鄭春葉 呂少華 雒曉東

[摘要] 本文總結(jié)雒曉東主任治療各種帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的經(jīng)驗(yàn)。雒曉東主任運(yùn)用中醫(yī)理論并結(jié)合臨床實(shí)踐，提出中醫(yī)藥的參與在改善帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，擅長(zhǎng)使用烏頭桂枝湯或加味桂枝加葛根湯治療帕金森病疼痛;運(yùn)用保元湯、補(bǔ)中益氣湯等治療帕金森病合并直立性低血壓;總結(jié)對(duì)帕金森病抑郁有良好療效的中藥組方柴甘解憂湯，疏肝解郁、理氣祛痰、養(yǎng)心安神的功效彰著;治療帕金森病合并睡眠障礙、便秘、嗅覺(jué)減退等頗有心得。目前雒曉東主任的學(xué)術(shù)思想已形成廣東省中醫(yī)院帕金森病?？葡盗兄委煼桨?。

[關(guān)鍵詞] 帕金森病;非運(yùn)動(dòng)癥狀;中醫(yī)藥;雒曉東

[中圖分類號(hào)] R742.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（a）-0126-06

[Abstract] This paper summarizes the experience of Director Luo Xiaodong in treating all kinds of non-motor symptoms of Parkinson′s disease （PD）. By using traditional Chinese medicine theory and combining with clinical practice， Director Luo Xiaodong points out that the participation of traditional Chinese medicine has distinct advantages in improving the non-motor symptoms of PD and the quality of life， he is good at using Wutou Guizhi Decoction or modified Guizhi and Gegen Decoction to treat the pain caused by PD; he uses Baoyuan Decoction and Buzhong Yiqi Decoction to treat PD combined with orthostatic hypotension; he summarizes Chaigan Jieyou Decoction for depression caused by PD， which has good effects of dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation， regulating qi-flowing and expelling phlegm， tranquilizing by nourishing the heart; he has rich experience in the treatment of PD combined with sleep disorder， constipation and hyposmia. At present， the academic thoughts of Director Luo Xiaodong have formed specialist series treatment program of PD.

[Key words] Parkinson′s disease; Non-motor symptoms; Chinese medicine; Luo Xiaodong

雒曉東主任現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院博士生導(dǎo)師，日本德島大學(xué)研修員，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，曾跟師李可老中醫(yī)和黃煌教授，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從醫(yī)三十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，長(zhǎng)期從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)診治，尤其擅長(zhǎng)治療帕金森?。≒D）及運(yùn)動(dòng)障礙疾病。筆者有幸?guī)煆挠趥?cè)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療各種PD非運(yùn)動(dòng)癥狀之經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，以饗同道。

PD屬神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前認(rèn)為PD是一種以運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀為臨床特征，以廣泛分布于中樞、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸核蛋白異常聚集為病理特征的多系統(tǒng)疾病。我國(guó)隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，65歲以上人群PD患病率為1.7%[1]，其中大約一半患者發(fā)展為嚴(yán)重的殘疾，對(duì)家庭及社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。回顧PD歷程，諸多醫(yī)家診治運(yùn)動(dòng)癥狀已取得了突破與進(jìn)步，而在診治PD非運(yùn)動(dòng)癥狀方面，如直立性低血壓、睡眠障礙、抑郁癥、嗅覺(jué)喪失、疼痛、便秘、疲乏無(wú)力等，卻長(zhǎng)久未得到重視而進(jìn)展緩慢，而這些非運(yùn)動(dòng)癥狀已嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，并且很多PD非運(yùn)動(dòng)癥狀先于運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生。因此，診治PD非運(yùn)動(dòng)癥狀從而改善患者生活質(zhì)量逐漸成為PD?？漆t(yī)生重點(diǎn)研究的大方向。

