牛文輝，張少華，張 磊，趙蓮英，李紅艷*，徐會(huì)志

0 引言

近年來(lái)，隨著人民群眾健康意識(shí)的提升，混合痔手術(shù)作為外科手術(shù)中常見的術(shù)式獲得了廣泛關(guān)注。由于肛腸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)所造成的疼痛感極為敏感，使得涉及混合痔手術(shù)的患者術(shù)中體驗(yàn)感和術(shù)后恢復(fù)成為影響手術(shù)效果的最主要因素[1]。為進(jìn)一步提高混合痔手術(shù)患者的麻醉效果和預(yù)后恢復(fù)，我們開展了小劑量利多卡因聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉在混合痔手術(shù)中的臨床效果及預(yù)后的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇2015年1-12月因肛腸疾病而接受混合痔手術(shù)的150例住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床檢查并診斷明確為需要接受混合痔手術(shù)治療者；②均采用鞍麻方式，且對(duì)本研究所使用麻醉藥物無(wú)過(guò)敏者；③無(wú)混合痔手術(shù)禁忌證者；④符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②嚴(yán)重出血傾向或凝血功能異常者；③嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病而無(wú)法正常溝通交流者；④合并嚴(yán)重的骶尾部感染或脊柱畸形者；⑤患者及家屬拒絕手術(shù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組75例，男55例，女20例，平均年齡(65.74±4.18)歲，體重(65.05±7.02) kg，身高(167.5±6.6) cm，ASAⅠ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)44例，均采用小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉法。對(duì)照組75例，男54例，女21例，平均年齡(66.57±4.37)歲，體重(63.95±7.25) kg，身高(166.6±6.7) cm，ASAⅠ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)43例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意，同時(shí)所有患者均被告知本研究并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均按照既定手術(shù)方案和麻醉方案進(jìn)行擇期手術(shù)治療。所有患者均在術(shù)前完善相關(guān)檢查、禁食禁水、停藥；在入室后均進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以了解患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的無(wú)創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖變化情況。兩組患者在實(shí)施麻醉過(guò)程中，均嚴(yán)密觀察并監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況并及時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.2.1 對(duì)照組 患者均行常規(guī)鞍麻：視患者具體情況選擇相適應(yīng)的麻醉體位，麻醉師將0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml配置成3 ml的重比重溶液，選擇合適的腰穿針對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)L3-4間隙腰椎穿刺，治療期間需要保持穿刺針的針尖斜面與尾端相對(duì)，然后根據(jù)患者個(gè)人實(shí)際情況選擇適量上述配置的重比重溶液完成一次性注射，整個(gè)注射時(shí)間不能超過(guò)30 s。等待15 min后，對(duì)患者利用針刺法進(jìn)行感覺阻滯平面的測(cè)試和定位，待麻醉起效并滿足手術(shù)條件后，即幫助患者取相應(yīng)側(cè)臥位，并完成相應(yīng)的混合痔手術(shù)。

1.2.2 聯(lián)合組 患者均采用小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉法。使患者取常規(guī)俯臥位，麻醉師首先以 6～8 ml的2%利多卡因完成骶管穿刺麻醉，之后幫助患者更換成頭高腳低位，5 min后同樣采用針刺法對(duì)患者的感覺阻滯平面進(jìn)行測(cè)試和定位，達(dá)到滿意效果后再協(xié)助患者更換為截石位。麻醉師再將20 ml的1%利多卡因在距患者肛門緣2 cm處，分別取截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)進(jìn)行兩點(diǎn)扇形麻醉，同樣采用針刺法對(duì)患者的感覺阻滯平面進(jìn)行測(cè)試并定位。待確認(rèn)麻醉起效后，幫助患者取側(cè)臥位行相應(yīng)的混合痔手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉指標(biāo)評(píng)價(jià)：①麻醉阻滯前后血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)u(píng)價(jià)：觀察兩組患者阻滯前10 min (T0)、阻滯后10 min (T1)、阻滯后20 min (T2)、阻滯后30 min (T3)各時(shí)段MAP、HR、SpO2變化情況；②麻醉效果評(píng)價(jià)：感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、患者術(shù)畢肛門收縮恢復(fù)情況、患者直腸牽拉反射情況。

