同時(shí)向患者發(fā)放一份健康宣教指南，提醒患者家屬出院后隨時(shí)陪同患者閱讀，如若發(fā)現(xiàn)患者存在負(fù)面心理情緒，及時(shí)結(jié)合宣教指南予以心理疏導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組護(hù)理方法? 干預(yù)組在此基礎(chǔ)上結(jié)合為期6個(gè)月的以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理模式：①要求患者家屬督促患者每周進(jìn)行5～6次有氧運(yùn)動(dòng)（30～60 min/次，如有氧健身操、跳繩、爬山、瑜伽、乒乓球、游泳等），其中含2～3次抗阻訓(xùn)練;②根據(jù)患者特點(diǎn)及結(jié)合營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)，為患者制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃（大致?tīng)I(yíng)養(yǎng)分布為45%～60%碳水化合物，15%～20%蛋白質(zhì)，20%～35%脂肪（﹤7%飽和脂肪），嚴(yán)格控制總能量攝入;③每周不定時(shí)電話隨訪患者家屬，以詢問(wèn)患者飲食和運(yùn)動(dòng)情況，結(jié)合1型糖尿病及血糖控制不良、不良生活方式導(dǎo)致的不良預(yù)后同患者家屬進(jìn)行溝通、宣教，目的是讓后者能嚴(yán)格遵循上述①②之要求督促患者;④允許患者及其家屬隨時(shí)聯(lián)系主管護(hù)師，詢問(wèn)有關(guān)運(yùn)動(dòng)、飲食、及其患者情緒等問(wèn)題，結(jié)合溝通內(nèi)容，由主管護(hù)師隨時(shí)優(yōu)化患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和飲食計(jì)劃（如遇特殊情況及時(shí)同患者主治醫(yī)師溝通以尋求最佳適配方案）。

1.3 觀察指標(biāo)

出院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后（出院后3個(gè)月）、干預(yù)6個(gè)月后（出院后6個(gè)月）分別通過(guò)青少年糖尿病患者生存質(zhì)量量表（DQOLY）、糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）、Likert 5級(jí)量表評(píng)估患者生存質(zhì)量、自我管理效能以及依從性（運(yùn)動(dòng)依從性、飲食依從性、服藥依從性）進(jìn)行評(píng)估（0分：完全無(wú)法吻合要求;5分：完全符合要求）;同時(shí)統(tǒng)計(jì)6個(gè)月內(nèi)兩組患者再入院人數(shù)。其中DQOLY含疾病影響程度、焦慮程度、滿意度和健康感知四個(gè)維度，共52個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，前三個(gè)維度通過(guò)Likert 5級(jí)評(píng)分細(xì)則評(píng)分，健康感知?jiǎng)t是通過(guò)Likert 5級(jí)評(píng)分細(xì)則評(píng)分（1分：非常好;2分：較好;3分：一般;4分：很差，此維度不計(jì)入總得分），疾病影響程度、焦慮程度維度得分越高表明對(duì)患者影響越大，即生存質(zhì)量越差。滿意度得分準(zhǔn)則為，1分：極度不滿意，5分：非常滿意，即得分越高表明生存質(zhì)量越好[14-15];C-DMSES涉及身體活動(dòng)、飲食、血糖控制、體重控制、藥物治療、足部檢查等維度，含20個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，每項(xiàng)0～10分，得分越高表明患者自我管理效能越高[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者生存質(zhì)量情況

出院后3個(gè)月對(duì)照組和干預(yù)組失訪人數(shù)分別為3、1例;出院后6個(gè)月對(duì)照組和干預(yù)組失訪人數(shù)分別為2、1例;因此最終僅對(duì)對(duì)照組69例、干預(yù)組67例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。干預(yù)前兩組在DQOLY量表四個(gè)維度影響程度、焦慮程度、滿意度、健康感知比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③出院后3、6個(gè)月，干預(yù)組影響維度和焦慮程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，并且干預(yù)組患者對(duì)自身健康狀況感知為“非常好+較好”的人數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后C-DMSES評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后依從性比較

2.4 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院情況比較

3 討論

1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，其中抗原特異性T細(xì)胞選擇性地破壞生產(chǎn)胰島素的胰島β細(xì)胞[17-18]，在過(guò)去40年中，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家兒童青少年1型糖尿病發(fā)病率呈顯著增加趨勢(shì)[19]。臨床上不僅是要有效控制患者代謝指標(biāo)，還需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，有研究表明，環(huán)境因素、運(yùn)動(dòng)不足、飲食不規(guī)律等都是糖尿病的誘因或?qū)е绿悄虿』颊卟涣碱A(yù)后的誘因[20-21]，因此醫(yī)護(hù)工作者也越來(lái)越重視護(hù)理干預(yù)在1型糖尿病患者中的應(yīng)用[9，12，22-23]，然而涉及1型糖尿病出院后護(hù)理干預(yù)的研究相對(duì)較少。

有研究指出，強(qiáng)化生活方式干預(yù)有助于改善代謝指標(biāo)、高危人群預(yù)防2型糖尿病等[24-25]，筆者受此啟發(fā)，故本研究探討了為期6個(gè)月的以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理在兒童青少年1型糖尿病患者中的應(yīng)用。結(jié)果顯示，出院后3、6個(gè)月，干預(yù)組DQOLY評(píng)估情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，這表明干預(yù)有效降低了糖尿病對(duì)患者的影響、提高了其對(duì)生活的滿意度和改善了患者對(duì)自身身體狀況的主觀感知，進(jìn)而改善了患者生存質(zhì)量。Johansen等[22]的研究也得出了類似的結(jié)論;同時(shí)通過(guò)對(duì)患者糖尿病管理自我效能量評(píng)估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組C-DMSES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)兩組C-DMSES評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，即表明延續(xù)護(hù)理干預(yù)有效提高了患者對(duì)疾病管理的自信心，此外干預(yù)組依從性情況（運(yùn)動(dòng)依從性、飲食依從性、服藥依從性）明顯優(yōu)于對(duì)照組。1型糖尿病是一種終身性疾病，其治療效果絕大程度上依賴患者依從性，其對(duì)疾病控制、并發(fā)癥的減少等至關(guān)重要[23]，患者依從性情況得到改善與前述生活質(zhì)量和患者自我管理的自信心的提高起到了相輔相成的作用[27]。與此同時(shí)，本研究記錄了出院后6個(gè)月內(nèi)再入院率，對(duì)照組因未遵醫(yī)囑服藥導(dǎo)致再入院、因飲食不規(guī)律導(dǎo)致再入院、因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥再入院的人數(shù)均明顯多于干預(yù)組，這說(shuō)明強(qiáng)化生活方式干預(yù)模式有效控制了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及其他不良情況。

本研究缺陷在于三項(xiàng)評(píng)估量表均屬自述式評(píng)估，結(jié)果必可避免地會(huì)存在一定的偏差;其次未對(duì)患者代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估分析;最后本研究進(jìn)行了為期6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，僅分析了6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，未能進(jìn)行長(zhǎng)期的指標(biāo)評(píng)估。因而在將來(lái)的研究應(yīng)盡可能進(jìn)一步優(yōu)化處理。

總之，通過(guò)以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理可以明顯改善患者生存質(zhì)量、提高其滿意度和依從性、增強(qiáng)患者自我管理行為的自信心，同時(shí)有效降低了出院后短期再入院率，建議在臨床上進(jìn)一步優(yōu)化并予以實(shí)施。

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（收稿日期：2018-08-27? 本文編輯：封? ?華）