王倩琳,張志軍
腹腔鏡手術(shù)是治療多種腹腔良惡性病變的重要措施,其麻醉方案主要為全身麻醉[1]。瑞芬太尼是常用全身麻醉藥物,具有起效及消除迅速、作用時間短、代謝不依賴于肝腎等優(yōu)勢[2],但術(shù)后短期認知功能障礙發(fā)生率較高[3-4],該并發(fā)癥在老年患者中發(fā)病率更高,更具威脅性[5]。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉,可減少瑞芬太尼應(yīng)用劑量,可能有助于降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能障礙風(fēng)險,但仍需臨床研究證實。本研究探討瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉對患者術(shù)后短期認知功能的影響?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年1月接受腹腔鏡手術(shù)的86例老年患者為對象,開展前瞻性隨機對照研究,本研究已獲得院倫理委員會批準。采用隨機信封法將患者均分為2組。
1.2 納入標準 年齡≥60歲;擇期接受腹腔鏡手術(shù)患者;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級;預(yù)計麻醉時間2~3 h;對本研究知情且簽署同意書。
1.3 排除標準 嚴重的心、肝、肺疾病患者;惡性腫瘤患者;視覺及聽覺功能障礙者;精神類疾病患者;藥物濫用史;未控制的糖尿病或高血壓;已知對麻醉藥物過敏者。
1.4 麻醉方案 術(shù)前8 h,所有患者禁食水,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸阿托品0.3 mg。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg,之后經(jīng)口氣管插管,連接麻醉機。術(shù)中機械通氣,潮氣量8~10 ml/kg,通氣頻率10~12 次/min,維持呼氣末二氧化碳35~45 mmHg。麻醉維持:對照組應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚泵注,瑞芬太尼每分鐘0.25~0.40 μg/kg,丙泊酚每分鐘2.0~4.0 μg/kg;觀察組吸入1.5%~2.5%七氟烷,應(yīng)用鹽酸瑞芬太尼泵注,每分鐘0.15 μg/kg。麻醉維持階段不再單獨給藥,手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟烷,手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼并給予芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)痛。
1.5 觀察指標 ①麻醉相關(guān)指標:蘇醒時間、拔管時間、麻醉時間及手術(shù)時間。其中拔管時間指停用麻醉藥到拔管的時間,蘇醒時間指停用麻醉藥到呼之睜眼時間。②蘇醒質(zhì)量:分別于拔管時、拔管15 min、30 min時,采用Steward 蘇醒評分評價患者蘇醒質(zhì)量。評分項目[6]:清醒程度(完全清醒、對刺激有反應(yīng)、對刺激無反應(yīng)分別記2分、1分、0分)、肢體活動程度(可以有意識活動、不能意識活動、無活動分別記2分、1分、0分)、呼吸通暢程度(按醫(yī)師囑咐可以正??人浴⒆灾骱粑?、借助呼吸機維持呼吸分別記2分、1分、0分)。上述評分>3分時,患者可以離開手術(shù)室。③認知功能:分別于麻醉前、拔管后1 h、3 h、6 h、24 h時,采用短期方向記憶注意力試驗(Short orientation memory concentration test,SOMCT)評價患者認知功能。測評方法[7]:各測試時點,醫(yī)師告訴患者現(xiàn)在的時間、日期和年度,并提供5個項目(名、姓、街道號碼、街道名稱、城市)構(gòu)成的短語,5 min后醫(yī)師按測評表中問題提問,每1個錯誤扣1~2分,滿分28分,得分越高認知功能越好。
2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術(shù)方案一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較 觀察組蘇醒及拔管時間較對照組縮短(P<0.05)。見表2。
2.3 兩組患者認知功能變化情況比較 總體比較:兩組SOMCT評分變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時間×分組交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=50.978,F(xiàn)分組=49.036,F(xiàn)時間×分組=11.761,P<0.01)。組內(nèi)比較:觀察組拔管后1 h該評分明顯下降(P<0.05),對照組拔管后1 h、3 h該評分明顯下降(P<0.05),此后均恢復(fù)至麻醉前水平。固定時間比較:觀察組拔管后1 h、3 h,SOMCT評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。