1 PD疼痛

1.1 PD疼痛的發(fā)病機(jī)制

PD疼痛發(fā)生率高，是非常棘手的非運(yùn)動(dòng)癥狀，部分PD患者的首發(fā)癥狀為嚴(yán)重的身體部位疼痛，可能在數(shù)月甚至數(shù)年后才出現(xiàn)典型的PD運(yùn)動(dòng)癥狀而得到確診。近年來(lái)越來(lái)越多的專家已從PD疼痛的病理、生理機(jī)制等層面進(jìn)行深入研究。研究表明，PD疼痛發(fā)病機(jī)制可能與基底神經(jīng)節(jié)通路、神經(jīng)生理、生化、病理等的異常改變相關(guān)[2]。還有一些醫(yī)家提出，PD疼痛為椎間盤(pán)膨出或脫出引起的神經(jīng)根痛，主要由患者的慌張步態(tài)、駝背及肌張力障礙導(dǎo)致椎間盤(pán)承受壓過(guò)重引起。也有研究認(rèn)為PD疼痛的發(fā)生，與痛覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)異常、感覺(jué)中樞異常改變、痛閾下降、自主神經(jīng)功能減退等有關(guān)[3]，亦可繼發(fā)于運(yùn)動(dòng)障礙、頸肩僵硬、肌肉疼痛性痙攣、抑郁、癥狀波動(dòng)、不寧腿綜合征等[4-5]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且參與因素多，故需對(duì)其深入研究。

1.2 PD疼痛的藥物治療

當(dāng)前針對(duì)PD疼痛的治療，臨床上可以選用藥物、理療、康復(fù)等多種治療方法，而藥物治療方面，多選用各類鎮(zhèn)痛藥、抗PD藥。但臨證發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用以上藥物會(huì)隨之帶來(lái)一些副作用，如長(zhǎng)期使用抗PD藥會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、耐藥及成癮等。因此，積極研發(fā)專門(mén)針對(duì)PD疼痛的新方法是PD診治重要工作之一。

1.3 雒主任治療PD疼痛的中醫(yī)治療方案探索

中醫(yī)藥對(duì)痛證的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其病機(jī)多為“不通則痛”“不榮則痛”。肝脾腎、氣血虧虛為PD發(fā)病病機(jī)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰、火、瘀等實(shí)邪內(nèi)生則致病。臟腑虛弱、氣血虧虛，運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，故不榮則痛;營(yíng)衛(wèi)失充，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪內(nèi)襲，經(jīng)氣不利，血脈瘀阻，故不通則痛;可見(jiàn)疼痛是PD發(fā)展的必然趨勢(shì)之一。雒主任臨證中，選用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、散邪止痛的方法，善于使用桂枝加葛根湯加減治療PD疼痛，療效顯著。

現(xiàn)代復(fù)方研究發(fā)現(xiàn)，桂枝加葛根湯能夠解熱鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，并使腦血流量增加[6-7]?！秱摗吩唬骸疤?yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”主治以太陽(yáng)中風(fēng)兼太陽(yáng)經(jīng)氣不利為病機(jī)的疾患。雒主任以桂枝加葛根湯合用制川烏、郁金、木香命名為加味桂枝加葛根湯，以治療PD疼痛證屬風(fēng)寒濕型。方中葛根為君藥，《柯琴·傷寒附翼》中記載“葛根味甘氣涼，能起陰氣而生津液，滋筋脈而舒其牽引”，其舒筋活血、解肌止痛之效佳。桂枝、制川烏、芍藥為臣藥，桂枝功擅發(fā)表解肌、溫陽(yáng)通脈;制川烏祛風(fēng)止痛，散寒除濕，與桂枝合用其溫經(jīng)止痛效果顯著; 芍藥與葛根相配不但柔筋緩急，而且舒筋止痛。郁金與木香共奏活血行氣止痛之功，再配以生姜、大棗理中和胃，共為佐藥。甘草充當(dāng)使藥之職，調(diào)和諸藥。全方祛風(fēng)除濕、散寒止痛、行氣通痹之功顯著。概而言之，本方使風(fēng)寒濕等外邪得以速去，營(yíng)衛(wèi)得以調(diào)和，四肢筋脈得以濡養(yǎng)，則機(jī)體疼痛自能緩解。

2 PD合并直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）

2.1 PD疼痛的發(fā)病機(jī)制

PD疾病過(guò)程中，α突觸核蛋白聚集加重了神經(jīng)元變性和自主神經(jīng)功能障礙，自主神經(jīng)功能障礙是PD患者主要非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，也是OH的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)源性O(shè)H在PD患者中的出現(xiàn)較為普遍，發(fā)生率為14%～58.2%[8-11]，其發(fā)生率與患者年齡相關(guān)，年長(zhǎng)者更易出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，PD合并OH主要與以下幾種因素相關(guān)：如心臟交感去甲腎上腺素能神經(jīng)減少;心臟外去甲腎上腺素能神經(jīng)功能障礙;α突觸核蛋白聚集使壓力感受器的交感應(yīng)答受到損害，動(dòng)脈壓力反射功能障礙，不能代償由于體位改變帶來(lái)的靜脈回流減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩暈癥狀，并難以維持直立體位等;此外也可由藥物治療所致或加重，如左旋多巴類藥物和多巴胺受體激動(dòng)劑的使用增加PD患者出現(xiàn)OH的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 PD合并OH的藥物治療

