王倩琳，張志軍

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是治療多種腹腔良惡性病變的重要措施，其麻醉方案主要為全身麻醉[1]。瑞芬太尼是常用全身麻醉藥物，具有起效及消除迅速、作用時間短、代謝不依賴于肝腎等優(yōu)勢[2]，但術(shù)后短期認知功能障礙發(fā)生率較高[3-4]，該并發(fā)癥在老年患者中發(fā)病率更高，更具威脅性[5]。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉，可減少瑞芬太尼應(yīng)用劑量，可能有助于降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能障礙風(fēng)險，但仍需臨床研究證實。本研究探討瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉對患者術(shù)后短期認知功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年1月接受腹腔鏡手術(shù)的86例老年患者為對象，開展前瞻性隨機對照研究，本研究已獲得院倫理委員會批準。采用隨機信封法將患者均分為2組。

1.2 納入標準 年齡≥60歲；擇期接受腹腔鏡手術(shù)患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；預(yù)計麻醉時間2～3 h；對本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標準 嚴重的心、肝、肺疾病患者；惡性腫瘤患者；視覺及聽覺功能障礙者；精神類疾病患者；藥物濫用史；未控制的糖尿病或高血壓；已知對麻醉藥物過敏者。

1.4 麻醉方案 術(shù)前8 h，所有患者禁食水，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸阿托品0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，之后經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機。術(shù)中機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持：對照組應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚泵注，瑞芬太尼每分鐘0.25～0.40 μg/kg，丙泊酚每分鐘2.0～4.0 μg/kg；觀察組吸入1.5%～2.5%七氟烷，應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼泵注，每分鐘0.15 μg/kg。麻醉維持階段不再單獨給藥，手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼并給予芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標 ①麻醉相關(guān)指標：蘇醒時間、拔管時間、麻醉時間及手術(shù)時間。其中拔管時間指停用麻醉藥到拔管的時間，蘇醒時間指停用麻醉藥到呼之睜眼時間。②蘇醒質(zhì)量：分別于拔管時、拔管15 min、30 min時，采用Steward 蘇醒評分評價患者蘇醒質(zhì)量。評分項目[6]：清醒程度(完全清醒、對刺激有反應(yīng)、對刺激無反應(yīng)分別記2分、1分、0分)、肢體活動程度(可以有意識活動、不能意識活動、無活動分別記2分、1分、0分)、呼吸通暢程度(按醫(yī)師囑咐可以正?？人浴⒆灾骱粑?、借助呼吸機維持呼吸分別記2分、1分、0分)。上述評分>3分時，患者可以離開手術(shù)室。③認知功能：分別于麻醉前、拔管后1 h、3 h、6 h、24 h時，采用短期方向記憶注意力試驗(Short orientation memory concentration test，SOMCT)評價患者認知功能。測評方法[7]：各測試時點，醫(yī)師告訴患者現(xiàn)在的時間、日期和年度，并提供5個項目(名、姓、街道號碼、街道名稱、城市)構(gòu)成的短語，5 min后醫(yī)師按測評表中問題提問，每1個錯誤扣1～2分，滿分28分，得分越高認知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術(shù)方案一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較 觀察組蘇醒及拔管時間較對照組縮短(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者認知功能變化情況比較 總體比較：兩組SOMCT評分變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時間×分組交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=50.978，F(xiàn)分組=49.036，F(xiàn)時間×分組=11.761，P<0.01)。組內(nèi)比較：觀察組拔管后1 h該評分明顯下降(P<0.05)，對照組拔管后1 h、3 h該評分明顯下降(P<0.05)，此后均恢復(fù)至麻醉前水平。固定時間比較：觀察組拔管后1 h、3 h，SOMCT評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較(min)