表1 兩組患者一般資料比較(例,%)
表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較(min)
注:△方差不齊,采用校正t檢驗
表3 兩組患者SOMCT評分變化情況對比
注:△方差不齊,采用校正t檢驗;*與麻醉前比較,P<0.05;#與拔管后1 h比較,P<0.05;&與拔管后3 h比較,P<0.05
2.4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 總體比較:兩組蘇醒質(zhì)量得分變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)及時間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=279.667,F(xiàn)分組=67.411,F(xiàn)時間×分組=3.225,P<0.05)。組內(nèi)比較:兩組該評分均呈上升趨勢,不同時點對比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。固定時點比較:拔管時、拔管15 min時,觀察組Steward蘇醒評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者Steward蘇醒評分對比
注:△方差不齊,采用校正t檢驗。*與拔管時比較,P<0.05;#與拔管15 min比較,P<0.05
老年全麻手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生短期認知功能障礙,本研究兩組患者拔管后1 h時,SOMCT評分均明顯低于麻醉前,提示患者認知功能普遍下降,與既往報道[8]結(jié)果相符。目前尚未完全探明該并發(fā)癥的發(fā)生機制,但有研究指出其危險因素包括年齡、麻醉方案、高血壓史、創(chuàng)傷應(yīng)激等[9-10]。該并發(fā)癥多能自主消退,但少數(shù)患者可能發(fā)生永久性認知功能障礙,嚴重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量[11],本研究所有患者在拔管后24 h,SOMCT評分均基本恢復(fù)至28分,未見患者出現(xiàn)持續(xù)性的認知功能障礙,這可能是因為納入患者較少。
麻醉藥物是誘發(fā)認知功能障礙的重要原因[12]。認知功能障礙與中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制密切相關(guān),而目前臨床應(yīng)用的全身麻醉藥物對中樞膽堿能系統(tǒng)均有一定抑制作用,不僅抑制釋放乙酰膽堿,抑制突觸攝取,阻斷乙酰膽堿受體,還能夠減少釋放其他神經(jīng)遞質(zhì)。已有研究證實,瑞芬太尼作為一線麻醉藥物,其對患者術(shù)后認知功能障礙的影響較芬太尼減輕,且認知功能障礙的恢復(fù)較快[13-14]。本研究中,雖然對照組術(shù)后1 h、3 h時SOMCT評分顯著降低,但術(shù)后6 h時,該評分已能夠恢復(fù)至基本正常,表明瑞芬太尼麻醉方案所導(dǎo)致的認知功能障礙能夠快速恢復(fù)。
觀察組采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼全麻,患者拔管時、拔管15 min時,Steward蘇醒評分升高,表明患者術(shù)后短期蘇醒質(zhì)量更好;觀察組蘇醒時間、拔管時間較對照組縮短,說明患者能夠更快從麻醉中恢復(fù),這可能是因為復(fù)合麻醉能夠在保證麻醉效果的同時,減少單一麻醉藥物的用量,從而減輕代謝負擔(dān)。本研究中,觀察組瑞芬太尼用量僅0.15 μg/kg即可保證麻醉效果,而對照組瑞芬太尼用量0.25~0.40 μg/kg。麻醉藥物用量減少還有助于減輕其對患者中樞神經(jīng)功能的影響,降低術(shù)后認知功能障礙風(fēng)險。另外,本研究納入患者主要為老年患者,多存在肺功能的增齡性損傷,表現(xiàn)為肺泡數(shù)量減少、肺順應(yīng)性下降、閉合容量增加等,七氟烷具備較強的支氣管(尤其是小支氣管)舒張功能[15],有助于降低術(shù)中及術(shù)后肺不張及低氧血癥風(fēng)險,可能降低認知功能損傷[16]。觀察組術(shù)后1 h時SOMCT評分明顯下降,但在術(shù)后3 h,該評分已恢復(fù)至麻醉前水平,且術(shù)后1 h、3 h時觀察組明顯低于對照組,均說明復(fù)合麻醉方案能夠減輕對患者短期認知功能的損傷,與既往報道[17-18]結(jié)論相符。
綜上,瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉可能導(dǎo)致老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能下降,但該癥狀能夠迅速改善。