有資料顯示，OH增加了患者摔跤、骨折、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)，且許多患者有疲勞、認(rèn)知功能障礙、視物模糊、聽(tīng)力減退、頭痛、腰背及胸部疼痛等癥狀[12]，并限制患者臥床，縱向研究發(fā)現(xiàn)OH 增加了腦血管意外、心肌缺血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[13]。臨床治療指南提倡以非藥物治療為主，包括增加水及食鹽攝入、使用加壓彈力襪等，藥物方面建議氟氫可的松、屈昔多巴、育亨賓、米多君等[14]。雒曉東主任提出PD合并OH當(dāng)歸屬中醫(yī)“眩暈”“厥證”“虛勞”等范疇，運(yùn)用祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的保元湯、補(bǔ)中益氣湯等治療OH。

2.3 雒主任治療PD合并OH的中醫(yī)治療方案探索

PD病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，以心、肝、脾、腎臟器虧虛為本，以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，其病位在腦[15]。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》載：“肝主風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)氣，陽(yáng)主動(dòng)，此木氣太過(guò)而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽(yáng)之末，木氣鼓之故動(dòng)。經(jīng)謂風(fēng)淫末疾者此也?！彪S著PD病程進(jìn)展，風(fēng)木肆虐，中土被伐，脾氣散精不利，四肢肌肉失養(yǎng)而為虛勞乏力;脾不升清，清竅失養(yǎng)則發(fā)為頭昏、眩暈。因此，PD中晚期合并OH的病機(jī)當(dāng)概括為“中氣不升，清竅失養(yǎng)”，《內(nèi)經(jīng)》有云“虛者補(bǔ)之”“損者益之”，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健中升陽(yáng)為主?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰“肝苦急，急食甘以緩之”，故雒主任常以保元湯、補(bǔ)中益氣湯等甘緩之劑，辨證施藥，標(biāo)本兼治。

保元湯出自明代魏桂巖之《博愛(ài)心鑒》：“保元湯即東垣所制黃芪湯也，見(jiàn)《蘭室秘藏》小兒方。然此藥大抵性味甘溫，專補(bǔ)中氣而能瀉火，故虛火非此不能去也……人參益內(nèi)，甘草和中，實(shí)表宜用黃芪，助陽(yáng)須憑官桂。前三味得三才之道體，后一味扶一命之巔危。”柯韻伯云：“保元者，保守其元?dú)庵^也?！狈街腥藚榫?，味甘微苦，性稟中和，主補(bǔ)五臟，為“治虛勞內(nèi)傷第一要藥”。黃芪為臣，味甘，入脾、肺二經(jīng)，入脾而救受克之傷，入肺而制風(fēng)木之動(dòng)，與人參相須為用，則補(bǔ)氣之功益著。物之味甘者，以甘草為極，甘主脾，脾為后天之本，五臟六腑皆受氣也，故其能調(diào)和臟腑陰陽(yáng)，為佐藥。配少許肉桂扶陽(yáng)益氣通脈，兼引他藥入血分以通血脈，為佐使藥[16]。本方配伍精當(dāng)，《古今名醫(yī)方論》引柯韻伯之論：“參、芪非桂引道，不能獨(dú)樹(shù)其功;桂不得甘草和平氣血，亦不能緒其條理?！北Ｔ獪珵檠a(bǔ)氣之經(jīng)典方，其肺脾腎并補(bǔ)，可健中氣、升清氣，能改善眩暈癥狀。

