王倩琳，張志軍

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是治療多種腹腔良惡性病變的重要措施，其麻醉方案主要為全身麻醉[1]。瑞芬太尼是常用全身麻醉藥物，具有起效及消除迅速、作用時(shí)間短、代謝不依賴于肝腎等優(yōu)勢(shì)[2]，但術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高[3-4]，該并發(fā)癥在老年患者中發(fā)病率更高，更具威脅性[5]。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉，可減少瑞芬太尼應(yīng)用劑量，可能有助于降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，但仍需臨床研究證實(shí)。本研究探討瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年1月接受腹腔鏡手術(shù)的86例老年患者為對(duì)象，開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)信封法將患者均分為2組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲；擇期接受腹腔鏡手術(shù)患者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間2～3 h；對(duì)本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心、肝、肺疾病患者；惡性腫瘤患者；視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)功能障礙者；精神類疾病患者；藥物濫用史；未控制的糖尿病或高血壓；已知對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.4 麻醉方案 術(shù)前8 h，所有患者禁食水，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸阿托品0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，之后經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機(jī)。術(shù)中機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持：對(duì)照組應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚泵注，瑞芬太尼每分鐘0.25～0.40 μg/kg，丙泊酚每分鐘2.0～4.0 μg/kg；觀察組吸入1.5%～2.5%七氟烷，應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼泵注，每分鐘0.15 μg/kg。麻醉維持階段不再單獨(dú)給藥，手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼并給予芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo) ①麻醉相關(guān)指標(biāo)：蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。其中拔管時(shí)間指停用麻醉藥到拔管的時(shí)間，蘇醒時(shí)間指停用麻醉藥到呼之睜眼時(shí)間。②蘇醒質(zhì)量：分別于拔管時(shí)、拔管15 min、30 min時(shí)，采用Steward 蘇醒評(píng)分評(píng)價(jià)患者蘇醒質(zhì)量。評(píng)分項(xiàng)目[6]：清醒程度(完全清醒、對(duì)刺激有反應(yīng)、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)分別記2分、1分、0分)、肢體活動(dòng)程度(可以有意識(shí)活動(dòng)、不能意識(shí)活動(dòng)、無(wú)活動(dòng)分別記2分、1分、0分)、呼吸通暢程度(按醫(yī)師囑咐可以正?？人浴⒆灾骱粑?、借助呼吸機(jī)維持呼吸分別記2分、1分、0分)。上述評(píng)分>3分時(shí)，患者可以離開(kāi)手術(shù)室。③認(rèn)知功能：分別于麻醉前、拔管后1 h、3 h、6 h、24 h時(shí)，采用短期方向記憶注意力試驗(yàn)(Short orientation memory concentration test，SOMCT)評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。測(cè)評(píng)方法[7]：各測(cè)試時(shí)點(diǎn)，醫(yī)師告訴患者現(xiàn)在的時(shí)間、日期和年度，并提供5個(gè)項(xiàng)目(名、姓、街道號(hào)碼、街道名稱、城市)構(gòu)成的短語(yǔ)，5 min后醫(yī)師按測(cè)評(píng)表中問(wèn)題提問(wèn)，每1個(gè)錯(cuò)誤扣1～2分，滿分28分，得分越高認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術(shù)方案一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組蘇醒及拔管時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能變化情況比較 總體比較：兩組SOMCT評(píng)分變化的時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時(shí)間×分組交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=50.978，F(xiàn)分組=49.036，F(xiàn)時(shí)間×分組=11.761，P<0.01)。組內(nèi)比較：觀察組拔管后1 h該評(píng)分明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組拔管后1 h、3 h該評(píng)分明顯下降(P<0.05)，此后均恢復(fù)至麻醉前水平。固定時(shí)間比較：觀察組拔管后1 h、3 h，SOMCT評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(min)

注：△方差不齊，采用校正t檢驗(yàn)

