王倩琳，張志軍

0 引言

腹腔鏡手術是治療多種腹腔良惡性病變的重要措施，其麻醉方案主要為全身麻醉[1]。瑞芬太尼是常用全身麻醉藥物，具有起效及消除迅速、作用時間短、代謝不依賴于肝腎等優(yōu)勢[2]，但術后短期認知功能障礙發(fā)生率較高[3-4]，該并發(fā)癥在老年患者中發(fā)病率更高，更具威脅性[5]。七氟烷復合瑞芬太尼全身麻醉，可減少瑞芬太尼應用劑量，可能有助于降低老年腹腔鏡手術患者術后短期認知功能障礙風險，但仍需臨床研究證實。本研究探討瑞芬太尼與七氟烷復合麻醉對患者術后短期認知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年1月接受腹腔鏡手術的86例老年患者為對象，開展前瞻性隨機對照研究，本研究已獲得院倫理委員會批準。采用隨機信封法將患者均分為2組。

1.2 納入標準 年齡≥60歲；擇期接受腹腔鏡手術患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；預計麻醉時間2～3 h；對本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標準 嚴重的心、肝、肺疾病患者；惡性腫瘤患者；視覺及聽覺功能障礙者；精神類疾病患者；藥物濫用史；未控制的糖尿病或高血壓；已知對麻醉藥物過敏者。

1.4 麻醉方案 術前8 h，所有患者禁食水，術前30 min肌內(nèi)注射鹽酸阿托品0.3 mg。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，之后經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機。術中機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持：對照組應用鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚泵注，瑞芬太尼每分鐘0.25～0.40 μg/kg，丙泊酚每分鐘2.0～4.0 μg/kg；觀察組吸入1.5%～2.5%七氟烷，應用鹽酸瑞芬太尼泵注，每分鐘0.15 μg/kg。麻醉維持階段不再單獨給藥，手術結束前10 min停用七氟烷，手術結束后停用瑞芬太尼并給予芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標 ①麻醉相關指標：蘇醒時間、拔管時間、麻醉時間及手術時間。其中拔管時間指停用麻醉藥到拔管的時間，蘇醒時間指停用麻醉藥到呼之睜眼時間。②蘇醒質(zhì)量：分別于拔管時、拔管15 min、30 min時，采用Steward 蘇醒評分評價患者蘇醒質(zhì)量。評分項目[6]：清醒程度(完全清醒、對刺激有反應、對刺激無反應分別記2分、1分、0分)、肢體活動程度(可以有意識活動、不能意識活動、無活動分別記2分、1分、0分)、呼吸通暢程度(按醫(yī)師囑咐可以正?？人?、自主呼吸、借助呼吸機維持呼吸分別記2分、1分、0分)。上述評分>3分時，患者可以離開手術室。③認知功能：分別于麻醉前、拔管后1 h、3 h、6 h、24 h時，采用短期方向記憶注意力試驗(Short orientation memory concentration test，SOMCT)評價患者認知功能。測評方法[7]：各測試時點，醫(yī)師告訴患者現(xiàn)在的時間、日期和年度，并提供5個項目(名、姓、街道號碼、街道名稱、城市)構成的短語，5 min后醫(yī)師按測評表中問題提問，每1個錯誤扣1～2分，滿分28分，得分越高認知功能越好。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術方案一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉相關指標比較 觀察組蘇醒及拔管時間較對照組縮短(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者認知功能變化情況比較 總體比較：兩組SOMCT評分變化的時間效應、分組效應及時間×分組交互效應差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=50.978，F(xiàn)分組=49.036，F(xiàn)時間×分組=11.761，P<0.01)。組內(nèi)比較：觀察組拔管后1 h該評分明顯下降(P<0.05)，對照組拔管后1 h、3 h該評分明顯下降(P<0.05)，此后均恢復至麻醉前水平。固定時間比較：觀察組拔管后1 h、3 h，SOMCT評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

表2 兩組患者麻醉相關指標比較(min)