3 PD抑郁（PDD）

3.1 PDD的發(fā)病機(jī)制

PDD的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前主要有以下觀點(diǎn)：首先，軀體功能障礙造成PD患者生活諸多不便，且隨著病程進(jìn)展患者藥量基本只增不減，使患者心理負(fù)擔(dān)加重，從而繼發(fā)抑郁。其次，越來(lái)越多的研究證實(shí)PDD的發(fā)生與體內(nèi)神經(jīng)病理生化改變相關(guān)，與單一神經(jīng)遞質(zhì)活性的改變聯(lián)系密切。在PDD中，額葉多巴胺（DA）活性的降低與精神運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生密切相關(guān)，去甲腎上腺素（NE）活性的降低與快感缺乏的發(fā)生有關(guān)，5-羥色胺（5-HT）活性的降低與抑郁癥、焦慮、失眠癥有關(guān)[17]。有關(guān)精神情緒障礙與神經(jīng)變性疾病之間聯(lián)系的最有力證據(jù)來(lái)自于尸檢解剖與影像學(xué)結(jié)果。人們發(fā)現(xiàn)PDD患者抑郁癥狀與患者的基底節(jié)、丘腦、額葉皮質(zhì)有關(guān)，被蓋區(qū)黑質(zhì)投射至紋狀體、中腦及邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)元變性可導(dǎo)致DA、NE、5-HT系統(tǒng)的功能紊亂及障礙。至今尚有幾種假說(shuō)嘗試解釋PDD的高發(fā)生率，其中單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)被普遍接受：多巴胺能、5-羥色胺能與去甲腎上腺素能假說(shuō)。另外，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）也是近年國(guó)內(nèi)外研究PDD方面的熱點(diǎn)。再次，抗PD藥物的使用亦能在導(dǎo)致PDD的出現(xiàn)或癥狀的加重。

3.2 PDD的藥物治療

目前PDD的西藥治療，主要是使用三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等。但是，這些抗抑郁藥物有其自身的優(yōu)勢(shì)與不足，尤其是很多抗抑郁藥物的副作用，比如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。近幾年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)PDD的研究受到臨床關(guān)注和重視。

3.3 雒主任治療PDD的中醫(yī)治療方案探索

雒主任提出PDD病始在肝，及于心神。因情而郁，氣血失調(diào)，心神失養(yǎng)，久病化痰則發(fā)為本病。在此理論基礎(chǔ)上，雒主任通過(guò)豐富的臨床實(shí)踐總結(jié)出一條具有疏肝理氣、養(yǎng)心安神、祛痰開(kāi)郁功效的良方——柴甘解憂湯，對(duì)PDD患者療效佳。柴甘解憂湯的組方分別來(lái)源于張仲景之《傷寒論》《金匱要略》及孫思邈《千金方》，由四逆散、甘麥大棗湯之原方，開(kāi)心散中的兩味主藥“遠(yuǎn)志、菖蒲”組成，具有祛痰醒神開(kāi)竅之功。四逆散攻專透邪解郁、疏肝理脾，方中柴胡既可疏解肝郁，又可升舉清陽(yáng)、外透郁熱，用為君藥;芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡共用，升斂同用，透熱而護(hù)陰，為臣藥;枳殼行氣散結(jié)為佐藥，與柴胡為伍，一升一降以調(diào)暢氣機(jī);與白芍配伍，理氣和血。甘麥大棗湯專治臟躁，有養(yǎng)心安神、和中緩急、補(bǔ)脾益氣功效。開(kāi)心散原為治療好忘方，治療痰阻所致的老年性癡呆癥有良好效果。我們?nèi)∑浠甸_(kāi)郁之效，以石菖蒲化濕開(kāi)胃，開(kāi)竅豁痰，醒神益智，芳香宣竅引藥入腦;《日華子本草》曰：“除風(fēng)下氣，除煩悶，止心腹痛……?！贝朔街邪咨?、甘草相配伍，亦有芍藥甘草湯之意，可柔肝緩急止痛，治療肢體筋脈攣急疼痛。另外，中藥單體研究方面，諸多研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲在抗抑郁方面有肯定的療效[18-20]。孫艷等[21]通過(guò)觀察遠(yuǎn)志對(duì)慢性應(yīng)激抑郁大鼠的實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)志能夠提高慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠海馬區(qū)BDNF及其受體TrkB mRNA的基因轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)應(yīng)激損傷的神經(jīng)元恢復(fù)，有效發(fā)揮抗抑郁作用，從而改善應(yīng)激抑郁模型大鼠的抑郁癥狀。