注：△方差不齊，采用校正t檢驗

表3 兩組患者SOMCT評分變化情況對比

注：△方差不齊，采用校正t檢驗；*與麻醉前比較，P<0.05；#與拔管后1 h比較，P<0.05；&與拔管后3 h比較，P<0.05

2.4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 總體比較：兩組蘇醒質(zhì)量得分變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=279.667，F(xiàn)分組=67.411，F(xiàn)時間×分組=3.225，P<0.05)。組內(nèi)比較：兩組該評分均呈上升趨勢，不同時點對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。固定時點比較：拔管時、拔管15 min時，觀察組Steward蘇醒評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Steward蘇醒評分對比

注：△方差不齊，采用校正t檢驗。*與拔管時比較，P<0.05；#與拔管15 min比較，P<0.05

3 討論

老年全麻手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生短期認知功能障礙，本研究兩組患者拔管后1 h時，SOMCT評分均明顯低于麻醉前，提示患者認知功能普遍下降，與既往報道[8]結(jié)果相符。目前尚未完全探明該并發(fā)癥的發(fā)生機制，但有研究指出其危險因素包括年齡、麻醉方案、高血壓史、創(chuàng)傷應(yīng)激等[9-10]。該并發(fā)癥多能自主消退，但少數(shù)患者可能發(fā)生永久性認知功能障礙，嚴重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量[11]，本研究所有患者在拔管后24 h，SOMCT評分均基本恢復(fù)至28分，未見患者出現(xiàn)持續(xù)性的認知功能障礙，這可能是因為納入患者較少。

麻醉藥物是誘發(fā)認知功能障礙的重要原因[12]。認知功能障礙與中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制密切相關(guān)，而目前臨床應(yīng)用的全身麻醉藥物對中樞膽堿能系統(tǒng)均有一定抑制作用，不僅抑制釋放乙酰膽堿，抑制突觸攝取，阻斷乙酰膽堿受體，還能夠減少釋放其他神經(jīng)遞質(zhì)。已有研究證實，瑞芬太尼作為一線麻醉藥物，其對患者術(shù)后認知功能障礙的影響較芬太尼減輕，且認知功能障礙的恢復(fù)較快[13-14]。本研究中，雖然對照組術(shù)后1 h、3 h時SOMCT評分顯著降低，但術(shù)后6 h時，該評分已能夠恢復(fù)至基本正常，表明瑞芬太尼麻醉方案所導(dǎo)致的認知功能障礙能夠快速恢復(fù)。

觀察組采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全麻，患者拔管時、拔管15 min時，Steward蘇醒評分升高，表明患者術(shù)后短期蘇醒質(zhì)量更好；觀察組蘇醒時間、拔管時間較對照組縮短，說明患者能夠更快從麻醉中恢復(fù)，這可能是因為復(fù)合麻醉能夠在保證麻醉效果的同時，減少單一麻醉藥物的用量，從而減輕代謝負擔(dān)。本研究中，觀察組瑞芬太尼用量僅0.15 μg/kg即可保證麻醉效果，而對照組瑞芬太尼用量0.25～0.40 μg/kg。麻醉藥物用量減少還有助于減輕其對患者中樞神經(jīng)功能的影響，降低術(shù)后認知功能障礙風(fēng)險。另外，本研究納入患者主要為老年患者，多存在肺功能的增齡性損傷，表現(xiàn)為肺泡數(shù)量減少、肺順應(yīng)性下降、閉合容量增加等，七氟烷具備較強的支氣管(尤其是小支氣管)舒張功能[15]，有助于降低術(shù)中及術(shù)后肺不張及低氧血癥風(fēng)險，可能降低認知功能損傷[16]。觀察組術(shù)后1 h時SOMCT評分明顯下降，但在術(shù)后3 h，該評分已恢復(fù)至麻醉前水平，且術(shù)后1 h、3 h時觀察組明顯低于對照組，均說明復(fù)合麻醉方案能夠減輕對患者短期認知功能的損傷，與既往報道[17-18]結(jié)論相符。

綜上，瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉可能導(dǎo)致老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能下降，但該癥狀能夠迅速改善。