注：△方差不齊，采用校正t檢驗

表3 兩組患者SOMCT評分變化情況對比

注：△方差不齊，采用校正t檢驗；*與麻醉前比較，P<0.05；#與拔管后1 h比較，P<0.05；&與拔管后3 h比較，P<0.05

2.4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 總體比較：兩組蘇醒質(zhì)量得分變化的時間效應、分組效應及時間×分組交互效應均有統(tǒng)計學意義(F時間=279.667，F(xiàn)分組=67.411，F(xiàn)時間×分組=3.225，P<0.05)。組內(nèi)比較：兩組該評分均呈上升趨勢，不同時點對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。固定時點比較：拔管時、拔管15 min時，觀察組Steward蘇醒評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Steward蘇醒評分對比

注：△方差不齊，采用校正t檢驗。*與拔管時比較，P<0.05；#與拔管15 min比較，P<0.05

3 討論

老年全麻手術患者術后易發(fā)生短期認知功能障礙，本研究兩組患者拔管后1 h時，SOMCT評分均明顯低于麻醉前，提示患者認知功能普遍下降，與既往報道[8]結果相符。目前尚未完全探明該并發(fā)癥的發(fā)生機制，但有研究指出其危險因素包括年齡、麻醉方案、高血壓史、創(chuàng)傷應激等[9-10]。該并發(fā)癥多能自主消退，但少數(shù)患者可能發(fā)生永久性認知功能障礙，嚴重影響其預后及生活質(zhì)量[11]，本研究所有患者在拔管后24 h，SOMCT評分均基本恢復至28分，未見患者出現(xiàn)持續(xù)性的認知功能障礙，這可能是因為納入患者較少。

麻醉藥物是誘發(fā)認知功能障礙的重要原因[12]。認知功能障礙與中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制密切相關，而目前臨床應用的全身麻醉藥物對中樞膽堿能系統(tǒng)均有一定抑制作用，不僅抑制釋放乙酰膽堿，抑制突觸攝取，阻斷乙酰膽堿受體，還能夠減少釋放其他神經(jīng)遞質(zhì)。已有研究證實，瑞芬太尼作為一線麻醉藥物，其對患者術后認知功能障礙的影響較芬太尼減輕，且認知功能障礙的恢復較快[13-14]。本研究中，雖然對照組術后1 h、3 h時SOMCT評分顯著降低，但術后6 h時，該評分已能夠恢復至基本正常，表明瑞芬太尼麻醉方案所導致的認知功能障礙能夠快速恢復。

觀察組采用七氟烷復合瑞芬太尼全麻，患者拔管時、拔管15 min時，Steward蘇醒評分升高，表明患者術后短期蘇醒質(zhì)量更好；觀察組蘇醒時間、拔管時間較對照組縮短，說明患者能夠更快從麻醉中恢復，這可能是因為復合麻醉能夠在保證麻醉效果的同時，減少單一麻醉藥物的用量，從而減輕代謝負擔。本研究中，觀察組瑞芬太尼用量僅0.15 μg/kg即可保證麻醉效果，而對照組瑞芬太尼用量0.25～0.40 μg/kg。麻醉藥物用量減少還有助于減輕其對患者中樞神經(jīng)功能的影響，降低術后認知功能障礙風險。另外，本研究納入患者主要為老年患者，多存在肺功能的增齡性損傷，表現(xiàn)為肺泡數(shù)量減少、肺順應性下降、閉合容量增加等，七氟烷具備較強的支氣管(尤其是小支氣管)舒張功能[15]，有助于降低術中及術后肺不張及低氧血癥風險，可能降低認知功能損傷[16]。觀察組術后1 h時SOMCT評分明顯下降，但在術后3 h，該評分已恢復至麻醉前水平，且術后1 h、3 h時觀察組明顯低于對照組，均說明復合麻醉方案能夠減輕對患者短期認知功能的損傷，與既往報道[17-18]結論相符。

綜上，瑞芬太尼與七氟烷復合麻醉可能導致老年腹腔鏡手術患者術后短期認知功能下降，但該癥狀能夠迅速改善。