4 PD合并快動(dòng)眼睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）

4.1 RBD的發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)，RBD才逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，它是指在快動(dòng)眼睡眠（rapid eye movement sleep，REMS）時(shí)期，肌肉遲緩消失，臨床上出現(xiàn)與暴力性夢(mèng)境內(nèi)容有關(guān)的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)行為障礙，如突然尖叫、講夢(mèng)話、笑，隨意低幅的肢體動(dòng)作，翻身動(dòng)作，身體扭曲，揮鞭樣動(dòng)作或踢腿樣動(dòng)作，甚至墜床、行走等，常易發(fā)生意外，導(dǎo)致對(duì)自身或床伴的傷害。而大多數(shù)患者僅當(dāng)出現(xiàn)夜間傷害性行為時(shí)才來(lái)就診，一般此時(shí)已有1～10年的病史[22]。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)在20世紀(jì)90年代將睡眠障礙癥歸為獨(dú)立的睡眠行為障礙疾病，而相關(guān)研究表明，RBD并非僅僅是一種睡眠障礙性疾病，有可能是一種與突觸核蛋白相關(guān)的神經(jīng)變性疾病的早期癥狀，如PD、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮等[23]。很多學(xué)者認(rèn)為，RBD是PD發(fā)生的前驅(qū)癥狀，RBD可先于PD出現(xiàn)或與PD同時(shí)存在。目前文獻(xiàn)報(bào)道PD伴RBD的發(fā)病率不一，為15%～75%[24-25]，嚴(yán)重影響著PD患者的生活質(zhì)量，受到了廣泛關(guān)注。

目前最多的研究認(rèn)為RBD是由調(diào)節(jié)REM期的睡眠失張力的腦干通路損傷引起[26-27]。RBD的病理生理機(jī)制主要涉及腦橋被蓋部及其投射通路的功能紊亂，具體言之，即調(diào)節(jié)REM睡眠的腦部結(jié)構(gòu)損害，如網(wǎng)狀核、藍(lán)斑下核以及杏仁核等損害[28]。目前PD患者出現(xiàn)RBD有不同的病理生理假設(shè)，如膽堿能、去甲腎上腺素能、5 -羥色胺能、多巴胺能或γ-氨基丁酸能神經(jīng)元數(shù)量變化和功能異常，也有人強(qiáng)調(diào)腦橋腳和外側(cè)被蓋核的膽堿能神經(jīng)元的作用，這些組織在PD患者顯示獨(dú)特的損害即數(shù)量減少和功能下降[29]。2017年發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究[30]發(fā)現(xiàn)與RBD相關(guān)的SNCA-3′端基因片段的變異主要集中于rs3857053及rs1045722這兩個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)上，但其在突觸核蛋白病發(fā)生中的作用尚不明確，因此仍需體內(nèi)及體外試驗(yàn)的進(jìn)一步探討。GBA基因作為常染色體顯性遺傳型 PD的相關(guān)致病基因[31]，與RBD 亦存在一定的聯(lián)系。

4.2 RBD的藥物治療

RBD治療目的主要解決三個(gè)問(wèn)題：①防止夢(mèng)境中具有暴力活動(dòng)的患者傷及自身或同眠者;②減輕不愉快夢(mèng)境給患者帶來(lái)的不適感;③避免降低同眠者的睡眠質(zhì)量。已確診的患者，可采取加放床欄、床下鋪放柔軟的地毯或者地墊等保護(hù)措施以防止摔傷，盡量不要在床頭放置易碎、有潛在危險(xiǎn)的物品。當(dāng)患者夜間RBD現(xiàn)象明顯，不能排除潛在傷害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)加用藥物治療。目前常用的西藥有氯硝安定，睡前服，效果較明顯。其他藥物如抗抑郁藥、褪黑素、脂溶性β-阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑、安定、卡馬西平、左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑等也可試用。但很多治療RBD的西藥，容易出現(xiàn)頭暈、嗜睡、困倦乏力、加重PD患者晨僵等副作用，并且部分抗抑郁藥可能加重或誘發(fā)RBD，如米氮平、奧西汀等，需盡量避免使用[32]。

4.3 雒主任治療RBD的中醫(yī)治療方案探索

雒主任認(rèn)為從臨床來(lái)看，PD合并RBD的患者以痰熱內(nèi)擾證型為多，肝腎不足、肝陽(yáng)偏亢為基本的病因病機(jī)，氣虛、腎虛導(dǎo)致氣化不利，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，痰熱擾心則心神不寧、煩躁多夢(mèng)、夢(mèng)中驚叫、甚至打人等，屬本虛標(biāo)實(shí)。臨床以清化痰熱、開(kāi)竅寧神為法，故常選用主治痰火內(nèi)擾之多夢(mèng)的首選方黃連溫膽湯治療本病，常獲良效。