預(yù)后指標(biāo)評(píng)價(jià)：①術(shù)后疼痛感：采用VAS評(píng)分法[3]對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛評(píng)分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越重，其中0～3分表示有輕度疼痛，患者能忍受；4～6分表示有中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受；7～10分表示重度疼痛，患者疼痛強(qiáng)烈，難以忍受。②術(shù)后不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者術(shù)后48 h的并發(fā)癥情況；記錄并比較兩組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。③治療滿意度：對(duì)所有患者進(jìn)行治療滿意度的調(diào)查，采用本院自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行一對(duì)一的調(diào)查，結(jié)果分為滿意、一般、不滿意，其中滿意度=(滿意+一般)/各組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯前后血流動(dòng)力學(xué)改變情況比較 兩組患者麻醉阻滯后的MAP、SpO2、HR指標(biāo)均較麻醉阻滯前有所浮動(dòng)，聯(lián)合組阻滯前后各指標(biāo)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組；但兩組麻醉阻滯前后各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組麻醉阻滯后各時(shí)段的MAP、SpO2、HR指標(biāo)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯前后血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2.2 兩組麻醉維持時(shí)間、肛門收縮恢復(fù)時(shí)間及直腸牽拉反射情況比較 聯(lián)合組感覺阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)畢肛門收縮恢復(fù)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雖然聯(lián)合組的直腸牽拉反射略少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者術(shù)后的VAS疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，且均未出現(xiàn)驚厥、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表3。

2.4 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和治療滿意度比較 與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患者的住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，且治療滿意度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

目前，臨床上在對(duì)肛腸疾病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，大多采取局部麻醉，因?yàn)榫致椴粌H操作較為便捷，而且麻醉效果明顯，并具有較高的安全性，因此，具備了較為廣泛的適應(yīng)證，同時(shí)，也降低了患者的心理應(yīng)激狀態(tài)。本研究所采用的兩點(diǎn)扇形麻醉法為常見的局部麻醉方法[4]。但隨著臨床麻醉患者病例數(shù)的增加，局部麻醉也顯示出不足之處。徐敏逸等[5]就單純局部麻醉不足提出了看法，如首次麻醉注射時(shí)疼痛感較為強(qiáng)烈，患者肛門括約肌的松弛效果差強(qiáng)人意，需要多次給藥維持麻醉效果，容易出現(xiàn)中毒或其他麻醉并發(fā)癥等[6]。因此，如何利用局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)并對(duì)不足進(jìn)行改善和提高成為目前混合痔手術(shù)亟待解決的問(wèn)題。

表2 兩組患者麻醉效果比較(例，%)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

表4 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和治療滿意度比較

本研究顯示，聯(lián)合組感覺阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均較對(duì)照組縮短，術(shù)畢肛門收縮恢復(fù)率高于對(duì)照組。由于骶管麻醉對(duì)患者而言，不僅損傷程度較輕，而且起效快，同時(shí)麻醉效果確切[7]，因此，該手術(shù)方式成為當(dāng)下值得推薦的可使肛門括約肌充分松弛的首選方法[8-9]。本研究中，兩組患者麻醉阻滯后的MAP、SpO2及HR指標(biāo)均較麻醉阻滯前有所浮動(dòng)，但與對(duì)照組比較，聯(lián)合組阻滯前后各指標(biāo)浮動(dòng)幅度較小，穩(wěn)定性較高。進(jìn)一步證明觀察組所采取的聯(lián)合麻醉效果顯著。然而，骶管麻醉存在局限性，如麻醉不完全、易引起心率和血壓下降、易出現(xiàn)消化道激惹癥等[10-11]。因此，筆者將上述兩種不同麻醉進(jìn)行聯(lián)合，不僅及時(shí)有效地保證了手術(shù)的正常進(jìn)行，同時(shí)能夠有效緩解患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，從而減輕患者的痛苦感和危險(xiǎn)程度。

本研究顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組。此外，兩組患者均未發(fā)生驚厥、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明聯(lián)合組采用的麻醉方法具有較高的安全性。同時(shí)，證實(shí)了兩種麻醉方法聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)[12-13]：①術(shù)中過(guò)程平穩(wěn)，很少有惡心、嘔吐等情況發(fā)生；②術(shù)后疼痛較輕；③患者術(shù)中意識(shí)清楚，可以與術(shù)者進(jìn)行交流；④避免了麻醉要求的長(zhǎng)時(shí)間禁食對(duì)患者生理的較大擾亂；⑤費(fèi)用較低，具有較好的性價(jià)比。此外，由表4可見，由于聯(lián)合組疼痛感不明顯，所以患者的預(yù)后較對(duì)照組明顯改善。隨著患者術(shù)后恢復(fù)程度的提高，其住院時(shí)間顯著縮短，節(jié)省了患者的住院費(fèi)用。本研究表明，小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉法應(yīng)用于混合痔手術(shù)，對(duì)局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果有明顯的促進(jìn)作用，還能有效降低局麻過(guò)程對(duì)患者造成的痛苦感；同時(shí)，該方法提高了骶管麻醉的成功率，減輕了其對(duì)生理功能的影響，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

綜上所述，混合痔手術(shù)采用小劑量利多卡因聯(lián)合兩點(diǎn)扇形麻醉，不僅臨床麻醉效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)和疼痛感也得到顯著改善，具有安全性高的優(yōu)勢(shì)；此外，能夠有效縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。