表3 兩組患者SOMCT評(píng)分變化情況對(duì)比

注：△方差不齊，采用校正t檢驗(yàn)；*與麻醉前比較，P<0.05；#與拔管后1 h比較，P<0.05；&與拔管后3 h比較，P<0.05

2.4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 總體比較：兩組蘇醒質(zhì)量得分變化的時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時(shí)間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=279.667，F(xiàn)分組=67.411，F(xiàn)時(shí)間×分組=3.225，P<0.05)。組內(nèi)比較：兩組該評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。固定時(shí)點(diǎn)比較：拔管時(shí)、拔管15 min時(shí)，觀察組Steward蘇醒評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者Steward蘇醒評(píng)分對(duì)比

注：△方差不齊，采用校正t檢驗(yàn)。*與拔管時(shí)比較，P<0.05；#與拔管15 min比較，P<0.05

3 討論

老年全麻手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生短期認(rèn)知功能障礙，本研究?jī)山M患者拔管后1 h時(shí)，SOMCT評(píng)分均明顯低于麻醉前，提示患者認(rèn)知功能普遍下降，與既往報(bào)道[8]結(jié)果相符。目前尚未完全探明該并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制，但有研究指出其危險(xiǎn)因素包括年齡、麻醉方案、高血壓史、創(chuàng)傷應(yīng)激等[9-10]。該并發(fā)癥多能自主消退，但少數(shù)患者可能發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量[11]，本研究所有患者在拔管后24 h，SOMCT評(píng)分均基本恢復(fù)至28分，未見(jiàn)患者出現(xiàn)持續(xù)性的認(rèn)知功能障礙，這可能是因?yàn)榧{入患者較少。

麻醉藥物是誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的重要原因[12]。認(rèn)知功能障礙與中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制密切相關(guān)，而目前臨床應(yīng)用的全身麻醉藥物對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)均有一定抑制作用，不僅抑制釋放乙酰膽堿，抑制突觸攝取，阻斷乙酰膽堿受體，還能夠減少釋放其他神經(jīng)遞質(zhì)。已有研究證實(shí)，瑞芬太尼作為一線麻醉藥物，其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響較芬太尼減輕，且認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)較快[13-14]。本研究中，雖然對(duì)照組術(shù)后1 h、3 h時(shí)SOMCT評(píng)分顯著降低，但術(shù)后6 h時(shí)，該評(píng)分已能夠恢復(fù)至基本正常，表明瑞芬太尼麻醉方案所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙能夠快速恢復(fù)。

觀察組采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全麻，患者拔管時(shí)、拔管15 min時(shí)，Steward蘇醒評(píng)分升高，表明患者術(shù)后短期蘇醒質(zhì)量更好；觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組縮短，說(shuō)明患者能夠更快從麻醉中恢復(fù)，這可能是因?yàn)閺?fù)合麻醉能夠在保證麻醉效果的同時(shí)，減少單一麻醉藥物的用量，從而減輕代謝負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組瑞芬太尼用量?jī)H0.15 μg/kg即可保證麻醉效果，而對(duì)照組瑞芬太尼用量0.25～0.40 μg/kg。麻醉藥物用量減少還有助于減輕其對(duì)患者中樞神經(jīng)功能的影響，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究納入患者主要為老年患者，多存在肺功能的增齡性損傷，表現(xiàn)為肺泡數(shù)量減少、肺順應(yīng)性下降、閉合容量增加等，七氟烷具備較強(qiáng)的支氣管(尤其是小支氣管)舒張功能[15]，有助于降低術(shù)中及術(shù)后肺不張及低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)，可能降低認(rèn)知功能損傷[16]。觀察組術(shù)后1 h時(shí)SOMCT評(píng)分明顯下降，但在術(shù)后3 h，該評(píng)分已恢復(fù)至麻醉前水平，且術(shù)后1 h、3 h時(shí)觀察組明顯低于對(duì)照組，均說(shuō)明復(fù)合麻醉方案能夠減輕對(duì)患者短期認(rèn)知功能的損傷，與既往報(bào)道[17-18]結(jié)論相符。

綜上，瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉可能導(dǎo)致老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能下降，但該癥狀能夠迅速改善。