黃連溫膽湯出自清朝陸廷珍的著作《六因條辨》[33]，具有疏理氣機(jī)、通利三焦、寧神開(kāi)竅、清化痰熱之功。特別是對(duì)于痰火上擾、心膽受驚，表現(xiàn)為心煩易怒，心悸怔忡，夜寐不安，噩夢(mèng)紛紛，舌邊尖紅苔黃等，臨床療效顯著。方中黃連、半夏辛開(kāi)苦降;黃連清火寧心，定悸安神;半夏降氣逆、燥脾濕;陳皮、竹茹、枳實(shí)消痰破氣;茯苓健脾安神，利水滲濕，除夢(mèng)魘;生姜、竹茹降逆止嘔;甘草和中補(bǔ)土、調(diào)和諸藥。雒主任臨證中根據(jù)患者情況，有時(shí)喜用珍珠母鎮(zhèn)驚安神，以除痰熱擾神之苦，使神魂歸位;有時(shí)善用酸棗仁益智解郁、養(yǎng)心安神;有時(shí)擅用合歡花、夜交藤調(diào)和陰陽(yáng)、助睡之功。合歡花一味即黃昏湯，取其黃昏即合之象，有交陰陽(yáng)之妙;夜交藤，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂?！薄侗静輦湟罚骸耙箘t藤交，一名六藤，有陰陽(yáng)交合之象?！盵34]諸藥合用，使氣順火清痰消，陰陽(yáng)調(diào)和。

5 驗(yàn)案舉隅

郭某某，女，69歲，2017年11月12日于廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診。主訴：行動(dòng)遲緩，肢體拘急5年余，加重伴肢體、腰背部疼痛1月余。患者于2011年開(kāi)始出現(xiàn)動(dòng)作緩慢，情緒低落，言語(yǔ)低沉含糊，逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體僵硬乏力，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為PD，先后服用金剛烷胺、美多巴等藥物治療，病情逐漸進(jìn)展，3年前病情波及左側(cè)肢體，啟動(dòng)困難，嗅覺(jué)差，夜間眠差，噩夢(mèng)頻頻，偶有夜間驚叫，小便頻，大便偏干、費(fèi)力難解，兩日一行。近1個(gè)月患者出現(xiàn)肢體及腰背部疼痛不適，舌淡，苔白，脈弦，遂來(lái)求治。既往磺胺過(guò)敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，面部表情減少，前屈姿勢(shì)，啟動(dòng)困難，步態(tài)細(xì)碎緩慢，無(wú)靜止性震顫，雙上肢擺動(dòng)幅度小，精細(xì)動(dòng)作笨拙，四肢肢體肌力V-級(jí)，四肢肌張力呈鉛管樣增高，以右側(cè)肢體明顯，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-）。西醫(yī)診斷：PD;帕金森疼痛;中醫(yī)診斷：拘病（肝腎虧虛，筋失濡養(yǎng)）;痹癥（營(yíng)衛(wèi)不和，寒凝血滯，筋失濡養(yǎng)）。治則：急則治其標(biāo)，先治療PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀——疼痛。治法：興陽(yáng)驅(qū)寒，溫運(yùn)氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：制川烏15 g（先煎）、桂枝30 g、赤白芍各30 g、生姜15 g、大棗15 g、葛根60 g、元胡30 g、香附15 g、炙甘草10 g。每日1劑。服用上方14劑，患者訴肢體及腰背部疼痛明顯減輕，繼予7劑鞏固治療。7劑后患者訴肢體及腰背部疼痛基本緩解。

2018年3月16日患者復(fù)診，訴近期出現(xiàn)大便干燥，費(fèi)力難解，甚至一周一行，伴有干咳不適，口臭，口黏，口苦，胃脘脹滿不適，食后尤甚，自覺(jué)心煩，易激惹，易發(fā)火，曾自用開(kāi)塞露、自服“果導(dǎo)片”療效欠佳，舌紅，苔黃白膩，脈弦，遂再次來(lái)院就診。西醫(yī)診斷：PD合并便秘;中醫(yī)診斷：便秘（肝氣不舒，肺氣郁閉）。治法：疏肝宣肺。處方：柴胡25 g、桔梗15 g、杏仁9 g、紫蘇15 g、郁金15 g、郁李仁15 g、當(dāng)歸15 g、玄參15 g、枳實(shí)15 g、川樸15 g、酒大黃5 g、陳皮5 g。7劑后復(fù)診：口臭口苦口黏好轉(zhuǎn)，干咳、胃脘脹滿減輕，大便干燥較前明顯改善，二至三日一行。舌紅，苔白略膩，脈弦。效不更方，繼續(xù)守方調(diào)服。

按語(yǔ)：在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)PD患者合并諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀，而這些非運(yùn)動(dòng)癥狀往往是影響PD患者生活質(zhì)量的重要因素，需要我們深入挖掘與探討。

該患者2017年11月來(lái)診時(shí)最大的困擾是PD疼痛，雒主任認(rèn)為，發(fā)病病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)虧虛，風(fēng)寒濕邪稽留，針對(duì)此病機(jī)，運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)散寒、除濕止痛的方法，選用烏頭桂枝湯加減治療，一語(yǔ)破的。

2018年3月來(lái)診時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的是便秘。現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，PD患者自主功能障礙的常見(jiàn)的表現(xiàn)之一為便秘，早于PD運(yùn)動(dòng)癥狀前，便秘就長(zhǎng)期存在[35]。加拿大PD研究中心一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，PD患者便秘的發(fā)生率約為73%[36]。國(guó)內(nèi)報(bào)道PD并發(fā)便秘的比例超過(guò)50%[37]。PD合并便秘的原因分析，首先，PD本身導(dǎo)致的消化道α-突觸核蛋白的減少、植物神經(jīng)功能紊亂等，使得胃腸功能減弱;其次，藥源性便秘，左旋多巴類藥物、抗膽堿能藥物、金剛烷胺、單胺氧化酶抑制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等都有不同程度加重便秘，同時(shí)有研究指出，便秘還可使胃腸蠕動(dòng)遲緩，使得藥物的吸收受阻[38]，由此影響疾病的治療;再次，由于運(yùn)動(dòng)緩慢，PD患者常?；顒?dòng)少，缺乏鍛煉，也不利于腸子蠕動(dòng)?？梢?jiàn)，便秘給患者帶來(lái)諸多痛苦，使其生活質(zhì)量難以提高。

雒主任提出，患者二次來(lái)診時(shí)，四診合參，當(dāng)屬肝郁肺阻之征。病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，以致大腸傳導(dǎo)失職，積滯內(nèi)停，出現(xiàn)便秘、胃脘脹滿;肝氣犯胃，日久化熱，出現(xiàn)口臭口黏口苦諸癥;肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失職，可致肺氣不降，出現(xiàn)干咳。故治療當(dāng)用疏肝宣肺通便之法，以柴胡、陳皮、郁金疏肝解郁;桔梗、杏仁、紫蘇宣暢肺氣;郁李仁潤(rùn)腸通便;當(dāng)歸、玄參滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥;枳實(shí)、川樸消積理氣行滯，以助大便之通;酒軍蕩滌腸胃;整條方子體現(xiàn)了“上病下取”“下病上取”“正本清源，啟上通下”之效。便秘臨床多見(jiàn)，疾病看似簡(jiǎn)單，但往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成很大的困擾。臨證治療便秘，切記要從“津液”和“動(dòng)力”兩方面入手，常?？梢匀〉幂^好的效果。

6 結(jié)語(yǔ)

雒曉東主任在學(xué)術(shù)上主張開(kāi)展中醫(yī)腦病學(xué)說(shuō)的深入研究，尤其在PD的研究方面造詣?lì)H深，主張中醫(yī)藥分病論治，包括PD的分期論治、分型論治和分類論治等。同時(shí)雒主任非常重視中醫(yī)藥治療PD非運(yùn)動(dòng)癥狀，其制訂的廣東省中醫(yī)院PD系列治療方案已在臨床上廣泛運(yùn)用，提高了諸多PD患者生活質(zhì)量，使得大批PD患者受益匪淺，值得推廣。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療PD非運(yùn)動(dòng)癥狀大有學(xué)問(wèn)所在，今日偶拾一隅，疏漏之處，望同道指正。

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（收稿日期：2018-08-07? 本文編輯：張瑜杰）